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支撑材料
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
责任领导：
刘勇完成时间：
2016年5月25日
评审标准
评价要点
4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
4.1.1.1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
【C】
1.医院质量管理组织主要包括：
医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
依据一：
有大方县人民医院医疗（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（医疗质量管理科负责）（责任人：
王勇智）。
依据二：
有大方县人民医院护理质量管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（护理部负责）（责任人：
杨刚先）。
依据三：
有大方县人民医院药事管理与药物治疗学委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（药剂科负责）（责任人：
高敏）。
依据四：
有大方县人民医院输血管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（输血科负责）（责任人：
刘斌）。
依据五：
有大方县人民医院院感管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（院感办负责）（责任人：
杨登会）。
依据六：
有大方县人民医院病案管理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、工作计划、年终总结、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）
（病案室负责）（责任人：
李琴）。
依据七：
有大方县人民医院伦理委员会（包括成立委员会的红头文件、职责、制度、人员组成、开展工作的原始记录、每个季度的会议记录、会议纪要、参会人员的签到表、会议照片、会后的问题反馈、整改及简报等相关资料）（医教科负责）（责任人：
王勇智）
依据八：
有大方县人民医院各质量管理部门。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据九：
有小组（责任部门：
各科室提供）（责任人：
各科室主任）。
2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有（体现院长是第一责任人）。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有。
依据二：
有大方县人民医院2014、2016年。
依据三：
有。
依据四：
有作总结。
4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
（责任部门：
院办公室、医教科、护理部）（责任人：
李静王勇智杨刚先）
依据一：
大方县人民医院各职能部门质量与安全管理目标。
依据二：
大方县人民医院院长及副院长岗位职责。
依据四：
。
依据五：
。
依据六：
大方县人民医院。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
（责任部门：
各职能部门负责）（责任人：
院领导及各职能负责人王）
依据一：
现场抽查院领导、各部门负责人对履职的要求。
【B】符合“C”，并
院领导分工负责督导、监管各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。
（责任部门：
院领导）（责任人：
院领导）
依据一：
有。
依据二：
有大方县人民医院各职能部门及临床、医技科室相关管理制度。
依据三：
有大方县人民医院各院领导对各相关职能部门、临床、医技科室的分管文件和督查资料，并对存在问题有检查、反馈及整改措施。
【A】符合“B”，并
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
（责任部门：
院领导）（责任人：
院领导）
依据一：
有分管领导对各相关部门、科室存在问题予以改进后的评价资料。
2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
（责任部门:
院领导）（责任人：
院领导）
依据一：
有
4.1.1.2
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
（包括临床、医技科室）
依据二：
成名册及管理小组职责
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
组织工作计划，并根据计划开展工作的记录（各科室提供）
依据二：
开展工作的
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
组织制度（各科室提供）
依据二：
有的相关照片
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
有及相关照片
【B】符合“C”，并
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
有每月开展质控工作的相关记录，有具体台账，相关照片。
依据二：
有对存在问题提出的反馈与整改资料。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
有科室质量与安全指标。
（科室工作质量指标包括：
平均住院日、病床使用率、法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救药品完好率等；科室工作效率指标包括入出人次、手术人次、病床周转次数等）
依据二：
依据三：
有科室对相关质控指标数据的分析资料。
【A】符合“B”，并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
有利用QCC、散点图、鱼骨刺图等管理方法进行持续改进，见科室相关管理记录
依据二：
有（见科室PDCA）
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
（责任部门：
科室）（责任人：
各科室主任）
依据一：
有、整改、评价分析及再改进资料。
评审标准
评价要点
4.1.2医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。
【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有发的明确机构、人员、职责文件（医院红头文件）
依据二：
有由院长支持的研究医疗质量与安全问题的会议记录（每年不少于4次）
依据三：
有
依据四：
有医疗质量与安全管理委员会与各委员会之间建立的协调机制
2.各相关组织包括：
医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有员会（质控科负责）。
依据二：
有大方县人民医院伦理委员会（医教科负责）。
依据三：
有大方县人民医院药事管理与药物治疗学委员会（药剂科负责）。
依据四：
有大方县人民医院院感管理委员会（院感科负责）。
依据五：
有大方县人民医院病案管理委员会（病案室负责）
依据六：
有大方县人民医院输血管理委员会（输血科负责）。
依据七：
有大方县人民医院护理质量管理委员会（护理部负责）。
3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
各委员会有相关的明确职责。
依据二：
各委员会有相应的人员组成。
依据三：
各委员会人员变动时有相关记录及变动文件。
【B】符合“C”，并
各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有委员会人员组成表。
（兼任不超过三项）
依据二：
有大方县人民医院各委员会
【A】符合“B”，并
用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有大方县人民医院医疗质量与安全管理委员会会议纪要、会议记录及开展工作相关记录。
4.1.2.2
医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。
【C】
1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有大方县人民医院各委员会、会议纪要、会议记录的资料。
2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
大方县人民医院各相关医疗质量委员会及组织年初工作计划。
依据二：
大方县人民医院各相关医疗质量委员会及组织年终工作总结。
依据二：
大方县人民医院各相关医疗质量委员会会议简报。
【B】符合“C”，并
依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
依据二：
大方县各
依据三：
大方县人民医院各医疗质量与安全委员会
【A】符合“B”，并
1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
大方县人民医院各委员会会议纪要、会议记录、会议简报。
依据二：
委员会工作手册。
依据三：
大方县人民医院各委员会每次会议的工作汇报。
2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
约谈职工代表（20名），对各委员会工作进行测评，满意率≥90%。
4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智、杨刚先）
依据一：
依据二：
大方县人民医院医疗质量与安全指标
依据三：
大方县人民医院医疗质量与安全管理各相关制度（核心制度）
依据四：
大方县人民医院2015-2016年各（医疗、护理、院感、药剂、输血、病案、伦理）
依据五：
法
依据六：
及签署的责任书
依据七：
疗质量与安全管理目标考核表（医疗、护理、院感、药剂、输血、病案、伦理）
依据八：
大方县人民医院医疗质量与安全管理目标培训计划
依据九：
大方县人民医院（医疗、护理、院感、药剂、输血、病案、伦理）
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
疗质量与安全管理目标考核表（医疗、护理、院感、药剂、输血、病案、伦理）
依据二：
职能部分对各临床、医技科室督导、检查的原始记录资料（每月一次）
依据三：
职能部门对检查存在问题的汇总、评价、分析及反馈资料（每月一/次）
依据四：
各临床、医技科室对存在问题反馈后予以整改的相应措施
依据五：
各职能部门督查后予以奖惩的具体记录资料及对应的台账（简报上通报）
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
大方县人民医院明确重点部门、关键环节和薄弱环节的医院文件
依据二：
依据三：
表
依据四：
职能部门定期对检查的原始记录资料
依据五：
职能部门对重点部门、关键环节和薄弱环节检查存在问题的汇总、分析、评价、反馈及提出的整改意见
依据六：
重点部门、关键环节和薄弱环节对检查存在问题的整改措施。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部
）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
各职能部门对检查存在的医疗质量及安全问题的汇总、评价、分析及反馈资料（每月一次）
依据二：
各医疗质量委员会每季度相关会议资料（突出对医疗质量的分析及评价）
依据三：
职能部分对各临床、医技科室医疗质量与安全督导、检查的原始记录资料（每月一次）
【B】符合“C”，并
1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
依据二：
专门
依据三：
专门医疗质量管理部门人员表
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
各
依据二：
各
3.有多部门质量管理协调机制。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
大方县人民医院医疗质量与安全管理监控措施
依据二：
各职能部门对医疗质量和安全管理的监控记录
依据三：
依据三：
各职能部门对医疗质量与安全管理进行督查时存在缺陷的原始记录资料
【A】符合“B”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
依据二：
小组
依据三：
职能部门对各临床、医技科室督查存在问题的汇总、评价、分析、反馈等资料
依据四：
相关科室对存在问题的分析及整改措施。
二、医疗质量管理与持续改进
责任领导：
刘勇完成时间：
2016年5月25日
评审标准
评价要点
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
大方县
依据二：
依据三：
大方县人民医院医疗质量与安全管理考核标准
依据四：
大方县人民医院医疗质量与安全管理考核办法
依据五：
大方县人民医院医疗质量与安全管理考核表
依据七：
依据八：
职能部门每月医疗质量检查的考核记录
依据九：
职能部门对检查情况的分析报告、工作总结，以及整改效果、反馈报告。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
及流程图
依据二：
大方县人民医院
【B】符合“C”，并
1.落实医疗质量考核，有记录。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
大方县人民医院医疗质量与安全管理考核表
依据二：
职能部门每月对医疗质量检查活动的记录
依据三：
职能部门每年对医疗质量检查结果的分析
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
职能部门对医疗质量与安全管理方案、制度落实、考核结果等检查的原始记录资料
依据二：
职能部门对医疗质量与安全管理方案、制度落实、考核结果等检查存在问题的分析、总结、反馈等资料
依据三：
各相关科室对医疗质量与安全管理检查存在问题的相应整改措施
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
医疗质量评价指标趋势图（半年平均住院日、病床周转次数统计呈现质量指标逐步提供态势）
4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
（责任部门：
医疗质量管理科）*（责任人：
王勇智）
依据一：
依据二：
大方县人民医院围手术期管理指标及措施
依据三：
大方县人民医院输血管理标准及措施
依据四：
大方县人民医院药物管理标准及措施
依据五：
大方县人民医院有创诊疗操作标准及措施
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
依据二：
大方县人民医院手术室管理标准与措施
依据三：
大方县人民医院血液透析室管理标准与措施
依据四：
大方县人民医院内窥镜室管理标准与措施
依据五：
大方县人民医院重症病房管理标准与措施
依据六：
大方县人民医院产房管理标准与措施
依据七：
大方县人民医院新生儿病房管理标准与措施
3.有主管职能部门监管。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
依据二：
职能部门对重点部门、关键环境和薄弱环节的检查记录资料
【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部、科室）（责任人：
王勇智杨刚先各科室主任）
依据一：
调查访谈5个重点科室和关键环节医务人员对岗位职责、质量管理标准的知晓情况。
依据二：
督查重点部门及关键环节对质量管理标准及措施的落实情况资料
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
（责任部门：
医疗质量管理科、护理部、院感科、药剂科、输血科、病案科）（责任人：
王勇智杨刚先杨登会高敏刘斌李琴）
依据一：
医务、护理、院感等职能部门对重点部门和关键环节管理标准与措施落实
依据二：
医务、护理、院感等职能部门对重点部门和关键环节
依据三：
医务、护理、院感等职能部门对重点部门和关键环节
依据四：
医务、护理、院感等职能部门对重点部门和关键环节
依据五：
重点部门和关键环节
依据六：
职能部门对改进效果上报医院质量管理委员会的资料
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
（责任部门：
医疗质量管理科）（责任人：
王勇智）
依据一：
（时限为3个年代）
依据二：
每月质量分析报告、评价依意见
依据三：
抽查科室质量管理工作记录本
依据四：
各项监控指标的统计报表
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
医院有现行的法律法规、规章制度及相关质量管理标准（根据本院实际情况指定）
2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有适合医院实际的质量管理相关规章制度
依据二：
有
【B】符合“C”，并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
来制定
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
依据二：
有医院的实施记录
【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
国家法律法规、卫生部门相关规定及医院实际，及时对医院相关医疗制度进行修订、增补，且有更新的记录。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
，并追踪核心制度在病历中的落实情况
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有院科两级各项医疗质量管理制度的
依据二：
有培训
依据三：
有培训后的及总结资料
依据四：
抽查临床、医技科室医务人员对岗位制度及核心制度的知晓程度。
3.有主管职能部门监管。
（责任部门：
医教科）（责任人：
王勇智）
依据一：
有职能部门对相关临床、医技科室落实各项医疗质量管理制度的检查记录、整改意见与督查总结资料
【B】符合“C”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
（责任部门：
医教科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
，有督查记录及整改意见
依据二：
有
依据三：
科室对医疗制度（重点是核心制度）执行结果进行检查，有检查记录及整改措施
【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
（责任部门：
医教科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
质量管理工具PDCA、散点图、鱼刺图等在执行医疗质量管理制度中的应用，有工具措施的落实
依据二;近三年无重大医疗差错及医疗责任事故
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（责任部门：
医教科、护理部）（责任人：
王勇智杨刚先）
依据一：
依据医院执业许可证要有各（医教科、护理部统一制作）
依据二：
依据医院执业许可证要有各（医教科、护理部统一制作）
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
（责任部门：
医教科、护理部、各相关科室）（责任人：
王勇智杨刚先各科室主任）
依据一：
有职能部门对相关临床科室医务人员进行《临床操作规范》和《临床诊疗指南》的培训资料（包括培训记录、照片、考核、签到、总结等）
依据二：
有科室对本科室医务人员进行《临床操作规范》和《临床诊疗指南》的培训资料（包括培训记录、照片、考核、签到、总结等）
依据三：
随机抽查考核5个临床科室医务人员对本专业《临床操作规范》和《临床诊疗指南》的掌握程度
【B】符合“C”，并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
（责任部门：
医教科、护理部、各科室）（责任人：
王勇智杨刚先各
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