心脏康复PPT课件.ppt

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心脏康复,定义,心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常。

心脏康复适应证,冠心病稳定型心绞痛心肌梗塞冠脉搭桥术后冠脉成形术后,心脏康复适应证,慢性心力衰竭心脏移植瓣膜术后先天性心脏病术后高血压病,禁忌证,可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症。

指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。

禁忌证,不稳定性心绞痛；静息心电图显示缺血性改变；休息时收缩压200mmHg或舒张压110mmHg；有症状的直立性低血压，血压降低10mmHg;严重的主动脉狭窄；,禁忌证,血栓性静脉炎；未控制的糖尿病严重的骨关节疾病其它的代谢性疾病如：

急性甲状腺炎、高钾和低钾血症、血容量减少急性全身性疾病或发热；,禁忌证,没有控制的房性和室性心律失常；没有控制的窦性心动过速（120bpm）失代偿的充血性心力衰竭；未装起搏器的三度房室传导阻滞；急性心包炎和心肌炎；近期的血栓形成；,心脏康复的意义,可以明显地改善患者的功能可以减低死亡率和心脏事件的再发率提高患者的活动能力和社会参与能力提高生活质量,康复治疗分期,期急性心梗住院期；冠脉搭桥术、冠脉成形术后早期；3-7天期出院至病情稳定期；5-6周期病情长期稳定期,康复治疗原理,期康复：

减少绝对卧床带来的不利影响期康复：

保持适当的体力活动期康复：

外周效应、中心效应、危险因素控制,卧床的不利影响,血容量减少回心血量增加血栓形成危险增加呼吸系感染运动耐力下降胰岛素敏感性降低情绪障碍,康复治疗中心效应,心脏侧枝循环形成心肌收缩力增加心输出量增加,康复治疗外周效应,血循环改善有氧能力改善能量代谢改善交感神经兴奋性降低机械效率提高运动能力提高,心脏康复程序的组成,功能评估，危险性分层；运动锻炼的设计与调整；鉴别与控制危险因素；职业指导；病人及家庭教育,I期康复目标,保持现有的功能水平和防止“废用”的出现，解除焦虑和抑郁，安全地过渡到ADL自理；运动能力达到2-3METs；使患者和家属理解冠心病危险因素，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。

I期心脏康复主要的措施,循序渐进地增加活动量，进行可耐受的日常活动进行心脏功能的评定进行危险性分层制定出院计划,早期的离床活动适应证：

患者生命体征稳定，安静心率110次min，无明显心绞痛，无心衰、严重心律失常和心源性休克，无严重合并症,治疗方案,床上活动；呼吸训练；坐位训练；步行训练；排便；上楼,早期的离床活动七步程序,被动或主动地在床上做所有肢体关节活动度范围内的运动，部分自理、自行进餐、将双腿垂于床边、应用床边便桶、坐椅子，每次15分钟，一日12次,早期的离床活动七步程序,坐位训练：

坐椅子，每次1530分钟，23次日，床上的全部生活自理。

早期的离床活动七步程序,热身运动，2METs，伸展运动、体操。

慢步走50英尺并返回。

随时坐椅子、乘坐轮椅至病房和治疗室，在室内散步，做l2METs的手工活动。

早期的离床活动七步程序,关节活动度（ROM）活动和体操，2.5METs，中速行走75英尺并返回。

可以允许自行下床，步行至浴室、病房和治疗室，但要监护。

早期的离床活动七步程序,ROM活动和体操，3.0METs，检查脉搏计数，试着上下几个台阶，步行300英尺，2次每日。

步行至接待室或电话间，随时在病房走廊散步。

早期的离床活动七步程序,继续上述活动，下一段楼梯（但要乘电梯上来）步行500英尺，2次日，安排回家后的运动。

在监护下温水淋浴或盆浴，或去作业治疗室心脏门诊、随时可做手工活动。

早期的离床活动七步程序,继续上述活动，上一段楼梯，步行500英尺继续安排回家后的运动，继续原来在病房中的各种活动。

随时可以做手工活动。

进行渐进性的活动的注意事项,在进行活动以前，必须由有经验的心脏康复组的成员给患者进行基本的体格检查，包括心肺听诊、外周脉搏触诊、评估大关节和肌群的力量及柔韧性、以及患者自我照顾的能力，这些检查的结果必须和基线时的血压、心率和心律情况一起记录下来。

进行渐进性的活动的注意事项,应了解活动时的异常反应，一旦出现这些异常反应，必须马上中断活动。

活动异常反应包括：

舒张压110mHg；收缩压下降10mmHg；明显的室性和房性心律失常；二度或三度传导阻滞；运动不耐受的体征和症状，包括：

心绞痛、明显气促以及心电图显示心肌缺血表现。

进行渐进性的活动的注意事项,活动的渐进性进行依赖于初始时的以及每日的评估。

因患者具体情况不同，活动的进展也有很大差异。

对于低危险的心梗患者（无合并症，无左室功能不全），进展的速度比较快；对于高危患者或衰弱患者，如合并充血性心力衰竭或异常血压反应的患者，进展的速度应放慢。

心脏功能的评定一出院前的运动试验：

出院前运动试验是评价心脏功能和进行患者危险性分层的重要基础。

进行危险性分层：

出院后体力活动的耐受水平和安全性评帮助查明引起异常反应的原因对预后做出比较客观的估计,危险性分层理论,低危患者无需心电图（ECG）监测及密切运动监视；中危患者仅需间断性ECG监测；对高危患者，为实施运动康复方案，必须进行连续性的监测与监视。

低危患者,单纯冠状动脉再通后运动耐量75METs（缺血发作3周后）无心肌缺血、左心功能不全、严重心律失常,中危患者,运动耐量75METs（缺血发作3周后）心绞痛或运动时ST段压低l-2mm运动时再灌注或室壁运动障碍充血性心衰病史轻度但非严重左心功能不全心室晚电位阳性非持续性室性心律失常不能自我监测或遵守运动处方,高危患者,严重左心功能不全45METs（缺血发作3周后）运动诱发的低血压（15mmHg）或缺血ST段压低2mm低强度运动诱发心肌缺血或运动后持续性缺血持续性室性心律失常（自发的或诱发的）,低度运动危险的患者,至少在头6-18次运动训练过程或事件后30天内应有直接的医疗监督，开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护（如在6-12次时过渡）对于一直属于低危的患者，其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常，运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展，运动疗法的进展应是适当的。

中度运动危险的患者,至少在头12-24次运动训练过程或事件后60天内应有直接的医疗监督，开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护（如在12-18次时过渡）；对于恢复至低危的患者，其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常，运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展，运动疗法的进展应是适当的；心电和血液动力学反应出现异常，运动方案实行中及实行后可出现异常症状和体征的发展，需要显著地降低运动水平等意味着患者一直处于中度危险或甚至发展至高度危险。

高度运动危险的患者,至少在头18-36次运动训练过程或事件后90天内应有直接的医疗监督，开始时是持续的心电监护逐渐过渡到间断监护（如在18，24或30次时过渡）；对于恢复至低危的患者，其心电监护和血液动力学反应应一直保持正常，运动方案实行中及实行后不应有任何异常症状和体征的发展，运动疗法的进展应是适当的；心电和血液动力学反应出现异常，运动方案实行中及实行后可出现异常症状和体征的发展，或者参与活动的能力明显受限均可导致运动方案的终止，直到正确的评估和必要的干预措施实行以后才能开始。

制定出院计划：

了解患者及家属对冠心病的认识和了解程度变更患者和家庭的生活方式，祛除或减轻危险因素的影响,制定出院计划：

减轻患者的恐惧、焦虑和抑郁状态，使之树立重新恢复正常生活的信心；详细介绍期康复的运动处方,制定出院计划：

教会家属心肺复苏技术强调在家中坚持期康复的重要性，向患者和家属交代注意事项,期康复目标,防止心脏功能退步从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前的水平获得心理的恢复改变生活方式,期心脏康复主要的措施,最初的适应：

在回家的前12周内，患者应只保持出院前相同的运动水平，即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。

这个最初的适应可能需要24周时间。

期心脏康复主要的措施,进入正规的康复训练：

正规的康复训练应当按运动处方进行，在运动强度上应应逐渐达到2030min（包括准备运动和整理运动在内）；在运动频度上应逐步达到34次周。

期心脏康复主要的措施,主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好的生活方式,危险因素的评估和控制,二级预防的目的在于最大程度地控制冠心病的发展，减少冠脉事件的发生。

危险因素的控制有助于稳定冠状动脉斑块。

一个患者如果有多种危险因素存在则其心血管事件发生的危险性增高。

AHA/ACC2006提出了关于动脉粥样硬化性疾病的二级预防中对危险因素的控制建议,戒烟,目标彻底戒烟，不要接触吸烟环境。

建议患者每次就诊时，医师要询问吸烟问题。

要求吸烟患者戒烟。

评估吸烟患者是否愿意戒烟。

帮助患者制订戒烟计划。

安排随访，及特别的教育课程，或药物治疗，包括尼古丁替代治疗和丁氨苯丙酮治疗。

强调工作中和在家中避免接触吸烟环境。

控制血压,目标所有患者的血压控制在140/90mmHg。

如果患有糖尿病或慢性肾脏疾病，则血压控制在130/80mmHg。

建议所有患者均应开始改善生活方式，包括控制体重、增加运动锻炼、减少酒精摄入量、限制钠盐，强调多吃水果、蔬菜和低脂肪饮食。

如果血压140/90mmHg，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压130/80mmHg，则开始应用受体阻断剂和（或）ACEI，为达到目标血压可加用噻嗪类利尿剂。

调脂治疗,目标LDL-C控制在10克/日）。

增加每日活动量并控制体重。

鼓励多吃omega-3脂肪酸鱼油或胶囊（1克/日调脂治疗评估所有患者空腹血脂水平，并且对于因急性心血管事件或急性冠状动脉综合征的患者，应在入院24小时内完成评估。

在出院前开始应用降脂药物。

运动锻炼,目标运动锻炼时间为每周7天（至少每周5天），每天30分钟。

建议所有患者，根据既往体力活动的情况和（或）运动试验来确定运动的危险性，制订运动处方；鼓励所有患者每天进行30-60分钟中等强度的有氧运动如快步走，同时增加日常生活的运动量以作为补充；鼓励进行每周有两天进行阻力运动训练；对于高危患者（例如新近急性冠状动脉综合征或血管重建治疗、心力衰竭），应在医疗监督下进行锻炼。

控制体重,目标体重指数为18.524.9kg/m2。

男性腰围应40英寸（约93cm），女性腰围应35英寸（约81cm）。

建议每次就诊时确定体重指数和（或）腰围，并且通过适当平衡体力活动与热量摄取、正规的活动计划来控制和减轻体重，将体重指数控制到18.524.9kg/m2。

如果腰围（髂前上棘水平测量）35英寸（女性）或40英寸（男性），开始启动改变生活方式和考虑按代谢综合征治疗。

减肥治疗的起始目标应将基础体重减轻10%。

成功后，如果进一步评估显示有必要的话，则进一步减肥。

控制糖尿病,目标糖化血红蛋白（HbA1c）应7%。

建议改善生活方式并开始药物治疗，使HbA1c接近正常。

开始积极消除其它危险因素，例如按上述建议开始运动锻炼、控制体重、控制血压和控制胆固醇。

与患者的经治医师、内分泌专科医师协调治疗糖尿病。

期康复目标,制订一个强化的、高水平的、个体化的康复运动训练计划进一步改善患者的心理状态保持良好的生活方式最大限度地提高患者的生活质量,期心脏康复的措施,患者的评估：

正确地评估是期康复能否坚持和成功的关键。

制订可以坚持的中等强度康复训练计划进行极限量运动试验开展健康教育：

要求患者及其家属终生注意控制危险因素、改变不良生活习惯，保持良好的生活方式，积极地预防再发。

运动处方的设定,安全因素：

包括病史、危险性分层、运动危险、左心室功能受损的程度、缺血阈和心绞痛阈以及认知和心理的问题；相关因素：

包括职业和休闲活动的要求、骨关节系统的限制、起病前和目前的活动状况以及个人要求达到的健康和体能的目标其它的非心血管的问题。

安全因素的考虑影响到运动处方的整体设定，相关因素的考虑影响到运动处方中不同运动类型的组成，主要为耐力训练和阻力训练之间的平衡。

运动强度的设定上限,心绞痛的发生或其它心血管功能不全的症状SBP不升或下降，SBP240mmHg或DBP110mmHgST段水平或下斜型压低1mm核素心肌显像显示的运动时的可逆性心肌缺血，或超声心动图出现中至重度的室壁活动异常室性心律失常发生增加其它的显著的心电图异常表现如二度或三度AVB，房颤，室上性心动过速，复杂的室性异位心律其它的运动不耐受表现运动训练的靶心率至少应比诱发以上表现的心率低10次,运动强度设定注意事项,应考虑患者当前的心血管体适能状况。

运动训练前体适能低下的患者，起始的运动强度低至运动耐量的50即可起到促进患者的运动功能的作用。

但是，根据运动训练的超载原则，运动强度的设定必须随着患者体能的改善而逐渐增加，只有这样才能够使患者的体能进一步提高。

如患者的体能水平很高，那么可能需要高达80运动耐量的训练才能够进一步增加患者的运动功能和心血管体适能。

运动强度设定注意事项,一旦初始运动处方设定好，患者应循序渐进地逐步达到既定的目标。

如何循序渐进没有固定的模板，因为诸多的因素均可以影响到运动训练的进展，如患者的体能水平、患者参与的积极性以及骨关节疾病对运动的限制等等。

通常比较谨慎的做法是，每次改变一个变量（运动强度、时间、类型和频率），观察一段时间，了解患者对新的负荷的适应情况再进一步继续。

如果康复疗程允许，延长训练的持续时间优于增加运动强度。

运动强度设定注意事项,总的运动量必须达到一定标准才能增加体能和控制体重。

以热量的消耗为标准，运动训练至少应达到5001500卡/周的热量消耗。

对于左室功能不全或缺血阈低的患者，只能进行低强度的运动训练，此时可通过增加运动频率和运动时间的方法来达到热量消耗的阈值水平。

常用的运动训练模式,持续训练模式。

患者进行持续训练时，整个过程不休息，总运动时间为2060分钟；间歇训练模式：

患者则运动数分钟（通常为5分钟）作为1个回合，间以短暂的休息（12分钟，必要时可延长），之后又继续1回合的训练，整个运动训练的时间达到运动处方设定的即可。

研究证明两种运动模式均可使患者受益，而持续训练模式患者的体能改善更显著些。

间歇运动模式相对安全且不太费劲，适合老年人、左室功能不全的患者以及体能低下的患者。

康复的安全性,大量的研究表明：

AMI后早期的康复性活动和完成早期康复程序后的低水平运动试验是相当安全的。

所有从事心脏康复的医务人员，都必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征，掌握突发心脏意外事件的处理方法，配备必要的急救设备，熟练心肺复苏技术，以确保心脏康复的安全。

康复后的效果,通过心脏康复可以使AMI患者的总死亡率减少约25和使冠心病意外再发的危险减少约20。

因此，心肌梗死后的康复在二级预防上的作用甚至超过了“预防性药物”的作用。