zly围手术期抗凝治疗指南.ppt
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,围手术期抗栓治疗方案选择,抗栓-出血,停药-血栓,Management,目标:
最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险,并尽量减少术后大出血的风险。
围手术期抗栓治疗的管理目标,抗栓药物术前是否需要停用?
何时停用?
何时恢复治疗?
抗栓治疗是完全停掉?
还是减量或需要其它药物来替代?
如何替代?
?
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同?
收益风险比?
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者,中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险,围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。
接受外科小手术的患者(如牙科、皮肤科或白内障手术),推荐继续抗栓治疗,根据需要加用止血剂。
术前是否有必要停用抗栓治疗?
是否需要桥接抗凝,主要取决于患者发生血栓栓塞的风险:
高风险患者,预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。
中度风险患者,主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者,可不用桥接抗凝。
如果术前中止抗栓治疗,是否有必要桥接抗凝?
血栓栓塞危险度分层:
VTE患者,高危3个月内发生的VTE严重的易栓症(如抗磷脂抗体综合征)中危3-12月内发生的VTE非严重易栓症(如V因子变异杂合子)复发性VTE活动性肿瘤(6个月内治疗过或姑息性治疗)低危12月以前发生过VTE但无其他危险因素,高危CHADS2评分5-63个月内中风或TIA发作风湿性心脏瓣膜病中危CHADS2评分3-4低危CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史,血栓栓塞危险度分层:
房颤患者,*CHADS2评分:
充血性心力衰竭,高血压,年龄75,糖尿病,既往中风或TIA病史(除最后一项为2分,余项均为1分),血栓栓塞危险度分层:
机械心脏瓣膜患者,高危任何二尖瓣假体老一代的主动脉瓣假体(caged-ball或tiltingdisc)6个月内中风或TIA发作中危双叶主动脉瓣+以下其一:
房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素,桥接(过渡抗凝)治疗(bridginganticoagulanttherapy),手术(针对发生TE高危患者),术前5天停用华法林,将INR调至正常,若术前1-2天INR1.5,可口服维生素K1-2mg。
停用华法林期间,采用UFH或LMWH抗凝,术前24h停用LMWH,术前4-6小时停用UFH。
对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。
如果是高出血风险手术,术后48-72h开始LMWH治疗,INR达标后停用。
对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗,以及发生TE低至中危的患者,不需要采取桥接治疗(也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量,调整INR1.3-1.5)。
*华法林半衰期为36-72h,至少停用5天后抗凝作用才基本清除,INR1.5出血风险低;UFH半衰期为60-90min,抗凝作用维持3-4h;LMWH半衰期为4h。
抗血小板治疗的围手术期管理,手术,接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者,行非心脏手术(牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥),推荐继续使用。
如果是低风险心血管事件的患者,行非心脏手术,或某些出血风险比较高的手术(如脊柱、髋关节手术),推荐术前7-10天停用阿司匹林。
双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前,术前5天停止服用氯吡格雷。
阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。
放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者,围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。
*抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能,停药后每天新恢复10-14%,完全恢复需要7-10天。
不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,新型口服抗凝药物(NOACs)的管理,出血并发症:
轻度:
中断用药,等待药物自身清除;重度:
可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
利伐沙班:
肾功能正常:
1d;肌酐清除率60-90ml/min:
2d;肌酐清除率30-60ml/min:
3d;肌酐清除率15-30ml/min:
5d;术后1-2d可恢复使用。
此类药物起效快,停药后效果解除快,可不需要桥接治疗。
半衰期:
达比加群12-14h,利伐沙班7-11h,阿哌沙班12h。
对于骨科大手术(THA,TKA,HFS)选择LWMH进行血栓预防,优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班,也优于华法林和阿司匹林。
时间至少10-14天。
推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。
骨科大手术患者出院后,推荐血栓预防时间可延长至35天。
(2B)骨科大手术患者,住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。
(2C)如果出血风险升高,推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。
(2C),骨科患者的VTE预防,病例1,68岁女性,长期口服华法林治疗复发性DVT(最近发生在1年前),需行局麻下拔牙术。
患者担心出血.VKA该不该停用?
何时停?
方案:
VKA继续使用,必要时加用口服止血剂;或术前2-3天停用VKA。
病例2,54岁男性,机械二尖瓣膜置换术后,长期口服华法林,准备行全髋关节置换术。
问题:
华法林何时停用?
是否需要桥接抗凝?
方案:
术前5天停用VKA,以治疗剂量的LMWH过渡抗凝;术前24小时最后一次使用LMWH;术后12-24h恢复服用华法林;术后48-72小时恢复LMWH。
病例3,69岁男性,慢性房颤、高血压,CHADS2评分=1,长期口服华法林,准备行胃癌根治术。
问题:
华法林何时停?
是否需要桥接抗凝?
方案:
术前5天停用VKA;无需桥接抗凝;术后12-24小时恢复使用VKA。
注:
VKA停止后,INR恢复到正常一般需5天,所以无需LMWH桥接;如果病人原先是以LMWH预防VTE,那么术前24小时停用LMWH。
病例4,78岁女性,2年前发生非ST段抬高型心肌梗死,准备行腹股沟疝修补术。
目前口服阿司匹林(ASA)100mgqd。
其他心血管危险因素:
高血压(170/92mmhg)、高脂血症、2型糖尿病问题:
ASA停还是不停?
要不要桥接抗凝?
方案:
围手术期继续使用ASA;无需桥接抗凝。
感谢聆听Thanksforwatching,