企业编码.docx
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企业编码
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
全国职业健康状况调查
（用人单位调查表）
填报单位名称（盖章）：
单位负责人：
联系电话：
联系人：
联系电话：
填表日期：
全国职业健康状况调查技术
指导组制
二○一一年
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
附表2用人单位基本情况调查表
填报单位名称
法人单位名称
法定代表人
（单位负责人）
联系电话
单位注册地址
作业场所地址
邮政编码
企业规模
企业经济类型
职业卫生负责人
联系电话
职业卫生管理机构
有□无□
注册类型
所属行业
隶属关系
上级主管单位
实际从业人员数（人）
总数：
女：
2010年流动人数：
生产工人数（人）
总数：
女：
2010年流动人数：
接触职业病危害因素
人数（人）
总数：
女：
2010年流动人数：
职业病危害作业场所数（个）
职业病危害因素类别（种）
职业病危害因素点数（个）
填表人：
联系电话：
填表日期：
年月日
审核人：
审核日期：
年月日
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-1主要职业病危害因素调查表
序号
作业场所（工作地点）名称
职业病危害因素名称（代码）
职业病危害因素来源
接触危害因素人次数
总人次数
女劳动者人次数
填表人：
联系电话：
填表日期：
年月日
审核人：
审核日期：
年月日
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-2用人单位职业健康检查情况调查表
1.本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？
有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。
如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。
（1）2008年进行了健康体检□
（2）2009年进行了健康体检□
（3）2010年进行了健康体检□（4）3年均未进行健康体检□
2.是否为职业健康检查？
（1）是□
（2）否□（3）既有职业健康检查又有一般健康检查
如果否，请填写如下内容：
2008年健康体检总人数人，男人，女人。
2009年健康体检总人数人，男人，女人。
2010年健康体检总人数人，男人，女人。
如果是，请继续填写表2-2内容。
3.近3年职业健康检查情况
2008年
2009年
2010年
职业病危害因素类
别
接触
人数
体检
人数
检出疑似
职业病人数
检出职业禁忌证人数
接触
人数
体检
人数
检出疑似
职业病人数
检出职业禁忌证人数
接触
人数
体检
人数
检出疑似
职业病人数
检出职业禁忌证人数
上岗前体检
粉尘
毒物
噪声
其他
体检机构名称：
体检机构名称：
体检机构名称：
在岗期间体检
粉尘
毒物
噪声
其他
体检机构名称：
体检机构名称：
体检机构名称：
离岗前体检
粉尘
毒物
噪声
其他
体检机构名称：
体检机构名称：
体检机构名称：
填表人：
联系电话：
填表日期：
年月日
审核人：
审核日期：
年月
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表
已订立劳动合同人数
未签订劳动合同人数
劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容
是□否□
按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数
劳动合同终止或解除后是否进行备案登记
是否签订了集体合同
备注
是□否□
是□否□
是否参加工伤保险
是□否□
工伤保险应参保人数
工伤保险实际参保人数
填表人：
联系电话：
填表日期：
年月日
审核人：
审核日期：
年月日
企业编码□□—□□—□□—□□□□□
表2-4职业卫生管理现状调查表
年度
调查项目
调查内容
是
否
调查项目
调查内容
是
否
责任制
制定专门职业卫生责任制
操作规程
操作规程中含有职业卫生内容
前期预防
存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价：
全部评价□部分评价□未评价□
应急救援预案
制定职业病危害事故应急救援预案
建设项目进行职业病危害控制效果评价:
全部评价□部分评价□未评价□
职业卫生管理
制定职业健康检查制度，并实施
管理机构
设置或者指定有职业卫生管理部门
建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并实施
进行作业场所职业病危害因素检测点数个
合格率%
配备专职或者兼职的职业卫生管理人员
建立职业病危害防护措施管理制度
车间及班组配备兼职职业卫生管理人员
制定个人防护用品发放和使用制度
教育和培训
制定职业卫生教育和培训计划
存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识
按计划实施？
全部实施□部分实施□未实施□
如果实施，上一年度职业卫生培训率%
在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施
劳动合同中有职业病危害告知内容
注：
请在“是否”所对应的栏内划“√”。
填表人：
联系电话：
填表日期：
年月日
审核人：
审核日期：
年月
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