医保文件.docx

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医保文件

附件1：

武汉市普仁医院门诊重症管理制度

为了加强医保管理，进一步规范门（急）诊诊疗行为，充分

保障医保患者和医院的利益，根据《武汉市城镇职工基本医疗保

险办法》及相关配套文件精神，结合我院实际情况，特制定如下

管理制度：

一、重症处方权限管理

（一）重症病种仅涉及内科、肿瘤科、中针科、急诊科、感

染科、外科部分专业，其它科室医生无重症处方权。

（二）社区每个服务站仅指定一名医生具有重症处方权。

（三）内科系统具有副高以上职称者才有重症处方权。

（四）西医类医生无中草药处方权。

（五）一次就诊，同类别的中成药一次最多开1种（目前我

院重症常用中成药简要分类附后）。

（六）重症处方权按病种归口管理。

1．肾透析、肾移植由肾病专科医生开药。

2．恶性肿瘤由肿瘤科、中医科医生开药。

3．慢性重症肝炎、肝硬化由感染科、中医科医生开药。

4．具有专科门诊的主任可看各相关专业重症。

（七）重症患者开药不属急诊范畴，如遇重症患者确因急诊

看病，接诊医生无重症处方权时，由医保办或急诊科主任签字，

8小时以外时间由，凶,,2a-值班签字方可行使重症处方权。

（八）所有检查、治疗类项目均不受重症处方权的限制。

（九）如遇出差、探亲等特殊情况需超量开药时，须医生填

写医保重症特殊用药审批单，最多仅能开一月量，由医保办审批

同意方可开药。

（十）门诊重症（慢性病）的其他管理规定不变。

（十一）违反上述规定及门诊重症（慢性病）处方管理制度

者，第一次给予警告，第二次将自动停止医保重症处方权。

二、重症处方用药管理

（一）医师接诊医保病人必须清晰、完整地书写医保病历，

并遵循合理检查、合理用药的原则，做到诊治与病情相符合，病

历与处方相符合。

（二）申请检查项目名称必须按医保项目目录规范进行书写。

（三）医保处方必须用中文书写，字迹工整、清晰，处方项

目填写完整。

（四）医师应遵循“能用目录内不用目录外、能用甲类药不

用乙类药”的原则给药，给药量：

急性病三天，慢性病七天，特

殊情况最多可以放宽至一月量。

（五）门诊重症和慢性病患者必须使用重症（慢性病）专用

病历。

医生只能开具与本病相关的检查和治疗，严禁超范围检查

和治疗。

给药量：

输液治疗一次最多不超过七天量、中草药治疗

一次最多不能超过十天量，口服药一次最多不能超过十五天量。

（六）医保办每月对门诊重症处方进行抽查，违规处方按处

方金额的双倍进行处罚，对多次违规不改者，取消重症处方权。

附件：

1。

门诊重症常用中草药剂量

2。

门诊重症常用中成药简要分类

3。

门诊重症常用药

附件

（1）：

门诊重症常用中草药剂量

阿胶5—10克／副。

（一个月不超过250克／盒）。

开阿胶请看

病程记录。

百合6—30克／副

鹿胶4．5—12克／副（6克／块）

龟胶3—9克／副（9克／_块）

赤小豆10一30克／副

枸杞6—20克／品『』

薏仁l0一30克／副

川贝3—9克／副

三七4．5—9克／副

大枣6—15克／副

黑芝麻6—15克／副

莲子l0—20克／副

核桃仁10—20克／副

龙眼9—15克／副

绿豆9—15克／副

人参l—9克／副

生晒参1—9克／副

说明：

1、以上中草药用量均根据中药大辞典剂量规范用药，凡超

量用药者，均视为不合格处方，据不合格处方处理。

2、无论工伤、离休、医保重症病人等，规范使用中草药是

每一位中医的责任，务必严格遵照执行。

3、不开人情处方、不开大处方。

4、辨证施治，合理用药。

一副中草药处方补品不超过4种，

治疗药物不少于8种。

附件

（2）：

门诊重症常用中成药简要分类

1、抗心律失常类：

稳心颗粒、参松养心胶囊

2、降压类：

珍菊降压片、脉君安片

3、抗心绞痛急救类：

麝香保心丸、速效救心丸、复方丹参

滴丸

4、调脂类：

血脂康

5、降糖类：

消渴丸、参芪降糖颗粒、糖脉康颗粒

6、活血化瘀类：

三七总皂片（血塞通）、诺迪康胶囊、复方

丹参片、心可舒片、心脑舒通胶囊、养血清脑颗粒、脑心通胶囊、

血栓心脉宁胶囊、通心络胶囊、星瑙灵片、银杏叶片、地奥心血

康胶囊、华佗再造丸、大活络丸、人参再造丸、如意珍宝丸、银

杏叶滴丸、正心泰颗粒

7、肿瘤辅助用药类：

至灵胶囊、贞芪扶正颗粒、人参多糖

注射液、黄芪注射液、参麦注射液等，进大额的患者只能开一种，

未进大额的患者根据病情需要可适当放宽至两种。

8、参麦注射液严禁用于大额患者，未进大额患者使用时两

周为一疗程，两疗程之间至少应间隔半月。

附件ll：

武汉市普仁医院医保转诊制度

根据武汉市医保中心关于医保病人转诊的相关规定，制订我

院医保病人转诊制度。

一、医保病人应到医保定点医疗机构就医，到非医保定点医

疗机构就医或未在我院住院的，不予转诊（强调：

门诊病人不能

转诊）。

二、在我院住院的医保病人，确因条件所限需转诊者，须先

由科主任提出书面申请，报医保办审批，经分管领导同意后方可

按转诊手续办理。

紧急情况下，可事先口头申报。

三、医保办按申请单内容从网上向市医保中心申报，审批同

意后才能享受医保待遇。

四、患者在转诊医院发生的费用先自行垫付，待出院后凭转

诊审批表报销。

五、未经审批转诊者责任自担。

六、各科转诊病人人次不超过本科医保住院人次的l％，并

作为年终科室考核指标之一。

附件2：

医保病人连续住院管理制度

根据武汉市医保中心对我院医保工作（AAA检查）检查的反

馈意见，结合我院实际，现制订我院医保病人连续住院管理制度：

1、原则上规定，15天内医保病人连续住院被认定为分解住

院疑似病例，应尽量避免此类情况发生。

2、同一疾病院内转科认定为一次住院，不能办理结账周转。

3、完全不同疾病院内转科亦不能办理结账周转，须按院内

转科办理。

4、15天内确因疾病突发需住院的，应填写《武汉市普仁医

院连续住院审批单》，到医保办办理审批手续，同时须完善相关

病历。

5、因特殊情况不宜操作时，请直接与医保办联系。

6、违反上述规定、被认定为连续住院的病例，其发生的医

疗费用由科室承担。

附件3：

武汉市普仁医院医保病人身份审验制度

为了加强医保住院病人管理，保证医保基金合理安全使用，

结合我院实际情况，特制定如下管理制度：

1、医保病人入院时必须凭本人医保卡办理入院登记，住院

期间医保卡由住院处保存。

2、因违法犯罪，自杀、自残、酗酒、交通事故、工伤、生

育等原因而住院者不能享受武汉市城镇职工基本医疗保险待遇，

接诊医生应详细询问病史，发现问题及时与医保办联系。

3、病区应核实病人的姓名、性别、年龄等与电脑中的病人

信息是否一致，发现问题及时与住院处联系。

4、住院处会同医保办及住院管理中心人员持病人医保卡到

病区核对病人身份，每月两次，发现问题及时处理。

5、病人办理出院结账手续后，方可取回医保卡，且必须在

病人资料袋签名备查。

6、因违规操作出现冒名顶替住院的、不能享受医保待遇而

按医保办理等情况，当事人待岗6个月，取消处方权半年以上，

科主任停职半年，被医保中心查处者，加重处罚。

附件4：

武汉市普仁医院医保大额管理制度

1、大额的概念

参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗

部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规

定的医疗费用累计超过l0万元以上时，进入大额医疗保险支付。

2、大额的预警

我院收费系统中住院费用查询可提示患者入院前累计医保

费用，加上本次住院费用可预测患者是否进入大额。

入大额的患

者严格按照大额的要求书写医嘱，合理收费。

3、大额上报资料的整理

医保中心对所有大额病案及重症处方全部进行审核，各病区

（门诊）对上报的大额病案资料应认真进行清理，要求做到病程

记录、医嘱书写、收费清单三者一一对应。

4、大额病案的院内初审

医保办对各病区上报的大额病案资料进行初审，对相同项目

发生多次不合理收费者，按同比例从科室绩效中扣减。

5、门诊大额病人的管理

凡进入大额的门诊重症患者，由门诊收费处在重症病历上标

识，同时在每次就诊记录盖上大额专用章，医生应严格按照大额

要求合理进行检查、治疗、用药。

6、大额病案扣减复议

上报市医保中心的大额病案，审核后发生的扣减，医保办每

月按病区下发，各病区填写好扣减复议表，及时上报医保办。

7、复议终审后扣减费用按实际费用从科室绩效中扣减，涉

及医技科室的费用由医技科室承担。

附件5：

武汉市普仁医院医保定额管理制度

为加强住院医保病人费用结算管理，解决医保超定额问题，

根据武汉市医保部门对综合定点医疗机构住院医疗费用结算操

作办法的有关规定，结合我院实际，特制定如下管理制度：

1、目前三级乙等医院医保定额为3280元／人次，医院根据

各病区病种不同，制定各病区定额标准。

2、若科室内病区间专业重新调整，将根据专业调整后的情

况，重新核定科室（病区）定额标准。

3、若武汉市医保中心对各级医疗机构的医保定额重新调整，

我院亦将对各科室（病区）定额作相应调整。

4、转科病人由转出科室填写转科表，随病历一起转入接收

科室，定额按费用比例计算。

5、属于非常规病案的病历理论上能拿回的费用不计入超定

额，具体的计算方法详见非常规病案管理制度。

6、医技科室亦进行超定额的考核，各科超定额部分涉及医

技科室的费用按双方的收入比例分别计算。

7、医保办每月制作医保定额统计报表，并在院例会上予以

反馈。

超出定额部分的收入不计入计奖收入，结余定额的科室，

按结余费用的2％给予奖励。

8、各科（病区）主任对本科（病区）的医保定额控制负有

直接管理责任，并作为年终考核指标之一。

附：

武汉市普仁医院医保定额标准

附件6：

武汉市普仁医院医保非常规病案管理制度

一、非常规病案的界定

基本医疗统筹支付l大于月度结算指标总额且单次住院统

筹支付1超过定点医疗机构2个月度计算指标，并符合以下病种

条件之一的综合定点医疗机构住院费用：

1、大手术：

单次住院费用中单纯手术费在1500元（含）以

上的费用；

2、恶性肿瘤（含血液系统肿瘤）；

3、急性脑血管意外；

4、重症胰腺炎；

5、慢性重症肝炎；

6、急、慢性肾功能衰竭；

7、门脉高压；

8、肝内胆管、胆总管结石；

9、慢性阻塞性肺病并肺部感染；

10、冠心病合并严重心衰；

11、急性心肌梗塞

12、腔镜手术。

二、非常规病案上报资料的整理

医保中心对非常规病案进行抽查审核，各病区对上报的非常

规病案资料应认真进行清理，要求做到病程记录、医嘱书写、收

费清单三者一一对应。

三、非常规病案院内初审

医保办对各病区上报的非常规病案资料进行初审，对相同项

目发生多次不合理收费者，按同比例从科室绩效中扣减。

四、非常规病案的付费计算

非常规病案仅支付2个定额以上费用的50％，余额部分由

市医保中心视年终考核情况再进行结算。

五、转科病人的非常规病案，根据不同科室发生的费用，按

比例计算。

六、非常规病案扣减复议

上报市医保中心的非常规病案，审核后发生的扣减，医保办

每月按病区下发，各病区填写好扣减复议表，及时上报医保办。

七、复议终审后扣减费用按我院抽查比例同比放大从科室绩

效中扣减，涉及医技科室的费用由医技科室承担。

附件7：

武汉市普仁医院医保收费项目设置制度

为了加强医保收费项目管理，切实保障医保患者利益，结合

我院实际情况，特制定如下管理制度：

1、医保收费项目设置应根据武汉市医疗保险诊疗项目、医

疗服务设施规范和支付标准进行设置。

2、严格按医保项目进行目录对应。

3、凡不属于基本医疗范围内的各种收费项目均须列为自费。

4、不在武汉市医疗服务价格（武价费[2006]23号及武价费

[2009]40号）范围内的项目均不得设置收费项目。

5、各科新开展的业务项目（含新增耗材）需先报医保办审

批，确定是否属基本医疗保险范围，经物价部门根据相关规定设

置价格并进行目录对应后，临床科室方可执行。

附件8：

武汉市普仁医院医保外诊报销管理制度

医保病人在我院住院期间，确因诊断不明、治疗困难等特殊

情况，须到外院检查、治疗时，应由科主任提出书面申请，报医

保办审批，同意后方可外诊报销，否则费用自理。

要求如下：

1、科主任提出书面申请。

2、写明外诊理由及申请项目，并注明医保费用（以各科所

发医保收费目录为依据），申请项目必须是医保内项目。

3、申请须报医保办审批，同意后方可外诊。

4、原则上外诊医疗机构应为医保定点机构，管床医生必须

将检查项目填入医嘱，同时将报告单原件附入病历，病人自留复

印件。

5、患者外诊报销须提供收费明细清单。

6、外诊费用先由病区记账并签字，发票经医保办、分管院

长签字后，随同申请单一起报住院处。

住院处物价负责人审核签

字后，报财务管理部报销。

7、违规操作者不予报销或由责任人承担相应的经济损失。

附加9：

武汉市普仁医院医保物价联合查房制度

为更好地执行市医保政策，规范医保收费，及时与临床科室

沟通，协调处理所遇棘手问题，特制定医保物价联合查房制度。

1、在分管院长牵头下，组建医保物价联合查房小组，每周

安排2—3个科室查房。

2、查房前职能部门须提前准备好相关报表、数据等资料。

3、查房内容涉及职保、居保、新农合等所有医疗保险险种，

既包括在架病历，又包括近期出院病历。

4、职能部门须现场评分、反馈存在问题，既包括现场检查

存在的不足，又包括近期科室存在的个性问题及全院存在的共性

问题，做到宏观政策指导与微观实际操作相结合。

5、临床科室须积极主动配合查房，各科应设立医保管理员

（医生）、物价管理员（护士）具体负责医保物价工作，现场反

馈要求主任、科室医生、护士长及物价员参加。

6、对于各科存在的问题应积极整改，后轮查房将对前轮检

查存在的问题作跟踪督导、落实。

7、联合查房评分结果作为绩效考核、劳动竞赛的重要依据。

附件l0：

武汉市普仁医院医保限制性用药管理制度

为加强医保用药管理，进一步规范医疗行为，做到因病施治，

合理用药，根据《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以

下简称《医保药品目录》）及相关文件精神，结合我院实际情况，

特制定如下管理制度：

一、各级医师要认真学习《医保药品目录》，熟悉和掌握目

录内各种药物的适应症、用法用量、不良反应及药物相互作用，

因病施治，合理用药。

二、依据（武劳社医[2006]11号）文件及所发《药品和诊

疗项目目录》对门诊重症（慢性病）使用的药品分类别设立标识，

便于医师查询、划价收费和药品发出，同时有利于药品使用情况

的监测和控制。

三、按照《医保药品目录》限定的支付范围，对本院医师处

方和参保人员用药作如下规定：

（一）对医保门诊重症（慢性病）患者，医师开具处方时必须

按照其重症（慢性病）类别使用市医保《药品和诊疗项目目录》

内规定的药品；收费人员和药师必须将门诊重症（慢性病）病历、

处方诊断与本院微机系统的药品标识对照核准后划价、发药。

若

发现门诊重症（慢性病）使用药品超出市医保《药品和诊疗项目

目录》规定范围时，应及时与处方医师联系，配合医师做好患者

解释工作。

（二）对《医保药品目录》中限定在门诊使用的药品，仅限门

诊用药；参保的住院患者使用时应按非医保药品办理记账。

（三）对《医保药品目录》备注中标注适应症的药品，医师应

依据病情需要，按照药品说明书用药；并应在病历中有相应的临

床体征、实验室（如病原学、药敏试验）和辅助检查证据，以及

相应的临床诊断依据。

（四）对《医保药品目录》备注中标注“限二线用药”的药品，

应有使用《医保药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据，且

在病历中有相应的记载。

四、违反以上规定的责任人和科室由综合督察组根据其情节

轻重和责任大小给予相应处理。