伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议伊犁州人力资源和doc.docx

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伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议伊犁州人力资源和doc

伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构服务协议

甲方：

社会保险管理局

乙方：

医保机构编号（甲方填）:

为保障参保人员的合法权益，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法和准入退出实施细则（试行）等基本医疗保险相关政策法律法规及医疗卫生、药品、价格管理的相关法律法规，经乙方提出申请，愿意承担和履行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构。

甲乙双方经过协商，就医疗保险医疗服务有关事宜签订如下：

第一章总则

第一条甲方为医疗保险经办机构，乙方是为甲方参保人员提供医疗服务的定点医疗机构。

第二条本协议适用范围包括伊犁州直城镇职工基本医疗保险、离休人员和优抚对象医疗保险以及疆内、疆外异地就医人员（含职工、居民）医疗保险。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围：

门诊、住院等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目，为参保人员所提供的医疗服务应属于基本医疗保险政策规定范围。

第四条甲方应当履行以下义务：

（一）向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。

（二）对医疗保险基金实行预算管理，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金基金支付的医疗费用。

第二章准入和退出管理

第五条乙方准入州直医保定点范围，须如实提供以下申请资料：

（一）县级以上卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件，证书要按时校验/校验合格；

（二）医疗仪器设备清单、医疗用地、办公和业务用房面积相关材料；

（三）法定代表人或负责人身份证复印件。

医务人员资格证书及执业证书及复印件，执业证书、注册执业地点与申请定点管理的医疗机构地点相一致；

（四）上一年度医疗收支情况和门诊，住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费和平均每天住院医疗费等），可承担的医疗保险服务能力；

（五）卫生计生行政部门对医疗机构级别评定材料；医疗机构科室设置情况，法定代表人或负责人、医疗保险负责人名单和联系电话；

（六）医疗保险工作管理人员名单，其中：

一级及以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员；

（七）县级以上卫生、药品监督管理、价格主管部门评审合格的证明材料；

（八）聘用人员的社保缴费凭证和签订的劳动合同书。

以上证照、医务人员职称证书、房屋证明、卫生药品及价格主管部门合格证明、社保凭证、法人身份证原件须扫描成电子版报甲方建电子档案。

第六条除外情形：

申请定点的医疗机构一年内存在严重违反卫生、药品、价格相关法律法规行为的不得准入医保定点。

因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请成为医保定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，记入医保黑名单，两年内不得代表任何医药机构申请成为医保定点机构。

第三章基础管理

第七条甲方及时向乙方通报有关基本医疗保险政策、管理制度及操作流程的完善和变更情况，对乙方进行政策业务、培训指导，受理乙方政策、业务咨询。

第八条乙方要严格执行自治区、自治州关于药品、治疗检查项目和收费标准等相关规定和标准。

（一）乙方要严格执行《医疗、工伤和生育保险药品目录》（2010年版）、《医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）；

（二）乙方向参保患者提供的药品、诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料费用，收费标准严格执行物价部门制定的医疗服务项目和药品价格规定。

第九条乙方应在显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌；乙方主动接受参保人员政策咨询投诉，在显要位置公示“甲方咨询投诉电话”；公布基本医疗保险的主要政策、重点内容和就医流程。

第十条甲方应对医疗服务过程及医疗费用进行监督检查，如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应积极配合，向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。

对于乙方提供的资料，甲方应严格保密。

第四章就医管理

第十一条乙方应坚持“以病人为中心”和因病施治的原则，严格执行首诊医师负责制，采取有效措施控制医疗费用的过快增长，合理减轻参保患者个人负担。

第十二条乙方应当按照卫生行政部门《病历书写基本规范》和电子病历书写规范的要求认真、及时书写医疗文书，参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。

（一）乙方为参保人员提供医疗服务时，要严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，上传医保系统的项目和收费结算项目的内容必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录、检查检验报告单和治疗登记等病历资料一致；

乙方应保证参保患者知情权。

要向参保患者提供门诊、住院费用日清单，结算清单等。

对贵重材料（在明细清单或处方上标注进口、国产类别）、限制药品的使用即时告知。

使用进口材料、目录外药品、项目等，应事先征得患者或其家属同意，并在医患协议书上签字认可后方可使用。

乙方使用“三个目录”外的自费费用比例平均控制在医疗费用的8%以内。

（二）处方：

医师开具的处方，其药品名称按《医保药品目录》（2010年版）的通用名开具；诊疗项目按《医保诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）名称书写；

（三）检查检验项目：

医师开具检查、检验项目等内容，其收费必须与医嘱、上传项目内容一一对应；各类报告单可采用电子数据形式，但内容必须包括参保人员姓名、社会保障卡号或身份证号码、诊断、检查部位及名称；

（四）外伤就医管理：

乙方应加强外伤参保人员就医管理，在首次接诊外伤参保人员时，应在病历里详细并客观记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过、伤情等，信息情况不得随意更改必要时附相关部门的证明材料，并妥善保存备查；不得将医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。

第十三条乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单;对贵重材料、限制药品的使用即时告知，建立自费项目参保人员知情确认制度。

第十四条乙方在为参保人员提供住院医疗服务时，对不符合住院指征的参保患者不得办理挂床住院，不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；不得分解住院；

第十五条乙方应对就医的参保患者身份进行验证，发现无效证件或证件不齐的不得为其提供医疗保险就医、购药服务。

乙方为参保人员提供医疗服务时，应出具税务部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）并附费用明细清单。

应妥善保存发生的所有医疗保险参保人员的处方单、治疗单、检查报告单、住院病历及结算收据（发票）存根等单据留存备查。

结算收据（发票）存根、费用明细清单保存时间按照财务票据管理规定期限留存。

乙方为参保人员提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费。

收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致；票据、费用清单、住院医嘱、检查报告单和病程记录资料相符。

第十六条乙方应严格执行《处方管理办法》、医疗保险政策等规定，掌握和控制药品种类及药量，严格按照药品说明书的使用要求和药品目录限定范围使用药品。

各类处方开具的时限应严格依据《处方管理办法》的规定；乙方医师接诊参保人员时，应核对前5次处方开具的时间、药品用量；乙方应对超常处方进行限制并对连续开具3次以上无正当理由开具超常处方的医师提出警告，限制其医保处方权。

第五章用药管理

第十七条乙方应严格执行国家、自治区关于医疗保险用药管理的有关规定。

应优先使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。

乙方对《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品备药率一级定点医疗机构应达到40%以上；专科医院专科用药备药率达到90%以上。

第十八条乙方医师用药时应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

第十九条乙方应合理控制参保患者住院医疗总费用中的药占比。

一级定点医疗机构药品费用占住院总费用比例不超过70%。

（一）门诊处方一般不得超过7天药量；急诊处方一般不得超过3天药量；

（二）参保人员出院时，乙方提供与疾病治疗有关的口服药品，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过14天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。

同时，乙方不得对符合出院带药的慢性病患者拒绝带药；

第二十条乙方应严格执行卫生行政部门核准的执业科目，不得超范围执业，同时符合物价收费规定。

（一）乙方应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查；

（二）病历中记载的各种检查、治疗项目要有针对性，有医嘱和完整的病程记录及相对应的检查报告单、诊疗单，并有结果分析；

（三）乙方应遵循先做一般检查项目，后做特殊检查项目的原则，特殊检查项目结果要达到国家规定的阳性率（彩超不低于60%）；

第五章费用结算

第十八条甲方根据本年度基本医疗保险基金运行状况，确定对乙方实行人均次定额结算方式，超出的费用乙方自行承担，本年稽核违规的，从年度定额中扣减违规费用。

第十九条甲方每月预留乙方基本医疗保险基金结算金额的10%作为预留保证金。

甲方在审核中发现的违规情况需通报乙方，并提醒乙方采取措施，加强内部管理，对乙方违规发生的医疗费用，年终清算时从10%预留保证金中一并扣除。

第二十条执行人均定额医疗费管理的定点医疗机构，州直一级职工医疗保险（含一级以下）人均定额医疗费为2000元；居民医疗保险县市一级（含一级以下）人均定额医疗费为1500元。

第二十一条乙方每月5日前向甲方申报医疗费用结算资料和医疗费用数据分析情况，甲方在每月30日前结算相关医疗费用。

乙方需按月申报费用结算资料，如不能按月申报，应书面向甲方提交延期申报结算医疗费用的申请，注明延期申报的原因及下次申报时间等内容。

甲方需要乙方抽调病历、处方清单等，乙方应在3个工作日内提供给甲方，未及时报送的，甲方延迟或停拨相关医疗费用。

第二十二条乙方应及时给参保患者办理住院医疗费用结算手续，同时将结算资料留存、整理备查。

按政策应由参保患者个人支付的部分，乙方应开具符合财政、税务管理规定的专用收据，并为参保患者提供医疗费用结算清单等。

第七章信息管理

第二十五条甲乙双方应确保参保人员在各自信息系统中基础信息的准确性。

第二十六条乙方须遵守医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，建立和完善自身计算机系统安全管理体系，要采取符合有关技术规定的维护措施，确实保障信息数据安全，保证定点医疗机构的网络与互联网逻辑隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

第二十七条乙方应由专人负责系统信息工作，为参保患者提供准确的医疗保险记账服务。

乙方应及时完成参保患者入院信息录入，费用信息及时传输，并按要求做好数据备份。

第二十八条乙方实时上传的医疗服务信息，要与实际发生费用、医疗文书、有关凭证相符。

医疗费用信息及清单中，应标注药品甲、乙类和自费项目。

第八章变更及续签

第二十九条乙方在分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等信息发生变化的及时告知甲方。

乙方单位名称、地址、分类性质（级别等）、所有制形式、乙方服务条件、服务内容发生变更（以卫生、药监、工商等最后批文日期为准）的，应在变更后30日内履行变更协议手续；对超过30日未申请办理变更的，由统筹地区经办机构依据协议停止其费用结算或中止协议。

乙方法定代表人或负责人变更的（公立医疗机构除外），解除服务协议，重新申请签订服务协议。

乙方法定代表人（或负责人）变更应自变更之日起30日内向统筹地区社会保险经办机构报备。

对超过30日未及时报备的拒付变更以后的医保费用。

乙方执业许可证执业期届满未继续申领的，本协议自乙方执业许可证届满日期起自动失效。

第三十条协议执行期间，国家法律法规及相关政策有调整的，甲乙双方可协商修改本协议相关条款。

第九章监督管理

第三十一条甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，对乙方为参保患者所提供的医疗服务进行监督检查。

检查方式采取重点检查、实地核查、暗访询查、计算机监控和聘请社会保险义务监督员督查等方式，对乙方为参保人员所提供的医疗服务进行检查。

第三十二条乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方按照医疗保险政策规定进行处理。

（一）病因作假。

将不符合医疗保险范围的疾病进行记账支付的（交通事故、打架斗殴、自杀等）；

（二）住院床位作假。

冒名顶替住院、挂床住院、空床住院；

（三）以欺诈、伪造医疗文书提供虚假证明资料或者其他手段骗取、套取基本医疗保险基金支出。

第七章违约责任

第三十三条乙方在医疗服务过程中出现违反社会保险有关规定和本协议条款行为的，甲方除追回违规金额、拒付相关费用外，有权对乙方及其违规部门（科室、门诊部）分别做出如下处理：

约谈、通报、限期整改、拒付或追回、暂停网络结算或中止协议、承担相应违约责任、解除协议。

（一）暂停结算医疗保险费用，拒付或追回其违约违规金额，将违约违规行为记录在案，列入重点稽核监控对象；

（二）对违约行为严重、拒绝整改，或整改期限已满仍达不到要求的，暂停协议或解除协议，并停止网络结算；

第三十四条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请上一级社会保险行政管理部门督促整改：

（一）未及时告知乙方医疗保险政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（二）无故未按协议规定时限拨付月度总额指标的，未按本协议规定进行医疗费用结算，或设置不合理条件的；

（三）工作人员故意刁难、态度恶劣、甚至以权谋私等违反相关社会保险工作人员纪律规定的；

第三十五条【乙方违约责任一】乙方有下列行为之一，但未造成医疗保险基金损失的，甲方对乙方做出约谈、通报、限期整改等违约处理：

（一）未设立独立的医疗保险管理服务部门，履行医保管理和医疗监督职责的；

（二）未在机构醒目位置安装“甲方投诉电话”；未对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理的；

（三）未按规定向参保人员提供相关收据、清单；未按相关规定留存相关票据、检查单据的；

（四）检查、治疗与参保人员病情不适应、过度检查、治疗的；

（五）未严格执行定额、住院人均次费等相关指标要求的；

（六）未按照要求为参保人员提供出院疾病证明、费用明细清单等结算资料，清单和发票未经参保人员签字确认的；

（七）未能保证参保人员的知情同意权，对非医保支付项目、限用药和贵重材料的使用，不能征询其意见并签署知情同意书的；未让参保人员核对出院结算清单并进行签字的；

（八）结算未先使用个人账户的、未执行关于扩大城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围规定的；

（九）各类医疗费用控制指标（次均费用、定额、药品、理疗占比等指标）超出协议规定10%以下的；

（十）未及时查处和解决参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第三十六条【乙方违约责任二】甲方发现乙方有下列行为之一的，甲方按违规行为轻重程度要求乙方限期整改，对发生的医保费用拒付或追回：

（一）未按相关规定书写医疗文书和就诊记录的；

（二）出院带药超过规定剂量的；

（三）未执行《医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版）相关要求的；擅自归并、挂靠、串换诊疗目录的；擅自变换项目计价单位的；超执业范围和诊疗项目开展医疗服务的；医疗器械未按食品药品监督管理部门注册或备案的适用范围、禁忌症、注意事项等要求使用的；

（四）不认真核验参保人员身份，造成医保基金损失的；

（五）开具治疗、检查项目与诊断不相符或缺少诊断依据的；

（六）为参保人员开具药品处方，未严格按照《药品目录》中的药品使用范围和药品说明书的要求，使用与疾病治疗无关的药品并进行医保报销的；违规使用限用药；超量用药、重复用药、大处方、分解处方等不合理用药的行为；

（七）不按处方配药、私自更改处方或使用无资质人员伪造医保医师签字开具药品处方并进行收费的；

（八）使用过期试剂为参保人员开具检查检验项目报告单的，自试剂过期之日起，对其过期试剂对应的检查检验项目产生的费用予以拒付同时上报食品药品监督管理局；

第三十七条【乙方违约责任三】乙方发生违规违约行为有下列行为之一的，或存在主观故意、违规情节特别恶劣，对医保基金的安全造成重大威胁的，甲方可对乙方作出暂停网络结算或中止协议处理。

（一）暂停网络结算

1、不能建立真实、有效的会计记账和财务管理制度的；

2、没有出具正规结算收据（发票）的；

3、上传费用信息和实际发生情况不一致，且未按要求操作备份的；

4、因违规行为造成医疗保险基金损失，存在主观故意的行为、情节恶劣、检查过程不配合的；

5、检查过程中拒不配合检查，应提供而不能提供处方、病历、药品和耗材的购销存原始凭证及台帐等检查所需材料的；

（二）中止协议

1、受到药监、物价、卫计委等部门处罚的；

2、年度内发生重大医疗事故；

3、为非定点医疗机构提供代刷卡或记账服务；

4、其他违规违约行为可能威胁到医保基金安全的行为；

乙方在暂停网络结算或中止协议后，应在规定期限内按相关部门提出的要求积极配合检查，做好自查整改。

第三十八条【乙方违约责任四】乙方在医疗服务过程中存在违规违约行为，性质恶劣并造成医疗保险基金损失和严重社会影响，或有下列行为之一的，一经查实，甲方可解除协议，停止网络结算，拒付或追回相关医疗费用并解除服务协议，两年内不得申请签订服务协议，其法定代表人（负责人）两年内不得代表任何医药机构申请签订服务协议：

（一）受到药监、物价、卫计委等部门处罚的，并严重违反医保、药监、物价、卫计委等部门管理政策造成严重后果或重大影响的违规行为；

（二）以虚构或伪造医疗服务等方式骗取医保基金的且数额较大的；

（三）违约行为严重并拒绝整改的；

（四）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的；

（五）年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；

（六）其他造成严重后果或重大影响的违规行为；

第八章附则

第三十九条协议执行期间，遇国家、自治区、自治州法律法规、规章制度调整时，甲乙双方按照新规定协商补充本协议。

第四十条协议期间，甲乙双方无论以何种理由解除协议，必须提前30天通知对方。

第四十一条本协议有效期自签订之日起至2018年12月31日止。

第四十二条本协议未尽事宜，按照自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法和准入退出实施细则（试行）等基本医疗保险相关政策法律法规执行，经甲乙双方同意，以发文形式进行补充，效力与本协议相同。

第四十三条本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，一份报统筹地区最高层级社会保险行政管理部门备案。

甲方（盖章）社会保险管理局

法定代表人（签章）：

地址：

邮政编码：

联系电话：

签订日期：

年月日

乙方（盖章）：

医保机构编号（甲方填）:

法定代表人（签章）：

地址：

邮政编码：

联系电话：

签订日期：

年月日