医保审核流程及具体规范操作.docx
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医保审核流程及具体规范操作
医保审核流程及具体规范操作
医保审核具体流程
一、申请定点医疗机构审批程序
（一）申办条件：
申请定点资格的医疗机构，应是依法登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及军队主管部门批准开展对外服务的军队在编医疗机构，并具备以下条件：
1.符合定点医疗机构设置规划;
2.符合医疗机构评审标准（综合医院和专科医院符合医院登记评审标准，诊所等基层医疗服务机构应符合医疗机构基本标准）;
3.遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，执行国家的卫生工作方针政策，有健全完善的医疗服务管理和对医务人员的医德医风教育制度，能全心全意为患者服务;
4.严格执行国家、省、市、区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、财政、卫生、审计、物价等行政部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格;
5.严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定、建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。
（二）经办程序
（1）申请
医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料：
1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSP认证资格（复印件）;
2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;
3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;
4.职工人数几个专业技术人员情况;
5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用）以及可承当基本医疗保险服务的能力;
6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料（复印件）;
7.市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料（复印件）;
8.其他需要材料。
（2）审核和实地考察：
医保部门收到定点申请材料后，组织人员进行实地考察，考察内容应为提交材料的相关内容。
（3）审批：
对实地考察合格的医疗机构和零售药店，提交局务会议研究确定其定点资格，会议确定为定点的应向社会公布。
二、城镇职工基本医疗保险参保缴费程序
（一）提供的材料：
1.工资表（上年12月工资表），个人参保的按全省上年度职工平均工资为基数;
2.进人通知单、用工合同（复印件）;
3.参保职工个人身份证（复印件）;
4.营业执照（复印件）;
5.机构代码证（复印件）;
6.2寸免冠彩照1张及数码照片（新参保人员）;
7.公章或财务章
（二）经办程序：
1.参保单位经办人员每年初按《参保通知》要求时间，到医保业务大厅拷贝参保表格;
2.参保单位经办人员携带相关及填制好的参保表格，U盘拷贝到医保业务大厅办理参保核定手续;
3.参保单位持《甘州区基本医疗保险基金征缴专用单》到甘州区地税局换缴费票据，到工商银行东街什字营业部缴费;
4.单位缴费后，将缴费发票复印件送医保部门记账;
5.缴费后，制作IC卡、核定《医保手册》，压印，放发;
6.缴费当月为参保人员分解个人帐户，次月1日到账。
三、城镇居民基本医疗保险参保缴费程序
（一）提供的
1.新参保居民需携带符合社保卡信息采集要求的一寸免冠照片（两张）、照片电子档、户口本（复印件两份）。
2.续保人员携带《城镇居民基本医疗保险证》。
（二）经办程序
参保居民携带上述，按居住社区分片进行参保登记，于每年12月15日前缴纳下年度医疗保险费。
四、特殊疾病门诊医疗费补助申报程序
（一）提供的
1.本人医疗保险手册、身份证（原件、复印件）;
2.本人当年在二级以上公立医院，以特殊疾病门诊医疗费补助病种相关的住院诊断证明、病案等。
（二）经办程序
1.每年一季度由患者本人或亲属携带患者当年病案到医保部门申请初审。
2.初审合格后，由医保部门发给《张掖市城镇职工医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助申报表》，由患者填写，并加盖单位公章后送医保部门。
3.由医保部门组织医院专家进行审核鉴定。
4.审核通过后，经局务会议审议通过，由医保部门盖章确认，方可享受补助待遇。
五、特殊疾病门诊医疗费补助报销程序
（一）提供的
1.医疗保险手册、IC卡;
2.门诊发票（机打）、处方或医院药房打印的药品清单;
（二）经办程序
1.每年年初由特殊疾病患者本人或亲属携带上述到医保大厅审核报销;
2.特殊疾病报销门诊发票为上年度1月1日至12月31日在指定的定点医疗机构就医门诊发票，跨年度发票不予报销。
3.单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊疾病门诊医疗费补助。
六、异地定居申请备案程序
（一）提供的材料：
1.医保手册
2.身份证复印件;
（二）经办程序：
1.申办人员持本人提供材料到医保大厅申请领取《异地定居审批表》;
2.由参保人员填写，并按要求签字、盖章;
3.将填写好的《异地定居审批表》和所需材料，提交业务科室，经领导签字盖章后方可生效;
七、异地定居参保人员个人账户金提取程序
（一）提供的
1.甘州区《异地定居审批表》复印件
2.《医保手册》复印件
3.本人身份证复印件
4.医保IC卡
（二）经办程序
1.异地定居人员必须每月拨款日前两个工作日，持提供到业务科室申办备案。
2.业务科室受理后，填报《个人帐户提取受理单》，打印个人账户提取单，领导签字后，到财务科提取个人帐户金。
八、异地定居、急诊病种在外就医医药费审核报销程序
（一）提供的材料
《医保手册》、医保IC卡、《异地定居审批表》（急诊证明）、诊断证明、出入院证明、住院发票、费用清单、病历复印件。
（二）经办程序
1.异地定居、急诊病种参保患者在异地就医结束后三个月内持《医保手册》、医保IC卡、《异地定居备案表》（急诊证明）、诊断证明、出入院证明、住院发票、费用清单、病历复印件，到医保大厅申请报销。
2.业务科室受理后，填报《甘州区医保政务回执单》。
凭《甘州区医保局政务回执单》和身份证在规定的拨款日领取医药费报销转帐支票。
九、定点医疗机构医疗费审核拨款程序
（一）提供的材料：
1.个人账户：
刷卡记录汇总单;
2.住院统筹：
诊断证明、住院费发票、医保住院收据、住院记录明细表、汇总表;
（二）经办程序
1.各定点门诊（药店）医保经办人员，按要求在5日前打印出本单位刷卡记录明细表一份（本单位留存做账），刷卡记录汇总表两份（一份与医保部门对账、一份本单位留存做账）;
2.定点住院医院每月月底前，及时将本院住院患者医疗费用结算报销，打印住院病人明细表、住院记录汇总表，门诊打印刷卡记录明细表（留存做账）、刷卡记录汇总表（一份医院留存做账，一份交医保对账）;
3.每月10日拨款（节假日顺延）。
十、医保手册、IC卡挂失、补办程序
（一）提供的材料：
1.本人身份证
2.户口本或《医保手册》;
（二）经办程序：
1.申办人员持本人身份证、户口本或《医保手册》，到医保业务大厅申请挂失、登记;
2.到财务科缴费购卡;
3.申办人员持购买的空白IC卡到医保业务大厅办理补办手续;
十一、生育保险补助需提供的
1.结婚证书及本人身份证（原件及复印件）;
2.计划生育行政部门出具的属于计划内生育的证明（原件及复印件）;
3.医疗机构出具的出生证明（原件及复印件）;
4.住院费发票;
5.诊断证明和住院病历;
6.无工作单位的女职工，应提交所在社区出具的无工作单位的证明;
十二、意外伤害备案审批程序
（一）提供的：
《医保手册》、出入院证明、住院发票、费用清单、病案、证明材料（以上的原件和复印件）。
（二）经办程序：
1.参加了甘州区城镇职工、居民医疗保险，并足额缴纳医疗保险费的参保人员，发生无责任方的意外伤害需住院治疗的，在入院三日内（节假日顺延）向医保部门申请调查。
2.医保部门接到申请后，根据情况进行相关的调查核实，核实时如存有重大疑问，可要求患者提供相关的证明人进行调查核实。
3.经医保部门调查核实情况属实，出具《意外伤害调查认定审批表》，住院医院方可审核报销其住院医疗费。
医保智能审核监控系统顺
重庆市合川区结合工作实际，积极采取四项措施，全力做好医保智能审核监控系统切换工作，确保了系统顺利升级上线运行。
据了解，合川区按照社保经办机构内控制度和医保智能审核监控系统等要求，明确由医疗保险待遇科、协议机构监督科和信息建设科等科室，分别负责医保数据日常网审、定点医疗机构服务监督和监控系统管理维护等工作，科学设定岗位、落实人员职责，确保岗位、职责、人员全部适应新审核监管系统工作的需要。
并结合医保工作运行实际，合理设置职工医保、居民医保的初审、复审、申诉处理、手工审核、费用审核进度、费用查询权和服务监督等权限，科学设定智能审核药品指标、诊疗指标、监控指标共计144项，确保医保智能监管系统科学规范运行。
同时，分别组织费用审核、服务监管经办等工作人员和全区定点医疗机构分管领导、医保科负责人及经办人员共计160余人，召开医保智能审核系统切换部署暨服务监督业务培训会，详细讲解医保智能审核监控系统规则指标、审核流程和申诉处理，培训医保智能审核软件操作方法，确保人人掌握监控新规则、个个熟悉软件新操作。
此外，抽调费用审核、服务监管和网络信息工作人员组成六个工作指导小组，下沉到辖区内49家定点医疗机构进行分片区跟踪，重点了解和指导医保系统切换、软件操作和经办服务等工作，收集解决费用审核和服务监管工作中出现的新情况新问题近10个，确保医保智能审核监控系统切换工作的有序推进。
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