失眠症的诊断与治疗.docx
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失眠症的诊断与治疗
失眠症的诊断与治疗
失眠在临床上是最常见的睡眠障碍性疾病。
长期、严重的失眠不仅给患者身体、人际关系、生活和工作等带来负面影响，还可能导致恶性事故发生。
据报告：
在中国，有45.4%被调查者在过去的1个月中，有经历过不同程度的失眠。
失眠严重影响到患者的情绪及社会功能，影响生命质量，失眠也是心脑血管疾病、糖尿病及抑郁症的独立危险因子。
1.定义（标准）：
失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。
失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。
2.分类（标准）及历史沿革
2.1根据睡眠障碍国际分类：
失眠症分为慢性失眠症（病程超过3个月）、短期失眠症（病程在1～3个月内）及其他类型的失眠症。
其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。
与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周。
2.2历史沿革：
近年来，生物-心理-社会医学模式的研究，发现在很多情况下，各种慢性疾病（高血压、冠心病等）、精神类疾病（焦虑、抑郁症等）与失眠三者互为因果，原有的原发与继发性失眠的诊断是不严谨的。
因此，对失眠障碍
的诊断不再进行原发、继发的分类，失眠障碍能单独诊断，也可诊断为其他疾病的并发症。
3.流行病学
3.1危险因素：
（1）年龄：
为失眠的显著危险因素。
慢性失眠症的现患率从儿童的4.0%、青年人的9.3%，增加到老年人的38.2%。
（2）性别：
女性患病风险约为男性的1.4倍，该比率在45岁人群中甚至增至1.7倍；对儿童（12岁）的调查并未发现失眠存在女性易患性。
（3）既往史：
曾经存在失眠发作的人群的再次发病率是其他普通人群的5.4倍。
（4）遗传因素：
有家族史的普通人群的新发病率是无家族史人群的3倍；家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在30%-60%。
（5）应激及生活事件：
负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。
（6）
个性特征：
失眠患者往往具有某些个性特征，比如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。
（7）对环境的失眠反应性：
福特应激失眠反应测试（FIRST）量表可用来评估在9种常见的状态下出现失眠的可能性，得分高人群的失眠新发病率是其他人群的3.3倍。
（8）精神障碍：
70%-80%的精神障碍患者均报告有失眠症状，而50%的失眠患者同时患有1种或1种以上精神障碍。
（9）躯体疾病：
慢性内科疾病患者往往报告有失眠症状，而失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。
3.2失眠症的现患率：
2006年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明，中国内地成人有失眠症状者高达
57%。
这个比例远超过欧美等发达国家。
采用相对严格的诊断标准，2003年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2%。
3.3自然病程：
在1-10年的随访研究中，成人失眠持续率为30%-60%，提示失眠的病程具有持续性特征。
另一方面，失眠具有一定（自然）缓解性，病程呈现波动性。
失眠的持续率具有年龄差异，儿童和青少年期失眠持续率约为15.0%，而中年女性和男性则分别高达42.7%和28.2%。
4.失眠的病理机制和假说失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促发因素）和Perpetuating（维持因素）]。
4.1过度觉醒假说：
该假说认为失眠是一种过度觉醒。
这种过度觉醒横跨24h的日周期。
失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴
过度活跃及炎症因子释放增加等。
4.23P假说：
该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累积超过了发病阈值所致。
一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。
促发因素包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的急性发生。
维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠
所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。
目前，广泛应用的认知行为治疗（CBTI）就是建立在3P假说的基础之上。
5.失眠症的诊断与鉴别诊断
5.1常用的评估方法：
失眠的评估方法有主观和客观方式，主观评估包括自评量表和和他评量表。
常用的量表有：
a.匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）;b.失眠严重指数（ISI）;c.疲劳严重度量表（FSS）、生命质量自评量表SF-36;d.汉密顿焦虑量表（HAMA）、汉密顿抑郁量表（HAMD）;e.睡眠个人信念和态度问卷（DBAS）等。
客观测评工具包括多睡眠导图和多次睡眠潜伏期试验（MSLT）。
多导睡眠图主要用于睡眠和梦境研究以及抑郁症和睡眠呼吸暂停综合征的诊断，是评估睡眠质量的标准工具。
目前诊断失眠主要的依据还是患者主诉睡眠困难，并不必须客观的睡眠评估，其他引起睡眠困难的原因，如不定腿综合征、睡眠呼吸暂停等疾病，以及由精神类疾病引起睡眠困难，则需要行多导睡眠图的检查。
5.2慢性失眠症诊断标准（根据ICSD-3），如下，且标准A-F都必须满足：
A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：
（1）入睡困难；
（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。
B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡
眠困难相关的1条或以上：
（1）疲劳或萎靡不振；
（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：
活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。
C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。
D.这些睡眠困难和相
关的Et间症状至少每周出现3次。
E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。
F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。
5.3短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。
5.4鉴别诊断（专家共识）：
失眠可以作为独立疾病存在（失眠症），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠症）或是其他疾病的症状之一。
需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
（1）睡眠障碍：
睡眠症状的详细评估流程见图2。
（2）躯体疾病：
包括神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。
（3）精神障碍：
抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运动性迟滞等核心症状，双相情感障碍可出现抑郁和躁狂症状，焦虑症患者除了有典型的焦虑、恐惧、担心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神经症状。
此外，其他的精神障碍也是失眠常见的原因。
（4）精神活性物质或药物：
抗抑郁药物、中枢兴奋性药物、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药等药物，以及酒精和烟草等物质均可诱发失眠。
6.失眠症的治疗
总体目标：
①增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；②改善失眠相关性日间损害；③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。
具体目标：
①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常；②改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间6h、
睡眠效率80％-85％、睡眠潜伏期30min、入睡后觉醒时间30min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；③在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；④改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；⑤改善与失眠相关的心理行为学问题；⑥避免药物干预带来的负面影响。
持续性评估：
①失眠症治疗过程中，一般需要每个月进行1次临床症状评估。
②在治疗过程中每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估。
评估方法包括：
主观性评估与客观性评估。
持续性评估有助于分析治疗效果和指导制定下一步治疗方案。
③在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。
④中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。
6.1心理治疗：
1.心理治疗的目标：
改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。
总体的治疗目标是：
（1）确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；
（2）让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；（3）消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；（4）形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；（5）消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。
2.心理治疗的形
式：
心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法，最常见的是CBTI。
长期来看，CBTI的疗效优于药物疗法。
3.具体治疗方法：
（1）睡眠卫生（标准，不推荐单独使用）：
找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。
尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。
（2）认知治疗（标准）：
帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。
（3）睡眠限制（标准）：
通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。
（4）刺激控制（标准）：
通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。
（5）松弛疗法（标准）：
放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。
该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。
（6）矛盾意向（指南）：
该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。
（7）多模式疗法（指南）：
在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教育。
（8）音乐疗法（指南）：
轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。
（9）催眠疗法（指南）：
可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。
6.2药物治疗
6.2.1药物治疗目标：
缓解症状，改善睡眠质量和（或）延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。
药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类（专家共识）：
（1）临床症状；
（2）治疗目的；（3）既往治疗疗效；（4）患者的倾向性意见；（5）费用；（6）可获得性；（7）共患疾病；（8）禁忌证；（9）联合用药之间的相互作用；（10）不良反应。
6.2.2药物治疗原则：
（1）基本原则：
在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。
（2）个体化：
用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。
（3）给药原则：
按需、间断、足量。
每周服药3-5d而不是连续每晚用药。
需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5-10min服用。
上床30min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。
（4）疗程：
应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：
短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。
（5）特殊人群：
儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。
6.2.3药物治疗的次序（专家共识）：
推荐用药顺序为：
（1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；
（2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；（3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；（4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂；（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；（7）非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生（Suvorexant）已被FDA批准用于失眠的治疗。
6.2.4药物分类：
FDA批准的用于失眠治疗的药物包括部分BzRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。
大量的随机对照试验已经验证了BzRAs的短期疗效，但只有很少的对照试验验证此类药物的长期疗效。
有些处方药超说明书使用范围来治疗失眠，包括抗抑郁药和抗癫痫药等。
一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗，包括抗组胺药、褪黑素和炒酸枣仁等，关于这些药物有效性和安全性方面的证据非常有限。
（1）BzRAs（标准）：
BzRAs包括苯二氮卓类药物（BZDs）和非苯二氮卓类药物（NBZDs）。
两者都结合γ-氨基丁酸（GABA）A受体，通过作用于α亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。
这可增强GABA的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。
BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构（右佐匹克隆除外）。
BZDs主要包括艾司唑仑、三唑仑、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮。
对焦虑性失眠患者的疗效较好，可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜问觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。
最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作用、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。
NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。
该类药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，对正常睡眠结构破坏较少，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。
该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和女性患者更明显。
若最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物，应根据患者对最初药物治疗的反应来重新选择药物。
部分BZDs并没有明确推荐用于治疗失眠，需考虑药物活性持续时间对患者的影响，或者存在共病的患者能否从此类药物中获益。
（2）褪黑素受体激动剂（标准）：
雷美替胺：
褪黑素MT1和MT2受体激动剂，已被FDA批准用于失眠的药物治疗，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症。
（3）具有镇静作用的抗抑郁药：
尤其适用于抑郁和（或）焦虑伴发失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量，这类药物包括：
①曲唑酮（指南）：
5-羟色胺（5-HT）受体拮抗/再摄取抑制剂（SARIs），相比三环类抗抑郁药，无或只有很小的抗胆碱能活性，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者；②米氮平（临床建议）：
去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA），通过阻断5-HT2A受体、组胺H1受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数；③氟伏沙明（临床建议）：
具有镇静作用的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），对α-肾上腺素能、β-肾上腺素能、组胺、M-胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性，可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的浓度来改善睡眠，缩短REM期睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠；④多塞平（标准）：
三环类抗抑郁药（TCAs），为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用，同时可拮抗胆碱能受体、α1-肾上腺素能受体和组胺H1受体，因其可选择性地和较强地阻断组胺H1受体，这就使得多塞平仅通过低剂量就可以发挥镇静催眠作用；主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。
（4）联合使用BzRAs和抗抑郁剂（临床建议）：
联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠-觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量的单一用药带来的毒性。
BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。
联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口干等。
（5）食欲素受体拮抗剂（标准）：
苏沃雷生是一种高选择性食欲素受体拮抗剂，是该类药物中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物。
苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。
（6）其他处方药：
①加巴喷丁（标准）：
可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征；②喹硫平（指南）：
第二代抗精神病药，可以拮抗组胺、多巴胺D2和5-HT2受体，小剂量（12.5-25.0mg）主要发挥抗组胺作用；该药通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败；③奥氮平（指南）：
第二代抗精神病药，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受体、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受体、胆碱能M1-M5受体以及组胺H1受体，主要通过拮抗组胺H1受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。
（7）不推荐使用的处方药：
虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠，但考虑到这些药物的严重不良反应、疗效指数低及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况。
（8）非处方药物：
如抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用，许多失眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。
对于这类药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐用于失眠的治疗。
（9）褪黑素（标准）：
褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。
临床常用失眠治疗药物的特点见表1。
6.2.5药物治疗调整：
（1）换药指征：
推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用（6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。
（2）换药方法：
如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种短、中效的BzRAs或者褪黑素受体激动剂。
需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。
（3）常用减量方法：
逐步减少睡前药量和（或）变更连续治疗为间歇治疗。
6.2.6终止药物治疗：
（1）停药指征：
患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。
（2）停药原则：
避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。
7.中医治疗
7.1中医辨证论治分类及治疗：
失眠症在中医学中称“不寐病”，以辨证论治为基础。
目前标准有：
《失眠症中医临床实践指南》、《中医证候诊断疗效标准》《中药临床研究指导原则》、《中医睡眠医学》。
其中以《失眠症中医临床实践指南》为基础的较多。
为方便临床应用，本章节根据《中华人民共和国药典》2015版收载的中成药进行用药推荐。
（1）心胆气虚证：
主症：
心悸胆怯，不易入睡，寐后易惊。
次症：
遇事善惊，气短倦怠，自汗乏力。
推荐方药：
安神定志丸、合酸枣仁汤。
推荐中成药：
枣仁安神胶囊。
（2）肝火扰心证：
主症：
突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒。
次症：
胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤。
推荐方药：
龙胆泻肝汤（《卫生宝鉴》）。
推荐中成药：
龙胆泻肝丸。
（3）痰热扰心证：
主症：
失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒。
次症：
头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多。
推荐方药：
黄连温胆汤（《六因条辨》）。
推荐中成药：
珍珠末。
（4）胃气失和证：
主症：
失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷。
次症：
食滞不化，嗳腐酸臭，大便臭秽，纳呆食少。
推荐方药：
保和丸（《丹溪心法》）、合平胃散（《太平惠民和剂局方》）。
推荐中成药：
归脾丸。
（5）瘀血内阻证：
主症：
失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安。
次症：
面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮热。
推荐方药：
血府逐瘀汤（《医林改错》）。
推荐中成药：
血府逐瘀丸（口服液或胶囊）、七十昧珍珠丸。
（6）心脾两虚证：
主症：
不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐、心悸健忘。
次症：
神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏。
推荐方药：
归脾汤加减（《校注妇人良方》）。
推荐中成药：
归脾丸、柏子养心丸（片）。
（7）心肾不交证：
主症
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