肾病患者必读定稿汇总.docx

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肾病患者必读定稿汇总

肾病患者必读

警戒、干预、拦截

由医院执行的第二诊疗卡

目录

一、肾病金指南肾病警戒干预拦截卡

二、使用智能手机自行检测肾病处于CKD第几期？

三、用智能手机由肾小球滤过率反求相应的肌酐值

四、《中国血液透析充分性临床实践指南》（2015）要点

五、慢性肾脏病常用药物汇总

六、慢性肾病六大营养物质

七、慢性肾衰及透析患者食谱

八、具有肾脏毒性的中西药物

九、延缓肾衰进程的综合措施

十、奇文共欣赏疑义相与析

十一、肾病人文干预与拦截

一、肾病金指南肾病警戒干预拦截卡

（一）推行此卡目的：

（1）监督病人规范治疗，推荐CKD1-4期中药或中西结合治疗，CKD5期肾替代治疗；

（2）通过病人教育其下一代控制罹患肾病各种因素；（3）扭转国内肾病治疗混乱局面，告戒病人不受欺骗；（4）锐减急剧增长肾病患者人数。

（二）询问“您知道吗”？

知道打“√”；不知道打“×”。

（1）日本从1972年开始全民尿检普查，使慢性肾炎实现早期发现，早期规范治疗，从而实现血透平均年龄高龄化达67岁，最终进入古稀年，您知道吗？

（）

（2）上呼吸道感染扁桃体炎？

猩红热，皮肤感染、脓疱疮等链球菌感染是青少年罹患急性肾炎的原因，您知道吗？

（）

（3）青少年时期开始累积的三高（高血糖、高血压、高血脂）是中老年人罹患糖尿病肾病、高血压肾病的原因之一，您知道吗？

（）

（4）各类非甾体抗炎药（含阿斯匹林），各类消炎药，磺胺及抗惊厥药的过量使用，以及中药中马兜铃，关木通，广防已，青木香是罹患急慢性间质性肾炎的原因之一；而有机溶剂（如香蕉水），重金属如汞，放射线等环境污染，以及乙肝、肿瘤、过度肥胖、过度减肥等均可造成肾损害，您知道吗？

（）

（5）慢性肾脏病五道关卡：

a、早发现早规范治疗原发病，每半年一次尿检，学习日本经验。

b、尽量延缓肾衰进程，服用开同推迟血透时间表，远离血透。

c、当GFR临近15ml[min/1.73m2]时，又有尿毒症临床表现，听从临床医师安排，毫不犹豫地进行血透。

d、掌握血透充分性URR=（1-透后血尿素氮/透前血尿素氮）×100%应大于65%~70%。

e、避免感染感冒，防治CVD（心血管病）及远期并发症；

这五道关卡，您知道吗？

（）

（6）1854年苏格兰化学家ThomasGraham（1805-1869）世界上首次提出透析概念，历时112年到1966年Brescia及Cimino首次以成熟的血透技术应用于临床，使无望生存的尿毒症患者绝处逢生，又存活最长达25年，从此尿毒症患者百分之百死亡的历史宣告结束，您知道吗？

（）

（7）中国泌尿科科学家吴阶平1957年在唐山首次将血透技术应用于临床，中国1973年开始在各大医院将血透应用于临床，您知道吗？

（）

（8）不少患者已有尿毒症症状，且eGFR＜15ml/min，而不作血透，先寻找其他方法，如服中药，如果不行再回来作血透，在这段拖延的时间内心脏，还有其他器官，在持续升高尿毒素侵害下受到不可逆转的损害，如左心室肥大，心肌受损，心衰，给往后血透带来风险，如透析失衡综合症，急性左心衰，呼吸骤停，脑卒中等意外，且血透后的生存期大幅降低，您知道吗？

（）

（9）无数适时血透患者，血透后肌酐大幅下降，水钠潴留，电解质紊乱，酸碱失衡等得以纠正，自我感觉大大改善，生命大幅延长，您知道吗？

（）

（10）不血透（或腹透）不换肾，服中药，即可治好尿毒症的网上广告，民间医生、江湖医生的牛皮，非正规医疗机构的含糊其词的机理说教，您相信吗？

（）

（11）在血透（腹透）清除体内大量毒素，纠正水钠潴留，电解质紊乱、酸碱失衡的前提下，服用低钾、无肾毒性，少水量的中药以改善各种不适症状的治疗方案，您知道吗？

（）

二、使用智能手机自行检测肾病处于CKD第几期？

（一）适合中国人种的MDRD公式，男性：

eGFR=

女性：

eGFR=

（二）步骤：

（1）按计算器一栏

（2）医院肾功能化验单肌酐值换单位例如某男性肌酐90，则90×0.0113=1.017。

（3）按“C”键，使之出现“AC”，再输入换算后的肌酐值如上例1.017，再按“Xy”再输入1.154，再按“=”，得一数值，记下这个数值，如上例1.0171.154=1.02，最后按“C”。

（4）同上求出年龄0.203，如年龄38，由380.203=2.09，最后按“C”。

（5）将

（2）（3）两步结果，代入下式得eGFR=

=107毫升/分（男性）

对照下表，此男性处于CKD1期。

慢性肾脏病（CKD）的阶段分类

病情

阶段

病情说明

eGFR

ml/min/1.73m2

食物控制

1

存在肾病障碍但eGFR正常

≥90

2

存在肾脏障碍eGFR轻度低下

60-89

蛋白入量每日每公斤体重0.8克

3

eGFR中度低下

30-59

蛋白入量每日每公斤体重0.6克

4

eGFR高度低下

15-29

蛋白入量每日每公斤体重0.4克加开同

5

ESRD终末期肾病

＜15

在结合临床表现，与临床医师配合，考虑血透

目前国际公认的慢性肾脏病分阶段依据美国肾脏基金会制定的指南分为1—5个阶段。

该分阶段方法将GFR正常（≥90ml/min）的慢性肾脏病称为CKD1期，其目的是为了早期识别和防治CKD，同时将终末期肾病（ESRD）的诊断放宽到GFR＜15ml/min，有助于晚期CRF的及时诊治。

应当指出，单纯GFR轻度下降（60—89ml/min），而无肾损害其他表现者不能认为存在CKD，只有当GFR＜60ml/min时，才可按CKD3期对待。

名词解释CKD—慢性肾脏病，CRF—慢性肾衰竭，CVD—心血管病，eGFR—肾小球滤过率。

三、用智能手机由肾小球滤过率反求相应的肌酐值（由eGFR反推Scr）

男性：

慢性肾脏病ESRD期肌酐（Scr）与肾小球滤过率（eGFR）对应表

由适合中国人种的MDRD公式制成

肾小球滤过率

eGFR[ml/min/1.73m2]

年龄（岁）

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

15

583

556

533

517

504

491

481

472

465

458

451

446

439

14

619

587

566

549

532

521

509

501

491

483

478

471

466

13

660

626

603

585

567

556

542

534

524

516

510

503

497

12

708

671

647

627

608

596

581

572

561

553

546

539

533

11

763

723

697

676

655

642

627

617

605

596

590

581

574

10

829

789

757

734

715

698

684

670

660

650

640

633

624

9

908

861

829

804

780

764

746

734

720

709

702

691

684

8

1005

953

919

890

864

847

826

813

797

786

777

765

757

7

1129

1070

1031

1000

970

950

927

912

895

882

872

859

850

6

1290

1223

1178

1142

1109

1086

1059

1043

1023

1008

997

982

971

5

1510

1439

1393

1338

1304

1271

1246

1221

1203

1184

1167

1154

1137

例某男性，40岁，中国人种，期望肾小球滤过率，即eGFR介于30[ml/min/1.73m2]与59[ml/min/1.73m2]之间，那么肌酐值应在哪个范围内，由适合中国人种的MDRD公式得该男性肌酐值在150与269之间，相应的肾小球滤过率在30—59之间即CKD3期。

例某男性，50岁，中国人种，期望肾病不进入终末期肾病（ESRD），那么其肌酐不高于多少？

由适合中国人种的MDRD公式得该男性其肝酐要低于472。

女性：

慢性肾脏病ESRD期肌酐（Scr）与肾小球滤过率（eGFR）对应表

由适合中国人种的MDRD公式制成

肾小球滤过率

eGFR[ml/min/1.73m2]

年龄（岁）

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

15

451

429

412

399

389

379

371

364

358

353

348

344

339

14

478

454

437

424

411

403

393

387

380

373

370

364

360

13

510

484

466

452

439

430

419

413

405

399

394

388

384

12

547

518

500

484

470

460

449

442

434

427

422

416

412

11

590

558

539

522

507

496

484

477

468

461

455

449

443

10

640

609

585

567

553

539

528

518

510

502

495

489

482

9

701

665

641

621

603

591

576

567

556

548

542

534

528

8

777

736

709

688

668

654

638

628

616

607

600

591

585

7

872

827

797

772

750

734

717

705

692

681

674

664

657

6

996

945

910

883

857

839

819

806

791

779

770

759

750

5

1167

1111

1066

1033

1007

983

962

944

929

915

902

891

879

例某女性40岁，中国人种期望肾小球滤过率，即eGFR介于30[ml/min/1.73m2]与59[ml/min/1.73m2]之间，那么肌酐值应在哪个范围内，由适合中国人种的MDRD公式得该女性肌酐应在116与208之间，相应其肾小球滤过在30—59之间，即CKD3期。

例某女性50岁，中国人种期望不要让肾病进入终末期肾病（ESRD）那么其肌酐应不高于多少？

由适合中国人种的MDRD公式得该女性肌酐要低于364。

尿毒症综合征的临床表现及化验结果

系统

临床表现

皮肤

面色苍白及色素沉着、血肿、瘙痒、皮肤坏死（钙过敏）、大疱样损害

心血管系统

容量负荷过多及系统性高血压、快速进展的动脉粥样硬化和心肌缺血、左心室肥大、心力衰竭、心律失常、尿毒症性心包炎

神经系统

脑血管意外、尿毒症脑病、外周及自主神经病变

消化系统

食欲减退、恶心呕吐、营养不良、尿毒症口臭、炎症及溃疡病变、消化道出血

血液系统

贫血、白细胞及免疫系统功能障碍（易于感染）、血小板功能障碍（出血倾向）

骨骼系统

肾性骨营养不良、儿童时期生长迟缓、肌无力、

微球蛋白沉积导致的淀粉样关节病

内分泌系统

性功能障碍、女性不育、胰岛素抵抗导致的糖耐量低下、高脂血症

实验室检查

低钠血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、高镁血症、高尿酸血症、代谢性酸中毒

注：

eGFR介于15—10ml[min/1.73m2]，且有上表中一项或多项者推荐，肾脏替代疗法。

四、《中国血液透析充分性临床实践指南》（2015）要点

我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截止2014年底我国在透血液透析患者近34万。

但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者1.2亿，其中3期以上CKD患者1900余万，糖尿病患者1.0亿，高血压患者1.3亿。

因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。

在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳比，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。

血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。

本指南加入了血液透析患者的医疗质量指标的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。

一、单次血液透析充分性评价指标与标准

推荐单次血液透析的尿素清除率：

单次尿素清除率（spKt/V）≥1.2；尿素下降率（URR）≥65%；尿素清除率监测频率：

推荐每3个月1次，建议每月1次。

（I）血透充分性URR=（1-透后血尿素氮/透前血尿素氮）×100%应大于65%~70%。

（II）、用智能手机推算血液透析充分性

式中

BW透后体重（kg）

例某男性K=0.35，t=4小时，

—脱水量2.0kg

BW—50kg

1.146+0.111=1.257，该患者透析充分性达标。

应大于1.2，达到1.4最好。

五、慢性肾脏病常用药物汇总

一定在医师指导下执行个体化用药原则

（一）利尿剂：

1、氢氯噻嗪；2、呋塞米；3、布美他尼；4、螺内脂；5、三氨喋呤；6、阿米洛利；

（二）降压药

1、利尿剂类：

（1）氢氯噻嗪；

（2）螺内脂；（3）吲哒帕胺；

2、β受体阻滞剂：

（1）美托洛尔；

（2）比索洛尔；（3）拉贝洛尔；

3、钙离子拮抗剂：

（1）硝苯地平；

（2）硝苯地平控释片；（3）非洛地平；（4）拉西地平；（5）苯磺酸氨氯地平；（6）盐酸地尔硫卓控释片；（7）盐酸维拉帕米缓释片。

（8）施惠达。

（9）尼群地平。

（10）尼莫地平。

（11）拜心同。

4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

（1）盐酸苯纳普利（洛汀新）；

（2）福辛普利（蒙诺）；（3）培哚普利（雅施达）；（4）西拉普利；（5）依那普利马来酸盐（悦宁定）；

5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：

（1）缬沙坦；

（2）氯沙坦；（3）厄贝沙坦；

6、

受体阻滞剂：

（1）派唑嗪；

（2）阿罗洛尔；（3）特拉唑嗪。

7、直接扩张血管药：

（1）硝普纳；

（2）硝酸甘油；

8、中枢性降压药：

（1）可乐定；

（2）甲基多巴；

（三）降脂类：

1、他汀类：

（1）辛伐他汀；

（2）洛代他汀；（3）阿托伐他汀；

2、烟酸类：

（1）烟酸；

（2）阿昔莫司；（3）烟酸肌醇脂；

3、多烯脂肪类：

（1）多烯康；

（四）抗肾性贫血药：

1、叶酸；2、促红细胞生长素（注射）3、氯化钴；4、甲钴铵；5、多塘铁复合物。

（五）降钾药：

如血钾5.5－7.0mm01/L肘，口服聚苯乙烯磺酸钙，如血钾高于7.0mm0l/L肘，由医院处理。

升钾药如血钾＜3.0mmol/L时，口服氯化钾盐、蔬菜、水果。

（六）治钙磷代谢紊乱药：

（1）维生素D3[1.25（OH）2D3]罗钙全；

（2）阿法迪三（3）碳酸钙，葡萄糖酸钙、乳酸钙、碳酸镧。

（日本产）司维拉姆。

（七）抗心衰药：

1、单硝酸异山梨酯；2、西地兰；3、地高辛；

（八）、开同，可推迟开始血透（或胶透）时间表。

（九）、开胃药、低钾、无肾毒性、少水浓缩中药。

（十）、纠正代谢性酸中毒、碳酸氢钠。

六、慢性肾病六大营养物质

1、优质蛋白蛋：

鱼、肉、鸡肉、牛奶、鸡蛋、大豆蛋白都属于优质蛋白，植物蛋白不属于优质蛋白。

CKD1期2期患者每日每公斤优质蛋白0.8克；CKD3期患者每日每公斤0.6克优质蛋白；CKD4期患者每日每公斤0.4克优质蛋白；CKD5期患者进行血透，不限制蛋白质摄入。

2、无机盐：

（1）食盐过多加速肾脏病肾功能恶化速度，每日食盐应限制在5克以下，但不可食用钾盐，以免血钾升高，食用开同12-24片开同分三次服用，以纠正低钙高磷状态。

3、低脂饮食，以预防高脂血症和加速肾小球硬化，推荐瘦肉，所有鱼类、黄豆、绿豆、红小豆、豆沙、乌骨鸡，鹌鹑、牛奶、酸奶、鸡蛋、鸭蛋、禁吃油炸食品、零食、坚果、腊制品、腌制品。

4、水：

（1）轻度水肿适当降低饮水量；

（2）少尿及水肿严重者，每日进水量=前一日尿量+不显性失水量—内生水量，不显性失水每日约700—1000毫升，内生水为300—400毫升。

（2）肾衰非透析患者，饮水量本着量入为出这一原则。

5、维生素：

（1）维生素D，早期补充碳酸钙或维生素D，可纠正钙磷代谢紊乱；

（2）维生素B1每日1.2—2.0mg。

（3）维生素B6每日10—50mg；（4）叶酸每日5—10mg；（5）烟酸每日13—19mg；（6）生物素每日30—100微克。

6、发酵碳水化合物：

如粉条、藕粉、玉米淀粉制的主食，推荐肾病患者每日蔬菜1斤左右，水果不少于4两，一日碳水化合物为200—250克。

血钾高者，蔬果浸泡后再炒。

七、慢性肾衰及透析患者食谱

慢性肾衰一周饮食示范一

日期

（热量：

Kcal

蛋白质：

g）

食物内容

（蔬菜及水果未计算热量及蛋白质）

周一

1590/34.6

大米饭300g猪瘦肉100g慈姑100g鸭血50g粉丝100g

植物油50g盐5g蔬菜250g（青菜、韭菜、萝卜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周二

1521/31

大米饭300g草鱼100g牛奶200ml藕粉100g粉皮200g

植物油50g盐5g蔬菜250g（菠菜、芦蒿、韭黄）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周三

1503/32.2

大米饭200g面条100g牛瘦肉50g鸡蛋2只土豆粉100g植物油50g盐5g粉丝50g蔬菜250g（大蒜、西红柿、荠菜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周四

1567/31.3

大米饭300g猪瘦肉100g松花蛋50g芡粉100g植物油50g盐5g蔬菜250g（黄瓜、菜秧、山药）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周五

1569/33.6

大米饭200g白馒头50g鲢鱼100g鸡蛋1只藕粉150g

植物油50g盐5g山芋250g蔬菜250g（四季豆、茄子、冬瓜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周六

1547/31.4

大米饭300g面条100g猪瘦肉50g鸭血100g牛奶200ml植物油50g盐5g粉丝100g蔬菜250g（空心菜、苋菜、甜椒）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周日

1504/34.9

大米饭300g猪瘦肉100g鸡蛋1只牛奶200ml植物油50g盐5g藕粉50g蔬菜250g（芹菜、胡萝卜、白菜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

要求：

热量约1700~1800Kcal/d，蛋白质约40g/d

慢性肾衰一周饮食示范二

日期

（热量：

Kcal

蛋白质：

g）

食物内容

（蔬菜及水果未计算热量及蛋白质）

周一

1355/24

大米饭200g麦淀粉100g猪肉75g鸡蛋1只植物油50g盐5g蔬菜250g（芹菜、白菜、胡萝卜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周二

1318/25.4

大米饭150g麦淀粉100g鳊鱼75g鸡蛋1只粉丝50g植物油50g盐5g蔬菜250g（大蒜、菠菜、白萝卜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周三

1385/23.6

大米饭200g麦淀粉100g猪肉75g牛奶200ml植物油50克盐5克蔬菜半斤（韭黄、芦蒿、西红柿）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周四

1311/26.4

大米饭150g麦淀粉100g黑鱼75g鸡蛋1只粉丝50g植物油50g盐5g蔬菜250g（青菜、荠菜、山药）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周五

1325/23.4

大米饭200g麦淀粉100g牛瘦肉50g鸡蛋1只粉丝50g植物油50g盐5g蔬菜250g（马兰头、黄瓜、菜秧）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周六

1391/26.3

大米饭200g麦淀粉100g鳝鱼75g牛奶200ml藕粉50g植物油50g盐5g蔬菜250g（四季豆、茄子、冬瓜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

周日

1350/25.6

大米饭200g麦淀粉100g鸡腿75g牛奶200ml粉丝75g植物油50g盐5g蔬菜250g（苋菜、甜椒、空心菜）水果200g（苹果、梨、橘、菠萝、葡萄）

要求：

热量约1500-1600Kcal/d，蛋白质约30g/d。

透析患者食谱举例

餐别

食物名称

内容

数量（g）

蛋白质

（g）

脂肪（g）

碳水化合物（g）

热量

（Kcal）

早餐

鲜牛奶

煮鸡蛋

开花馒头

牛奶

鸡蛋

面粉

200

50

50

6.0

6.4

5.6

6.4

5.6

0.8

6.8

0.6

35.8

108

78

172

中餐

红烧鸡块

煮大白菜

米饭

橘子

水煮粉丝

鸡肉

大白菜

大米

橘子

粉丝

100

150

100

100

100

21.6

2.3

8.0

0.6

0.8

4.5

0.3

0.6

0.2

0.2

5.4

77.7

9.7

82.6

124

33

348

43

335

晚餐

胡萝卜炒肉丝

熘鱼片

挂面

全日烹调用油

胡萝卜

猪瘦肉

链鱼

面粉

100

50

50

100

30

1.4

7.3

8.9

11.2

0.2

15.4

1.8

1.6

30

8.9

71.6

43

165

51

354

270

合计

80.1

67.6

299.1

2124

要求：

热量35Kcal/kg·d，蛋白质1~1.5g/kg·d。

八、具有肾病毒性的中西药物

种类

药名

肾毒性影响

抗

生

素

与

抗

菌

药

两性霉素B、新霉素、杆菌肽、头孢噻啶

由于直接的肾毒性作用或过敏反应造成肾小管损害、间质性肾炎、结晶性肾病、过敏性肾小球肾炎，严重者可致肾功能衰竭。

有较显著的肾毒性

庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、等氨基苷类，多粘霉素类，万古霉素

有一定的肾毒性

苄星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、羟苄西林、四环霉素、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉、林可霉素等

较少引起肾损害，大剂量时可发生

磺胺噻嘧啶、磺胺甲嘧啶、磺胺甲恶唑

其代谢产物在酸性尿中溶解度低，可引起结晶、血尿、尿闭

解

热

镇

痛

抗

炎

药

非那西汀其复方、对乙酰氨基酚