美尼尔氏综合症之欧阳史创编.docx

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美尼尔氏综合症之欧阳史创编

呼和浩特健安医院

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史

入院记录

姓名:

单位：

性别：

职务或职业：

年龄：

入院日期：

婚否：

病史采取日期：

民族：

病历记录日期：

籍贯：

病情陈述者：

患者本人

主诉：

眩晕、耳鸣2天

现病史：

2天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的旋转性晕，自觉周

围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重，

发作时伴有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白等症状。

就诊于村卫生室，诊断不详，

给予强力定眩宁片（5片每日三次）口服，无效，今来我院就诊，门诊以“美尼

尔氏综合症”收入院。

在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。

既往史：

否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。

否认外伤手术史。

个人史：

生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。

婚育史：

适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。

家族史：

否认遗传性家族性疾病史。

体格检查

一般状况：

T36.3℃，P64次/分R20次/分BP130/85mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、扶入病房，神志清晰，查体合作。

皮肤粘膜：

未见黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大

头颅：

形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。

眼：

轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：

通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。

咽无充血。

颈部：

软，气管位置居中颈静脉无怒张。

甲状腺未触及肿大。

胸廓：

双侧对称无畸形；呼吸：

频率20次/分，节律齐。

乳房无触痛及肿块。

肺：

望诊：

呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。

触诊：

语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：

肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。

听诊：

双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。

心脏:

望诊：

心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤无摩擦感。

叩诊：

心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6cm第五肋间7.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）

听诊：

心率64次/分，心律齐，A2大于P2。

无心包摩擦音。

桡动脉有力，脉搏频率64次/分，节律齐。

腹部：

望诊：

平坦。

触诊：

腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音。

听诊：

肠鸣音3-5次/分钟，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。

四肢活动自如。

神经反射：

双侧肱二头肌、肱三头肌反射存在，腹壁反射存在。

病理反射：

BabinskisSign（阴性）OppeuheimsSign（阴性）

KernigsSign（阴性）BrudzinskisSign（阴性）

辅助检查：

待完善。

专科情况：

轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差。

诊断依据：

1.眩晕、耳鸣2天

2.轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差。

初步诊断：

美尼尔氏综合症

处理意见：

收住院治疗

医师签字：

XXXX年XX月XX日

最后诊断：

美尼尔氏综合症

医师签字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX8:

00首次病程记录

患者XXX，X性，XX岁，主因：

“眩晕、耳鸣2天”收入院。

2天前患者晨起时突然出现耳鸣，继而出现剧烈的旋转性眩晕，自觉周

围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，卧床不敢稍动，动则症状加重，

发作时伴有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白等症状。

就诊于村卫生室，诊断不详，

给予强力定眩宁片（5片每日三次）口服，无效，今来我院就诊，门诊以“美尼

尔氏综合症”收入院。

在此病史中，患者无头痛、发热等症，大、小便如常。

体格检查：

T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP120/85mmHg。

发育正常，营养中等,自动体位，扶入病房。

查体合作，问答切题。

皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阳性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。

咽反射正常，颈僵硬，气管居中，甲状腺不大。

胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。

脊柱呈生理弯曲，棘突无压痛。

四肢活动自如。

辅助检查：

待完善。

初步诊断：

美尼尔氏综合症

诊断依据：

1.眩晕、耳鸣2天

2.轻度眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差。

鉴别诊断：

1.美尼尔氏综合症需与颈椎病及颈椎横突肥大症、颈肋、颈肩综合征、颈椎小关节错位等相鉴别。

X-ray可以鉴别。

2.脑动脉硬化：

起病缓慢，彩超可见动脉斑块。

诊疗计划：

1.积极完善相关辅助检查；

2.给予改善微循环、对症等治疗；

3.请示上级医师指导治疗；

4.向家属交待病情及治疗方案。

医师签字：

XXXX年XX月XX日

XXXX-XX-XX8:

30xxx主治医师查房记录

患者入院次日，自述耳鸣，眩晕减轻。

查体：

血压128/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。

心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。

xxx主治医师查房后指示：

患者病史明确，诊断明确：

美尼尔综合征，治疗：

完善相关辅助检查；改善微循环、对症支持治疗；同意目前具体用药。

以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。

医生签字：

/

XXXX-XX-XX9:

00xxx主任医师查房记录

患者入院第三日，自述耳鸣减轻，无眩晕。

查体：

血压120/80mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。

心率78次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。

无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。

耳：

听力稍差。

xxx主治医师查房后指示：

患者病史明确，诊断明确：

美尼尔氏综合症。

同意目前具体用药。

继续严密观察病情变化。

医生签字：

/

XXXX-XX-XX8:

30

患者住院第四日,自述无不适。

查体：

血压125/84mmHg，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿罗音。

心率76次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。

头顶叩击试验、椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验均阴性。

无特殊治疗更改，继续严密观察病情变化。

医生签字：

XXXX-XX-XX8:

30

今日查房，患者无不适。

查体：

Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：

双膝关节退行性改变。

余治疗不变，继续观察病情变化。

医生签字：

2014-7-269:

00出院小结

患者，女性，X岁。

主因“眩晕、耳鸣2天”入院，患者病史明确，诊断明确。

入院后完善相关检查，给予对症、改善微循环等治疗。

病情逐步好转，现患者无眩晕、耳鸣。

患者家属要求出院，经请示上级医师，准予出院。

医生签字：

出院总结

姓名：

XXX性别：

X性年龄：

XX岁籍贯：

入院日期：

出院日期：

住院天数：

天

患者主因“眩晕、耳鸣2天”入院，患者病史明确，诊断明确。

初步诊断：

美尼尔氏综合症

诊疗经过及效果：

患者入院完善相关各项检查，明确诊断，给予给予对症、改善微循环等治疗并进行健康教育。

现患者现患者无眩晕、耳鸣。

患者及家属要求出院，请示上级医师，今给予出院。

最后诊断：

美尼尔氏综合症

建议：

（出院后注意事项，今后治疗休养意见）：

1.避免剧烈活动；

2.营养神经药物治疗；

3.不适随诊。

医师签字：

XXXX年X月X日

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史