针灸门诊流程.docx
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针灸门诊流程
针灸操作的规范流程
针刺流程
1、确定体位：
（1）仰卧位：
适合前身部的腧穴
（2）俯卧位：
适合后身部的腧穴
（3）侧卧位：
适合侧身部的腧穴
（4）仰靠坐位：
适用于取头面、颈、胸、四肢的部分腧穴。
（5）俯伏坐位：
适用于取头、面颊、耳、颈侧、上肢的部分腧穴。
（6）侧伏坐位：
适用于侧头顶、后头、项、肩、背、上肢的部分腧穴。
对活动障碍者，应根据患者本身的体位，选取便于取穴的体位；对初诊、精神紧张或年老、体弱、病重者，最好选取仰卧位，以防晕针；选穴处方时便要考虑到体位，尽可能采用一种体位进行取穴针刺。
2、定点、定穴：
根据骨度分寸法等，用手揣摸按压欲针之处，确定穴位，必要时用皮尺或橡皮筋根据骨度分寸法按比例定位选穴，之后以指甲在穴位中心掐成“十”字定位，或用记号笔划小“十”字。
3、消毒：
针具器械消毒：
高压蒸汽灭菌法
医者手指消毒：
针刺前，用肥皂水将手指洗干净，再用75%乙醇棉球擦拭后，尽量避免手指直接接触针身。
针刺部位消毒：
施术部位以碘伏棉签在所选腧穴部位处由中心点向外顺时针绕圈消毒，直径约3.5cm。
4、针具选择：
按照不同施术部位选择相应针具，基本要求是针刺入体内后针根露在体外1--2cm左右为宜。
5、进针：
针刺时，临床上一般用右手持针操作，主要是以拇、食、中三指挟持针柄，其状如持毛笔。
左手辅助进针。
刺手与压手应协同操作，紧密配合。
力争微痛或无痛刺入。
6、针刺的角度主要是根据腧穴所在部位的局部解剖特点和治疗要求而确定的。
一般可分为直刺、斜刺和平刺3种。
（1）直刺：
将针身与皮肤表面呈90°垂直刺入。
此法适用于人体大部分腧穴。
（2）斜刺：
将针身与皮肤表面呈45°左右刺入。
此法适用于肌肉浅薄或者内有脏器的腧穴。
（3）平刺：
是将针与皮肤呈15°左右或者沿着皮肤以更小角度刺入,又称横刺、沿皮刺。
此法适用于皮薄肉少部位的腧穴。
7、行针：
通过提插捻转等不同的操作方式的变化组合来达到不同的目的，同时要结合患者的感受选择应用不同的强度。
8、留针：
按照具体治疗需要，选择相应留针时间。
一般体针的留针时间大概在30-40min之间，头皮针留针时间可稍长，一般6小时左右。
同时可间歇行针，注意向患者交代留针过程中要注意保护好施术部位。
9、出针：
出针前要稍捻转针柄，待针下轻松滑利时方可出针。
出针时，按照“先上后下，先内后外”的顺序进行，左手持一消毒棉球按压穴位，右手拇、食指持针柄，捻针退出皮肤，动作要轻柔。
出针后，按压针孔片刻，以防出血，尤其是面部和头部等易出血的部位，应按压较长时间。
针刺注意事项：
应将针灸操作过程中的消毒棉球和废用针具放置在医用垃圾袋里，避免乱扔乱放。
1.过于饥饿、疲劳、精神高度紧张者，不行针刺。
体质虚弱者，刺激不宜过强，并尽可能采取卧位。
2.怀孕三个月以下者，下腹部禁针。
三个月以上者，上下腹部、腰骶部及一些能引起子宫收缩的腧穴如合谷、三阴交、昆仑、至阴等均不宜针刺。
月经期间，如月经周期正常者，最好不予针刺。
月经周期不正常者，为了调经可以针。
3.小儿囱门未闭时，头顶部腧穴不宜针刺。
此外因小儿不能配合，不宜留针。
4.避开血管针刺，防止出血;常有自发性出血或损伤后出血不止的患者不宜针刺。
5.皮肤有感染、溃疡、瘢痕或肿瘤的部位不宜针刺。
6.防止刺伤重要脏器。
（1）针刺眼区腧穴，要掌握一定的角度和深度。
不宜大幅度提插捻转或长时间留针,支防刺伤眼球和出血。
（2）背部第十一胸椎两侧，侧胸（胸中线）第八肋间，前胸（锁骨中线）第六肋间以上的腧穴，禁止直刺、深刺，以免刺伤心、肺，尤其对肺气肿患者，更需谨慎，防止发生气胸。
（3）两胁及肾区的腧穴，禁止直刺、深刺，以免刺到肝、脾、肾脏，尤以肝脾肿大患者，更因注意。
（4）对于胃溃疡、肠粘连、肠梗阻患者的腹部及尿潴留患者的耻骨联合区，必须注意针刺的角度、深度，若针刺不当，可能刺伤胃肠道和膀胱，引起不良后果。
（5）针刺顶部及背部正中线第一腰椎以上的腧穴，如进针角度及深度不当，易误伤延髓和脊髓，引起严重后果。
针刺这些穴位如患者出现触电感向四肢及全身放射，应立即退针，忌捣针。
可能出现的意外情况及处理方案
1、晕针在操作过程中患者突然出现面色苍白、头晕目眩、心慌气短、出冷汗，甚至四肢厥冷、神志昏迷，二便失禁。
处理措施：
立即停止治疗，使患者平卧头位稍低，松开衣带，轻者饮白开水，片刻恢复；重者针刺人中、涌泉即可苏醒，必要时采取其他措施。
预防：
对初试者做好解释工作，消除顾虑。
对饥饿、极度疲劳病人，待其恢复后再进行操作。
2、滞针进针困难，甚至难以进针，病人十分疼痛。
处理措施：
观察病人进针部位是否有瘢痕及结节、条索，适当调整进针方向及深度，进针时，押手应在针尖部位控制其方向及深度。
预防：
对初试者做好解释工作，消除顾虑。
艾灸的注意事项
1.施灸的程度
《千金方》指出“凡灸当先阳后阴.......先上后下。
”临床操作一般先灸上部、痛部、后灸下部、腹部，先灸头身，后灸四肢。
但在特殊情况下，必须灵活运用，不可拘泥。
2.施灸的禁忌
（1）施灸时，应注意安全，防止艾绒脱落，烧损皮肤或衣物。
（2）凡实证、热证及阴虚发热者，一般不宜用灸法。
（3）颜面五官和大血管的部位不宜用瘢痕灸。
（4）孕妇的腹部和腰骶部不宜施灸。
3.灸后的处理
（1）施灸后，局部皮肤出现微红灼热的，属正常现象，无需处理。
（2）如因施灸过量，时间过长，局部出现小水泡者，只要注意不擦破，可任其自然吸收。
（3）如水泡较大，可用消毒毫针刺破水泡，放出水液，或用注射器抽出水液，再涂以龙胆紫，以纱布包裹。
（4）如行化脓灸者，灸疱化脓期间，注意适当休息，保持局部清洁，防止污染，可用敷料保护灸疮，待其自然愈合。
（5）如因护理不当并发感染，灸疮脓液颜色呈黄绿色或有渗血现象者，可用消炎药膏或玉红膏涂敷。
具体疾病的针刺治疗规范
腰痛
【临床表现】
腰部一侧或两侧疼痛为本病的基本临床特征。
因病理性质的不同，而有种种表现。
发病多缓慢发病，病程较久，或急性起病，病程较短。
疼痛性质有隐痛、胀痛、酸痛、濡痛、绵绵作痛、刺痛、腰痛如折；腰痛喜按，腰痛拒按；冷痛，得热则解，热痛，遇热更甚。
腰痛与气候变化有关，腰痛与气候变化无关。
腰痛劳累加重，休息缓解。
腰痛影响功能活动，腰“转摇不能”，“不可以俯仰”。
腰痛固定，腰痛放射其他部位，引起腰脊强、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。
【诊断】
1．自觉一侧或两测腰痛为主症，或痛势绵绵，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓，按之则减；或痛处固定，胀痛不适；或如锥刺，按之痛甚。
2．具有腰部感受外邪，外伤、劳损等病史。
3．有关实验室检查或腰部X线片，提示西医学风湿性腰痛、腰肌劳损、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等诊断者，有助于本病的诊断。
【鉴别诊断】
1．肾着虽有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。
2．腰软虚证腰痛可伴有腰软，但腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。
3。
淋证淋证中的热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。
【治疗原则】
腰痛分虚实论治，虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血；实者祛邪活络为要，针对病因，施之以活血化瘀，散寒除湿，清泻湿热等法。
虚实兼夹者，分清主次，标本兼顾治疗。
【基本治疗】
主穴：
阿是穴大肠俞委中
配穴：
寒湿腰痛加腰阳关；瘀血腰痛加膈俞；肾虚腰痛加肾俞。
督脉腰痛加腰夹脊、后溪；膀胱经腰痛加志室、昆仑；腰骶部痛加次髎、腰俞；腰眼部疼痛加腰眼。
操作：
主穴均采用泻法。
寒湿证加艾灸；瘀血证加刺络拔罐；肾虚证配穴用补法，肾阳虚加灸法。
治疗方法：
（1）体针：
患者俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，用直径0.30mm、长40mm毫针；阳性点采用单针刺或傍针刺，用泻法，轻刺激，其余穴位采用平补平泻手法，刺激可稍强，留针30分钟。
每日治疗1次，10次为一疗程，疗程间休息2天。
（2）电针刺激：
针刺得气后接G68O5-2型电针治疗仪，接两组电极，两阳性点一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度,刺激参数为疏密波，频率50Hz，治疗30min。
每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间休息2天。
（3）温针灸：
在针刺得气后，选用2－3个穴位实行温针灸，连续施灸２－３壮（每壮3克艾绒），留针30min。
每日治疗一次，10次为1疗程，疗程见休息2天。
（4）TDP照射：
腰臀部局部照射，每次30min。
其他治疗：
配合针刺可选择使用腰椎牵引、超短波、干扰电、偏振光等理疗手段及穴位注射。
【转归预后】
腰痛患者若能得到及时正确的治疗，一般预后良好。
但若失治误治，病延日久，痛久入络，气郁血阻于络脉，邪气益痼，营血益虚，腰部筋肉骨节失荣，可能转归、合并腰部强直、痿弱（痿病），瘫痪于床榻，则预后不良。
【预防与调摄】
l．避免寒湿、湿热侵袭改善阴冷潮湿的生活、工作环境，勿坐卧湿地，勿冒雨涉水，劳作汗出后及时擦拭身体，更换衣服，或饮姜汤水驱散风寒。
2．注重劳动卫生腰部用力应适当，不可强力举重，不可负重久行，坐、卧、行走保持正确姿势，若需作腰部用力或弯曲的工作时，应定时做松弛腰部肌肉的体操。
3．注意避免跌、仆、闪、挫。
4．劳逸适度，节制房事，勿使肾精亏损，肾阳虚败。
5．体虚者，可适当食用、服用具有补肾的食品和药物。
已患腰痛的病人，除继续注意上述事项外，腰部用力更应小心，必要时休息或戴腰托，以减轻腰部的受力负荷。
根据腰痛的寒热情况，可局部进行热熨、冷敷等，慢性腰痛宜配合按摩、理疗促进其康复。
湿热腰痛慎食辛辣醇酒，寒湿腰痛慎食生冷寒凉食品。
项痹
【疾病诊断】
参照《颈椎病诊治与康复指南》中国康复医学会颈椎病专业委员会2009年。
1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。
2.椎间孔挤压试验（压顶试验）和/或臂丛神经达拉试验阳性。
3.影像学所见与临床表现基本符合。
【疾病分期】
1.急性期：
临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。
2.缓解期：
临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。
3.康复期：
颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。
【证候诊断】
1.风寒痹阻证 颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红，苔白而薄，脉弦而紧。
2.气滞血瘀证 颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木舌质暗，脉弦。
3.痰湿阻络证 头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆，舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。
4.肝肾不足证 眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少苔，脉弦。
5.气血亏虚证 头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌苔少，脉细弱。
【针灸疗法】
1.急性期主穴:
阳性点曲池合谷
阳性点选取：
①压痛点明显处，②局部有条索状结节处，③颈部敏感点，按压此点可引起肢体、肩背部或头面部疼痛加重或放射痛，符合以上任一点即可确定为阳性点，体表定位。
随证配穴：
头痛头晕者加风池风府百会；下肢无力者加足三里阳陵泉太冲；心慌加内关；恶心呕吐加内关足三里。
2.缓解期和康复期
主穴：
病变节段之颈夹脊及上下相邻的颈夹脊穴（双侧）阿是穴
配穴：
太阳经症状取后溪、肩贞、天宗；阳明经症状取肩髃、曲池、合谷；少阳经症状取外关、臑会、肩髎。
余方法同腰痛病。
【预防与注意事项】
1.合理用枕，选择合适高度与硬度的枕头，保持良好的睡眠体位。
2.长期伏案工作者，要经常做颈项部的功能活动，以免颈项部长时间处于低头姿势而发生慢性劳损。
3.避免风寒湿邪的侵袭，防治意外伤害损伤。
急性发作期应注意休息，制动，可以用颈托固定颈项部。
面瘫
本病的病因目前尚未明确。
多数病例都有局部受寒、着凉的诱因，故一般认为可能是局部营养神经的血管因受风寒而痉挛，使该神经组织缺血、水肿而致病。
面瘫以一侧面部表情肌突然瘫痪，同侧额皱纹消失，眼裂扩大，鼻唇沟变浅，面部被牵向健侧为主要特征。
【面神经定位诊断法及选穴】：
此法按面神经损害部位定位后选用不同穴位处方。
①核上性面瘫（中枢性）：
本证中医多见于中风病，而不做面瘫病诊断，面瘫症状只见口歪眼斜，或伴偏瘫及外展神经受损等。
针刺此型面瘫，选兑端透巨 ，地仓透颊车、承浆透大迎、翳风、合谷；同时，应用头针顶颞前斜线下2/5（即面运动区），取患部对侧。
②乳突孔以下至末稍部位损害：
本证只见单纯周围性面瘫，此时选兑端透巨 ，地仓透颊车，承浆透大迎，阳白透鱼腰，攒竹透丝竹空，四白透承泣，翳风，合谷。
③面神经管至面神经核部位损害：
本证见周围性面瘫并且兼有症状复杂，基本方用兑端透巨髎，地仓透颊车，承浆透大迎，阳白透鱼腰，攒竹透丝竹空，四白透承泣。
再配穴如下：
a髓外根段：
症见舌前2/3味觉减退，泪、唾分泌减少，配金津、玉液、海泉、睛明、攒竹等。
b岩骨内段：
在a取穴基础上，有眩晕，共济失调，听力障碍加头针晕听区；有外耳道疱疹者加耳门透听会，或听会、完骨。
c髓内根段：
症状见周围性面瘫，常伴病侧外展神经瘫、偏瘫等，可按中枢病变治疗。
【根据面瘫症状选择穴位】
1.皱眉不能：
攒竹透丝竹空、阳白。
2.眼睑闭合不能：
睛明、攒竹、丝竹空、陷谷、申脉、照海。
3.额纹消失：
阳白透鱼腰，眉冲透攒竹，头临泣透鱼腰，头维透丝竹空。
流泪：
睛明，四白透晴明，内睛明，头临泣。
下睑拘急：
四白。
4.鼻唇沟平坦：
巨髎透迎香，地仓透迎香。
耸鼻不能：
上迎香（鼻通），迎香透晴明。
5.人中沟歪：
水沟、承浆。
6.口角下垂：
太阳透颊车，地仓透颊车，下关透地仓。
流涎：
地仓、夹承浆、承浆。
颏唇沟歪：
承浆。
口干、舌麻：
廉泉、金津、玉液 面肿：
下关、合谷。
舌前2/3味觉减退：
金津、玉液、海泉。
7.乳突疼痛、重听：
翳风、风池、听宫、率谷、完骨、外关。
【其他疗法】
1.对于急性期面部疼痛的患者可配合超声波消炎、镇痛。
2.恢复期可配合闪罐及口腔黏膜点刺放血，需注意的是放血后需用淡盐水漱口。
该期可间断配以电针治疗，但刺激度要小。
3.稳定期可配合穴位注射，可于面部选穴注射，一次不超过三个穴位，一周可注射2~3次。
【预防与注意事项】
1.对于面瘫的治疗患者要注意多食新鲜蔬菜、粗粮如黄豆制品，黄瓜，甜瓜，香蕉、瘦肉、大枣等。
2.对于面瘫的治疗期间，首先应避免风寒侵袭，尽量少食生冷油腻，辛辣刺激性及不易消化的食物，热性食物，少烟限酒，这对于面瘫的治疗非常有帮助的。
3.每晚睡前用热水泡脚并加足底按摩。
4.功能性锻炼如：
抬眉、双眼紧闭、鼓气、张大嘴、努嘴、示齿耸鼻等，对于面瘫的治疗也是非常有帮助的。
5.面瘫的治疗要适当运动，加强身体锻炼，常听轻快音乐，心情平和愉快，保证充足睡眠
中风后遗症
【主要证型】
①风邪入中，经络痹阻型。
兼恶寒发热，苔薄脉浮。
治宜祛风通络。
②肝肾阴虚，风阳上扰型。
兼腰酸耳鸣，舌红脉细。
治宜滋阴熄风。
③痰热腑实，风痰上扰型。
兼痰多便秘，苔腻脉滑。
治宜通腑化痰。
【中医辨证】
1.中经络
主症半身不遂，舌强语謇，口角歪斜。
兼目赤，眩晕头痛，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力，为肝阳暴亢;肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，苔白腻或黄腻，脉弦滑，为风痰阻络;口粘痰多，腹胀便秘，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大，为痰热腑实;肢体软弱，偏身麻木，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，舌暗，苔白腻，脉细涩，为气虚血瘀;肢体麻木，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动，舌红，苔少，脉细数，为阴虚风动。
2、中脏腑
主症神志恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡，甚者昏迷，半身不遂。
兼见神昏，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，为闭证;面色苍白，瞳神散大，手撒口开，二便失禁，气息短促，多汗腹凉，脉散或微，为脱证。
【主要症状及对应针灸治法】
主穴：
内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、风池、完骨、天柱按手法量学操作，上星透百会进针3寸小幅度高频率捻转1min，
1.肢体瘫痪：
上肢：
合谷、曲池、手三里，下肢：
血海、阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、风市、环跳、太冲，对于偏瘫较重或病程较长的病人采用透刺法效果很好。
2.吞咽困难：
芒针刺天突穴，患者取仰卧位，将枕头置患者项背部，使胸部抬高，头向后倾，暴露天突穴，取0.3*0.75mm，沿胸骨柄后缓慢向下进针3寸，呼吸泻法不留针。
翳风穴向喉结方向深刺2.5~3寸，做捻转补法1min，针感要求咽喉部麻胀。
3.语言謇涩或舌强不语：
金津、玉液用三棱针点刺出血，并点刺舌下静脉，不留针。
翳风同上，廉泉向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度，以旁廉泉辅助。
4.手指握固或手指功能障碍：
合谷：
由合谷向二间、三间方向斜刺，作提插手法，由合谷向拇指基底部斜刺，作提插手法，手可自然伸开。
上八邪：
掌指关节后方进针，向掌指关节方向斜刺，作提插手法。
5.足内翻：
患侧丘墟透照海2寸30s后提出1寸留针。
6.共济障碍：
风府、哑门以2.5~3寸针向喉结方向进针，针体进入皮下，以震颤手法逐渐进针，至患者出现全身抖动立即出针，不留针，严禁捻转，防止牵动脊髓，每周1~2次。
7.症状性癫痫：
一般额、顶、颞区皮层梗塞并发癫痫的几率会相当高。
大陵：
向掌心方向斜刺0.3~0.5寸；鸠尾，针刺时将患者双手抬举至头，嘱患者吸气时进针，直刺1寸，捻转30s，不留针。
8.高血压：
人迎、曲池、合谷、太冲、足三里，人迎多能看到针体随动脉搏动。
9.便秘（由于便秘引起腹压增高，进而会影响血压及脑压的调整，故应予重视）：
双侧天枢、丰隆，左侧水道、归来、外水道、外归来。
10.小便失控：
关元、中极、曲骨，水道、归来
11.肩关节、软组织病变：
肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞
12.血管性痴呆：
百会、四神聪、四白、太冲每日针2次。
【配合康复仪器训练】
【预防及注意事项】
1.足够睡眠：
睡眠可使人体得到充分休息，是防止发生疲劳、恢复体力的重要方法，因此，要按时睡、定时起，保证8小时以上足够的睡眠。
2.充分休息：
中风后遗症病人要保证充分的休息，以解除身心的疲劳，恢复体力以免中风复发。
切忌体力或脑力劳动的过度。
3.适量运动：
生命在于运动，运动有助于气血流通、增强体质、提高机体的抗病能力。
运动形式有多种，如气功、太极拳、保健操等，但其中最简便易行的为散步。
一般每次15分种左右，每日2-3次即可，速度应缓慢，以微微出汗，心率每分钟110次-120次为度。
运动过程中，如出现异常症状，如头痛、头晕、心慌、恶心、呕吐等，要立即停止运动。
4.精神调节：
中风偏瘫患者常伴有精神情绪的改变，诸如紧张、忧愁、焦虑、烦躁、易怒、易激动、恐惧等。
这些不良的情绪，极易加重病情，导致中风的再次复发。
因此，必须在医生的指导下，培养乐观愉快的情绪，以保持良好的精神状态。
5.适当饮水：
中风后遗症病人大多对口渴不敏感，因此要养成适当的饮水习惯。
特别在早上起床及白天进行各种运动后，要注意饮水，以补充因出汗、呼吸等排出的水分，保证血液中水分含量的相对衡定状态。
结语：
本针灸操作流程手册，用于临床治疗的规范引导，各位同仁在借鉴引读之时，希望予以查缺补漏，不断完善，能真正为医者所用。
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