工业清洗企业资质申请表.docx
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工业清洗企业资质申请表
工业清洗企业资质申请表
（化学清洗资质专用）
申报企业：
（公章）
填报日期：
年月日
中国工业清洗协会
填表须知
一、本表适用于化学清洗资质的申请及核定、增项、升级。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、本表企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。
四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。
五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
六、本表中带□的位置，用√选择填写。
七、生产安全设备及防护资产：
用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性气体保护等必要安全设备及检测仪器设备。
八、劳动保护用品:
企业为清洗作业现场人员配备的工装和个人劳保用品。
九、《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程须收录在《工业清洗企业资质申请表》（十一、企业代表性项目业绩一览表）中。
十、申报单位须提供《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的四个代表工程的合同复印件（合同首页、体现合同额页、双方签字盖章页）和相应的工程验收单。
十一、本表须附有关附件材料。
附件材料按附表《资质申报需提供的文件、证书、资料清单》的顺序分册装订。
十二、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。
企业申请资质等级
申请类型
初次申请□资质升级□
申请资质等级
化学清洗
A级□B级□C级□D级□
法定代表人签字：
（公章）
年月日
企业法定代表人声明
本人 （法定代表人）（身份证号码）郑重声明：
本企业此次填报的《工业清洗企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。
企业法定代表人：
（签字） （公章）
年月日
一、企业基本情况
企业名称
企业注册
地址
省（自治区、直辖市）（市、州、盟）（区、市、旗）
邮政编码
企业详细
地址
省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）
街（路、道、巷、乡、镇） 号（村）
邮政编码
营业执照注册号
企业类型
（国有,股份制,民营,合资）
建立时间
年月日
联系人
电话
传 真
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
企业经理
职务
职称
技术负责人
职务
职称
发生重大质
量安全事故
发生次
经济损失万元
死亡人
重伤人
从业人员状况
从业人员年末人数人；其中：
管理人员人
有大专以上学历人
项目
技术
人员
项目技术人员总数人
有职称人员人
其中：
中级职称人
其中：
中级职称人
高级职称人
高级职称人
返聘技术人员人
注册人员
总数人其中持证上岗人
项目经理：
A级：
B级：
C级：
D级：
高级技师：
人技师:
人安全员（HSE）：
人
清洗工：
高级工：
人中级工：
人初级工：
人其中持证上岗 人
财务生产经营状况
注册资本
万元
实收资本
万元
资产总额
万元
资产净值
万元
固定资产
万元
流动资产
万元
负债总额
万元
资产负债率
万元
清洗总产值
万元
清洗净利润
万元
生产经营固定资产原值
万元
生产经营固定资产净值
万元
近三年项目结算收入
年
年
年
万元
万元
万元
设备
清洗设备原值
万元
清洗设备净值
万元
场地
办公场所
㎡
厂房
㎡
库房
㎡
注：
本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：
本简介可复制加页。
企业奖惩情况表
获
奖
情
况
处
罚
情
况
注：
1、企业应如实填写在申报截止日一年内的奖惩情况；
2、本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
项目管理资历
年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、担任职务
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
奖
惩
情
况
奖励情况
处罚情况
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时／何校／何专业毕业
最高学历
项目管理资历
年
电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
奖
惩
情
况
奖励情况
处罚情况
主持完成过两项及以上代表性项目的技术工作业绩或合同额400万元以上的项目业绩
1、项目名称：
规模情况：
证明人姓名、职务、部门、单位
证明人单位电话、个人联系电话
2、项目名称：
规模情况：
证明人姓名、职务、部门、单位
证明人单位电话、个人联系电话
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业财务负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时／何校／何专业毕业
最高学历
管理资历
年
电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
奖励情况
处罚情况
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业有职称的项目技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
八、企业具有项目经理证书和安全员证书人员名单
序号
姓名
身份证号码
级别
证书编号
备注
一、项目经理
二、安全员
注：
1、本名单可复制加页；
2、在备注栏中注明人员以下情况：
注册与否，是否是技术负责人。
九、企业具有职业资格证书的操作人员（按高级技师、技师、高级工、中级工、初级工顺序填写）
序号
姓名
年龄
学历
职称
职业资格证书名称
职业资格证书号
身份证号码
从业年限
培训时间
备注
注：
1、本名单可复制加页。
十
（1）、企业自有或租赁的化学清洗设备、试验仪器、备品备件
一、主要清洗设备
序号
设备及仪器名称
型号/产地/出厂日期
容积（m3）
功率（千瓦）
压力（MPa）
流量（t/h）
数量
原值（万元）
净值（万元）
自有或租赁
1
大型清洗平台
2
中型清洗平台
3
防爆清洗平台
4
不锈钢清洗平台
5
小型清洗泵组
6
移动式清洗机
7
喷射加药装置
8
清洗储液槽
9
废液处理槽
10
防爆配电装置
11
12
二、备品备件
三、试验仪器
序号
备品备件名称
型号/产地/出厂日期
原值
序号
试验仪器名称
数量
序号
试验仪器名称
数量
1
1
现场腐蚀率测定装置
8
恒温水浴
2
2
实验室腐蚀率测定装置
9
电导率仪
3
3
挂片腐蚀测定仪
10
分光光度计
4
4
托盘天平
11
马弗炉
5
5
酸度计
12
烘干箱
6
6
分析天平（万分之一）
13
干燥器
7
7
常规分析滴定、量器具
十
（2）、企业生产安全设备及防护用品
一、主要生产安全设备、仪器、机具
序号
设备及仪器名称
型号
产地
出厂日期
性能参数
原值
净值
自有或租赁
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、个人防护用品、劳保用品
序号
个人防护用品名称
生产厂家及型号
原值
序号
个人劳保用品名称
生产厂家及型号
原值
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
十一、企业代表性项目业绩一览表
序
号
项目名称
清洗类别
项目规模
开、竣工
时间
质量
评定
结果
技术指标
单位
数量
合同价
（万元）
结算价格
（万元）
十二、企业代表性项目情况
项
目
之
一
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□（需说明）：
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
项
目
之
二
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□（需说明）：
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
项
目
之
三
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□（需说明）：
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
项
目
之
四
项目名称
项目地址
合同编号
业主或发包方批准文号
项目简介
项目规模
项目类别
技术指标
单位
数量
合同价
结算价
项目承包方式
项目总承包□技术分包□ 劳务分包□其他方式□（需说明）：
开工时间
竣工时间
计划工期
实际工期
延误原因
质量评定
安全评价
获奖情况
建设单位
联系人
联系电话
验收单位
联系人
联系电话
其他说明：
附表：
《资质申报提交文件清单》
工业清洗作业与服务企业资质申请表
企业营业执照及企业设立、运行必需的法定证件、证书
现有资质证书（资质升级时提供）
企业章程及企业组织机构描述
财务、技术、安全、项目责任等关键岗位的任命文件及岗位职责
企业建立的涉及作业安全、质量、废弃物处置、紧急情况处置的规章制度，采用的标准、法律法规的代码、代号列表
HSE证书、手册（申请化学清洗和物理清洗A级、B级资质提供）
上一年度资产负债表（申请A级资质需提供上一年度财务审计报告）
法人代表、技术负责人、财务负责人、经营负责人职称证书
说明：
财务负责人应具有相应级别的会计系列证书
技术人员、经济管理人员学历证书和职称证书
说明：
经济类职称证书：
高级经济师、经济师
技术类职称证书：
教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师，高级技师、技师
项目经理（或建造师）证书、安全员证书、清洗或职业工种资格证书
说明：
安全员证书：
由国家安全生产监督部门核发
清洗职业工种资格：
由国家人力资源保障部门或中清协颁发的相应工种职业（执业）证书
其他职业工种资格：
由国家人力资源保障部门颁发的工业清洗作业有关的工种职业（执业）证书
员工社会保险缴纳明细表：
含：
企业负责人、技术负责人、财务负责人、项目经理、高级技师、技师、安全员、高级工程师、工程师。
新农合人员：
有工伤保险表或新农合证明
代表性项目合同（报送仅需要合同首页、合同金额页、盖公章页）、及相对应工程验收单
劳动保护用品统计
设备及备品备件登记明细表、实物照片
施工现场作业视频
注：
以上文件、证书、资料，申请时仅需提供复印件或影印件，现场审核时以原件核查为认定依据。
以上需提交或查验的证书、文件均应在法定有效期内。
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