病历分析例题Word格式.docx

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全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：

仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

（一）诊断右髋关节后脱位

典型的受伤机制2.大粗隆上移3.典型的右下肢畸形表现

4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

3右肱骨髁上骨折

［病例摘要］女性，6岁。

两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。

诉右肘部痛，不敢活动右上肢。

遂来急诊就医

　急诊室检查：

尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位。

肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常。

（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

　　1.好发年龄（10岁以下）2.典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位

三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。

明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则（3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

4张力性气胸

［病例摘要］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载

查体：

Bp80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。

皮下气肿。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。

左心界叩诊不清，心律整，心率　148次/分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

（一）诊断

　　1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折

外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）

　　3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

　　1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）

　　2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等

　　3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）

　　4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）

　　1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等

　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2

　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查

　　3.抗生素防治感染，对症治疗：

镇痛、固定胸廓

5心包堵塞（血心包）

［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤

　既往体健：

无心肺疾疾患。

Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。

腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。

　　1.心包堵塞（血心包）　　2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）

　　BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分

　　1.心脏损伤:

心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

　　2.心脏破裂：

多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。

心包堵塞型少见。

快速休克死亡

　　3.大血管破裂：

进行性出血，快速死亡

　　4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：

有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊

　　1.EKG：

磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶　2.超声心动图3.胸大片正侧位CT

　　4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）

　　1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2　　2.心包穿刺，心包引流

　　3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。

升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）　　4.抗生素防治感染

6异位妊娠破裂出血

［病例摘要］

女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时

于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。

今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。

25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。

心肺无异常。

外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm6cm6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

化验：

尿妊娩（）,Hb90g/L,WBC10.8109/L,Plt145109/L。

B超：

可见宫内避孕环，子宫左后7.86.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

　　1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克

　　1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现　　2.有停经史和阴道不规则出血史

　　3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块　　4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区

　　1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂　　2.外科急腹症：

急性阑尾炎、穿孔

　　3.内科腹痛：

急性肠炎、菌痢

　　1.后穹窿穿刺　　2.尿、粪常规　　3.必要时内镜超声协助

　　1.输液，必要时输血，抗休克　　2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除

备注：

手术所见：

腹腔内积血700ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。

探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约33cm（如孕50天的胎囊），右附件（-），行左侧输卵管切除。

输血400ml，术后平稳。

术后病理：

输卵管壶腹妊娠破裂。

7右输尿管结石

［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。

1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。

静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。

发病以来，食欲及大便正常。

近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。

否认肝炎，结核等病史。

吸烟30余年，1包/日

发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。

右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。

24hr尿酸定量1260mg（正常<

750）。

右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。

左肾未见明显异常。

膀胱镜检查正常。

右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

　　2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

　　3.B超及IVP所见：

右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鉴别诊断（5分）

　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染

三、进一步检查（4分）

　　1.CT检查　　2.输尿管镜检查

四、治疗原则（3分）

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施

8左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。

现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常，大便正常。

平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。

吸烟15年，1包/天；

饮酒10年，半斤/天。

家族史无特殊。

发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。

心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。

脊柱四肢未见异常。

血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶.B超：

左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。

腹平片（-）,静脉尿路造影：

左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。

膀胱显影，容量小。

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效

左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

4.胸片：

右上肺有陈旧性结核病灶　　5.B超、IVP提示左肾结核

　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤

三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

9上消化道出血

　男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天

三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。

发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。

70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+）,有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。

否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。

T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分

　　1.上消化道出血：

　2.食管静脉曲张破裂出血可能性大　　3.肝硬化门脉高压、腹水

　　1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）　　2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便　　3.腹部移动性浊音（+）

　　1.胃十二指肠溃疡　　2.胃癌　　3.肝癌　　4.胆道出血

肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规

2.影像学检查：

B超、CT，缓解时可作食管造影　　3.内镜检查

　　1.禁食、输血、输液　　2.三腔二囊管压迫

　　3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血　　4.贲门周围血管离断术

10急性阑尾炎

［病例摘要］女性，26岁，已婚。

腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。

月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25。

T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：

Hb162g/L,WBC24.6109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）,大便常规:

稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（一）诊断急性阑尾炎（化脓性）

　　1.转移性右下腹痛　　2.右下腹固定压痛、反跳痛　　3.发热，白细胞增高

　　1.急性胃肠炎、菌痢　　2.尿路结石感染　　3.急性盆腔炎

　　1.复查大便常规，血常规2.B超：

回盲区，阑尾形态

　　1.抗感染治疗　　2.开腹探查、阑尾切除术

11肾外伤

［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。

伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。

急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。

平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

T37.3℃,P100次/分，BP96/60mmHg。

发育营养中等，神清合作，痛苦病容。

巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。

腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

①WBC10.2109/L,HGB98g/L,尿常规：

RBC满视野，WBC0-2个/高倍。

②B超：

右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。

③胸片正常

　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡

　　1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断（5分）

肝脏破裂：

通过体检，体征，B超检查可排除

2.肠破裂：

有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查（4分）

　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：

可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　2.CT：

可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）。

经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查　　2.抗休克、抗感染及对症处理

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

12肠管破裂

［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。

神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（），肠鸣音甚弱，听不清。

Hb120g/L,WBC11109/L腹部平片，膈下未见明显游离气体。

B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

诊断腹部闭合性损伤：

肠管破裂（小肠破裂可能性大）

1.腹中部直接受力外伤史　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

3.有腹膜刺激体征　　4.穿刺液不除外肠液

　　1.其他空腔脏器破裂2.单纯腹壁损伤　　3.肝损伤

　　1.重复腹腔穿刺　　2.腹腔灌洗检查

　　1.开腹探查　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

13闭合性腹部损伤：

肝破裂

［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时

患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。

2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安

既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。

T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。

肠鸣音甚弱。

Hb92g/L,WBC12109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。

（一）诊断闭合性腹部损伤：

　　1.右上腹暴力撞击史　　2.右上腹持续腹痛，向右肩放射

　　3.有腹膜刺激体征和移动性浊音　4.血红蛋白偏低

　　1.单纯腹壁和胸壁挫伤　　2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）　　3.肋骨骨折

1.B超探测肝膈面及小肠间隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁　　3.胸片

　　1.注意病情发展，必要时输血　　2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔

B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽

14脾破裂

［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时

　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。

下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。

神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。

腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（），肠鸣音可闻，弱。

Hb82g/L,WBC90109/L。

　　1.脾破裂，腹腔内出血　　2.肋骨骨折

　　1.左季肋部外伤史　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状　　4.腹腔内出血之体征

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤　　2.其他腹腔脏器损伤：

肝、小肠　　3.血胸

　　1.腹部B超：

肝脾及血肿块　　2.腹部平片：

有无膈下游离气体

　　3.胸片：

肋骨，胸腔积液　　4.腹腔穿刺

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血　2.开腹探查：

脾切除

　　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

15甲状腺功能亢进症（原发性）

［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余

患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。

着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。

发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。

睡眠不好，常需服用安眠