医院医保管理制度全套.docx

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医院医保管理制度全套

医院医保管理制度全套

为贯彻落实《市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市人民政府201、202号令）和《市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，加强医保服务管理，结合本院实际，制定本规定。

第一章总则

　　第一条本规定适用于市参保病人来院就诊服务管理。

　　第二条医疗保险办公室（以下简称医保办）是医院医疗保险工作主管部门，主要负责医院内部医疗保险工作的协调、管理;负责对外医疗保险工作的协调和市场拓展;负责医院医保规章制度的制定、落实、监督检查及评价;负责参保病人就诊、用药、诊疗项目、服务设施适用、转诊转院及医保费用的审核;负责向医保经办机构报送医保医疗费用表，催拨医保费用等。

　　第三条为广大医保病人提供优质、方便、快捷的医疗服务是我院的一项重要职责。

全院各部门和广大职工要认真贯彻落实医保文件精神，自觉遵守医保工作的各项规定。

　　第四条要在各科室和窗口单位显著位置标明“出示医保卡”等标示。

　　第五条要坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务，参保病人投诉科室或人员服务态度、服务质量、医疗行为问题的，医保办应认真查实，如情况属实，按照奖罚规定处理。

第二章就诊管理

　　第六条认真审核就诊参保病人身份和证件。

（一）在参保人就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持IC卡不符时应拒绝记帐，扣留IC卡，并及时报告医保办。

（二）在参保病人办理门诊挂号手续时应认真审查IC卡，核对是否有效，发现伪造、冒用IC卡的或IC卡读出数据异常的，应立即扣留，报告医保办。

　　（三）门诊规定病种病人要检验并暂时保存《门诊规定病种医疗证》。

　　第七条门诊医师诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

　　第八条急症科要确保急诊时间医保刷卡挂号;门诊收费处保证24小时刷卡收费服务;急症留观门诊收费时要点击“急症留观”按钮，需转住院的要在24小时内办理住院手续，其费用在医保结算时与住院费用合并结算。

　　第九条医保参保病人要使用专用收据和结算单，处方笺要予以标明。

　　第十条门诊费用原则不予退费，确实需要退费的，经收费处、医保办负责人签字后，退还参保人现金，其费用市医保办月底拨付。

　　第十一条普通医保门诊就医目录范围以外的费用可以从个人帐户金支付;门诊规定病种需要个人负担的部分可以从个人帐户金支付.，从统筹基金支付的部分必须符合基本医疗保险支付范围的要求。

　　第十二条医保病人使用专门病历，就诊记录要清晰、准确、完整，并妥善保存备查;门诊规定病种病历、处方保存1年。

　　第十三条参保人就诊发生医疗纠纷后，科室应在当日报告医保办。

多次发生纠纷或发生经有关部门确认的医疗事故并造成严重后果的，按照规定对有关科室和责任人进行处罚。

第三章住院管理

　　第十四条参保人患病确需住院治疗的，医院医保办审批后到住院处办理住院手续。

由经治医生开具住院单，经医院医保办审批后到住院处办理住院手续。

　　第十五条急诊病人可先收治住院，在3个工作日内补办审批手续。

　　第十六条要严格掌握入出院标准。

如将不符合住院条件的参保人收入院或挂名住院、分解住院，经查实，其医疗费用由责任科室承担;科室不得拒收重病参保人，不得挑选轻病参保人。

科室如拒收符合住院条件的参保人，有关责任由科室承担。

　　第十七条要认真核对住院病人身份和IC卡，防止冒名住院。

　　第十八条非正常情况处理:

（一）参保人因单位欠费进入灰名单住院时，仍执行基本医疗保险政策，就医信息上传市医保办，出院结算时，其医疗费用完全个人自负;

（二）参保人进入黑名单的不能走医保结算系统。

　　（三）参保人入院时无卡，持市医保办开具的证明，经医院医保办核准其身份证后，可办理住院手续，其住院期间执行基本医疗保险政策，补卡后，再做住院补登记。

　　（四）入院时无卡，出院前又有卡的，无卡期间的费用和有卡后的费用合并计算。

　　（五）参保人出院时无卡，参保人先行垫付住院费用，暂不予医保结算，待补卡后，回医院进行补结算;参保人住院期间无卡死亡的，现金结算到市医保办报销。

　　（六）人院时明确是工伤的，现金结算;入院时不明确是工伤的按照医保程序办理，出院前明确是工伤的现金结算，未明确是工伤的按照医保结算。

　　（七）生育合并相关疾病的，不能走医保结算系统。

　　（八）自杀、自残、打架致伤，大规模传染病，交通事故明确肇事责任的，统筹基金不予支付。

　　第十九条医保病人办理住院手续时，按预计住院总费用的40-50%收取住院押金;住院预计总费用在5000元以下的据实交纳押金。

　　第二十条参保人患同一种病，15日内不得重复住院，确需住院治疗的，经医院医保办报市医保办批准后方可。

　　第二十一条参保人住住院期间，每天发生的各项费用明细要分类列出，交患者或其家属阅知。

　　第二十二条科室要及时为符合出院条件的参保人办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用由科室负担;参保人拒绝出院的，自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况报告医院医保办。

　　第二十三条参保人住院期间死亡的原则上当天结算;当天下班或晚间死亡的，翌日上午9点之前结算完毕。

　　第二十四条科室要严格执行基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施收费标准。

使用医疗药品、统筹基金支付部分费用的诊疗项目应提前告知患者。

超标准的床位费和“三大目录”外的费用，应征得参保人或其委托代理人的同意并签字。

不签署“协议书”致使病人拒绝承担的费用由责任科室承担。

　　第二十五条严格住院退费管理。

确需退费的必须是病人使用剩余的部分。

退出病人没有使用或超过剩余项目的费用由责任科室承担。

　　第二十六条科室兼职医保管理员负责本科室医保政策的宣传和有关事宜的协调处理，特殊情况及时报告医保办。

第四章转诊转院管理

　　第二十八条因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，由科室专家进行会诊，副主任以上医师提出申请，经医院医保办报市医保办批准后，办理转诊转院手续。

　　第二十九条需转诊转院治疗的病人必须符合下列条件:

（一）限于技术和设备条件我院不能诊疗的病症;

（二）经我院相关专业专家会诊仍未确诊的疑难病症;

　　（三）接诊医院相关专业的诊疗水平必须高于我院水平。

　　第三十条要严格掌握转诊转院条件，对符合转诊条件，未及时转诊造成参保人损害的，有关科室应承担相应的责任。

科室将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由有关科室负担支付。

病情已过危险期，经医院医保办报市医保办及参保人同意，转人级别较低的定点医疗机构的情况除外。

　　第三十一条参保人住院期间确需到其他医院就某项目进行诊治的，由所在科室主任签字申请，医院医保办报市医保办批准后实施，外院费用由病人垫付，回医院发票交住院处抵作押金或退给病人现金，此项目费用与住院费用合并结算，由市医保办作为住院费用予以拨款。

　　第三十二条经批准需要转市内其他定点医疗机构继续治疗的，在出院结算时要点击“市内转诊”按钮。

第五章诊疗项目管理

　　第三十三条科室对医保病人应严格执行市关于诊疗项目管理的有关规定。

　　第三十四条参保人在其他定点医疗机构所做检查的结果，科室应充分利用，避免不必要的重复检查。

　　第三十五条医生为参保人进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩。

　　第三十六条新增诊疗项目、大型设备检查、院内制剂，由医院财务处报经物价部门批准后，写进HIS收费字典后，分别上传市物价网或市医保补充库并及时下载。

第六章药品管理

　　第三十七条参保人门诊就医，按照急性疾病1天量，慢性疾病5天量的原则给药。

住院期间不得开搭车药、串换药品，一经查实，其费用由有关科室和责任人负担，出院时病情需要带药，一般不超过7天量。

　　第三十八条药剂科应保证参保人用药需求，确保“药品目录”内的药品供应充足。

我院“药品目录”内西药备药率应达85%以上，中成药应达到60%以上，特别是“药品目录”内常见病、多发病用药应优先配置，保证供应。

　　第三十九条各科室医保病人对基本医疗保险“药品目录”内的药品使用率不得低于药品费用的85%，自费药品费用不得超过药品费用的15%。

　　第四十条参保病人要求到定点零售药店购买药品的，须持本院医师开具的处方，到医保办加盖专用章。

　　第四十一条药房提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第四十二条本院生产的医院制剂经物价部门及劳动保障部门批准，列入市基本医疗保险用药范围的，可以按照市医疗保险办公室的规定适用于参保病人;医院新生产的制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本规定。

　　第四十三条市基本医疗保险药品目录范围内同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

有国产药品的尽量不用进口药品，不得随意使用基本医疗保险药品目录外的药物。

　　第四十四条应严格执行物价部门规定的物价政策，所售药品价格不得高于国家或省级物价部门定价，超出定价的差额部分，由相关责任人和部门负担。

　　第四十五条为参保人提供的药品中出现假药、劣药、过期药品或将处方药品串换成其它药品和生活用品时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用由相关责任人和部门负担;科室或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，该种药品的全部费用由相关责任人和部门负担。

第七章费用审核结算管理

　　第四十六条要严格执行《市城镇职工基本医疗保险费用结算办法》的有关规定，对参保病人的医疗费用单独建账。

　　第四十七条医院根据上年度科室人均住院费用与医院人均住院费用的比例乘以当年市医保办对我院人均住院费用定额，确定各科室当年人均住院费用定额。

　　第四十八条每月科室医保实际人均住院费用占科室定额比例低于、等于90%的据实记入科室收入;达到定额标准90%以上并低于、等于定额标准的，除据实结算外，低于定额标准部分的50%，记入科室收入;高出定额标准10%以内部分的50%，记入科室收入;超过定额标准10%的部分，不再记人科室收入。

　　第四十九条医保办要采取动态、静态、预警预报、参数分析等方式，对医院和各科室人均住院费用实施监控，保护医院、科室和参保人的利益。

　　第五十条门诊收费处和住院处负责收取应由参保人个人负担的医疗费用，并使用有效专用收据。

　　第五十一条参保人出院前科室要进行自查，对存在问题进行改正，结算后发现多收费等问题的，科室承担相关责任。

　　第五十二条参保人投诉违反规定不合理收费，查实后，按照不合理收费额的2倍从责任科室奖金中扣除。

　　第五十三条医保办每月5日前将参保病人医疗费用明细清单报市医保办，报送的数据应准确规范。

　　第五十四条医保办根据市医保办反馈医保费用差额对帐单，查明差额原因，责任科室承担相关费用。

　　第五十五条财务部门应在每月25日前查收市医保办拨付上月经审核合理的医疗费用，并及时通知医院医保办。

第八章奖惩管理

　　第五十六条医院医保办对科室医保执行情况进行检查，发现问题按比例放大进行处罚。

　　第五十七条为临床科室提供的政策不规范、医保字典库不准确、信息技术不完善，致使发生问题的，有关部门承担相关责任。

　　第五十八条被市医保办处罚的，医院将对有关责任人处以同等数额的罚款。

　　第五十九条与病人串通串换药品、材料或诊疗项目骗取保金的，根据市医保办认定的性质给予责任人行政处分或追究刑事责任。

　　第六十条对医保工作做出重大贡献的有关部门和科室年底要予以奖励。

　　第六十一条本规定自发文之日起施行。

医院医保管理制度

一、科室医师应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。

二、参保人员就诊时，科室医师应认真核验其基本医疗保险卡（以下简称医保卡），进行身份识别，发现所持医保卡与身份不符的，应拒绝刷卡，并及时通知其医保中心。

三、参保人员住院期间，科室医师应妥善保管其《医保卡》，以便随时进行身份识别，防止出现冒名顶替行为。

四、科室医师应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；科室医师在有条治时如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由科室医师承担。

应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理；不得以省医保指标控制为由，将未达到出院标准的病人催赶出院或自费住院。

参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院的视为同一次住院。

五、科室医师在收治参保人员时，可按规定收取一定数额的住院押金，押金总额原则上不得超过预计本人医疗费用的20％（不含起付标准和自费费用）。

六、科室医师应为参保人员就诊建立门（急）诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，使用电子病历记录的应认真校对，及时手写签名。

化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。

科室医师应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。

七、科室医师应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费和乙类项目参保患者知情确认制度。

不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

八、参保人员入院时，科室医师应向其发放《河南省省直职工基本医疗保险、生育保险参保人员住院须知》（医疗照顾人员入院的，科室医师应在其入院后三个工作日内通知甲方）；住院期间，科室医师应向其发放《河南省省直职工基本医疗保险、生育保险参保人员住院满意度调查表》，参保人员填写后随病历保存；

九、科室医师限于技术或设备条件不能诊治时，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。

如科室医师未及时将符合转诊转院条件的参保人员转出，因诊治延误造成的后果由科室医师承担。

科室医师不应将有条件诊治的参保人员转出，否则转出后的医疗费用由科室医师负担。

十、科室医师对参保人员在省医保确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。

十一、科室医师应严格执行国家、省和省直关于基本医疗保险、生育保险用药、诊疗项目管理的有关规定，按照卫生部《医疗技术临床运用管理办法》开展诊疗活动。

科室医师在为参保人员提供医疗服务时，应优先和合理使用《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、河南省省直基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的项目；科室医师向参保人员提供超出范围的项目时，应告知其个人支付标准。

科室医师要采取措施，对超出支付范围的医疗费用占医疗总费用的比例进行控制，原则上控制在10%以内。

十二、对《药品目录》内限定使用范围的药品，科室医师应严格执行，并提供相关证据便于核查。

严格掌握药品适应症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，省医保不予支付费用。

医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品;鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

《《药品目录》内的同一品种（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如GMP标准）的情况下，科室医师应选择价格较低的品种。

开具处方和医嘱时，应使用药品通用名，如需使用商品名的要加注通用名。

十三、参保人员出院时，科室医师只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药和胰岛素类针剂），带药一般为7天量，品种不超过3种，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重）不超过15天量，带药品种不超过5种。

十四、门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医院应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。

十五、医保对部分医用耗材和《药品目录》中的部分药品进行最高支付价格限制，对限价以内的费用，医保按规定支付，对超出限价的费用，医保不予支付。

科室医师应用时，应尽量使用限价内的耗材或药品，确需使用超限价的，应事先征得参保人员或家属的同意，因科室医师违反该规定而引起的纠纷，由科室医师负责

十六、科室医师应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。

应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。

特殊检查项目主要诊断阳性率应达到70%以上。

十七、科室医师在为参保人员提供医疗服务时，应按照“质优价廉”的原则选择医用耗材（指《河南省医疗服务价格（试行）》中的“除外内容”）；植入体内或需要进入体内用于配合植入和治疗目的的医用耗材（如骨科植入物和心脏植入物等）要有登记和记录，记录内容应包括使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料料的名称、型号、数量、价格、厂牌并附产品条形码码。

十八、生育保险按定额结算；

十九、根据医保付费制度改革，执行预付费制度，在定额管理的框架下，将次均住院费用纳入考核；

二十、在定额管理的框架下，将住院率、人次人头比纳入考核。

医保病历管理制度

1、医保患者住院的病历中需做到“住院费用四吻合：

即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合”、病历首次诊断与出院诊断相符。

2、医保政策规定必须经患者本人或家属签字的药品、特殊检查、特殊治疗等项目，签字后方可执行。

3、使用医保规定范围以外的药品、治疗等项目，病程记录有详细记载，并予以说明。

4、超常规剂量或特殊治疗用药在病程记录中详细记载。

5、病情危重需要特殊监护时，有详细查房或会诊意见并有副主任以上医师签字同意。

6、各仲化验检查都有结果，且在病历中有分析。

7、出院病历要及时完善，并在医保患者出院的三个工作日内将病历送至医保科（经医保科核查后有问题的病历返还科室，经修改完善后，再及时送至医保科核查）。

8、出院带药：

急性病不超过7天量、慢性病不超过14天量，品种不超过4种，且在出院记录、病程记录、临时医嘱中详细记载。

9、出院时不得带除4种口服药品以外其他所有检查及治疗等项目。

10、医保政策规定不予支付的项目纳入统筹基金支付，导致医保中心拒付的由当事医师支付该项目费用。

11、使用与疾病无关的药品或检查，导致医保中心拒付的由当事医师支付该项目费用。