安全生产网格化管理表.docx

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安全生产网格化管理表

WG

安全生产网格化管理

吴兴区**街道版本/修改号－A/0

辖区生产、经营单位基本情况

2013-5记录·整理长期·保存

生产、经营单位基本情况表

表1-1

单位名称

单位组织代码

单位工商注册号

法定代表人

手机

单位负责人

手机

单位地址

区（市）街办（镇）社区（居委会、村）路号

成立时间

年月日

邮政编码

行业分类

经济类型

政府主管部门

监管企业类型

上级安监部门

隶属关系

年总收入（万元）

固定资产（万元）

职工总数

年利润（万元）

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

分管安全负责人

手机

企业安全生产委员会成员名单

安全管理部门

名称

安全管理部门

电话

安全管理部门

负责人

手机

E_mail

值班电话

专职安全

管理人员（人）

兼职安全管理

人员（人）

是否有

重大危险源

是否

单位地理坐标

（小数点后4位）

经：

纬：

附加资料：

1、单位正门图片；2、全厂平面布置图；3、重点单位或重大危险源单位，应提交重点区域和重大危险单元的设备平面布置图，和周边区域图（标明周边地区重点设施及居民区）。

（相关资料需提供电子文件）

填表人:

填表时间:

单位盖章:

安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表

单位名称:

表1-2

序号

名称

管理部门

最近一次发布日期

说明

必附资料

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

电子文本

填表人:

填表日期:

单位盖章:

主要设备设施信息表

单位名称：

　　　　　　表1-3

序号

所属生产装置

设备

类别

设备规格型号描述

数量

所属车间、工段

设备

内物质

最大容

（储）量

必附资料

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

设备照片

填表人：

填表时间：

单位盖章：

主要产品生产工艺

单位名称：

表1-4

序号

产品

（及中间产品）名称

生产工艺流程简述

涉及到的危化品名称

工艺过程中主要

危害的形式

必须附件

说明

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

工艺流程图、车间设备平面布置图

填表人：

填表时间：

单位盖章：

特种设备信息表

单位名称：

表1-5

序号

设备名称

设备规格描述

所属车间工段

注册编号

制造单位

安装单位

设备内物质

最大容量

检验单位

最后一次检验时间

检验周期

下一次检验时间

填表人：

填表时间：

单位盖章：

重大事故隐患排查统计表

单位名称：

表1-6

序号

隐患排查时间

隐患名称

隐患地点部位

隐患内容（主要危害）

隐患类别

隐患

级别

安全防范措施和应急预案

治理的时限和要求

提交的

附件资料

1、隐患排查治理制度：

2、隐患（包括隐患治理）档案；3、事故隐患排查治理统计分析表。

填表人：

填表时间：

单位盖章：

重大事故隐患整改治理情况表

单位名称：

表1-7

隐患名称

隐患排查时间

隐患地点部位

隐患级别

隐患类型

主要危险物质

隐患内容

（主要危害）

可能造成经济损失（万元）

可能造成的

伤亡人数

周边环境情况

安全防范措施

和应急预案

治理的方法

和措施

治理的时限

和要求

计划整改

完成时间

目前状况

预计所需资金

实际使用资金

实际完成时间

隐患整改

结果评估

填表人：

填表时间：

单位盖章：

原料、中间产物、产品、废弃物调查表

单位名称：

表1-8

序号

类别

名称

危险品类别

最大存量

物质存在设备（容器）名称

附加资料

说明

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

7

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

安全技术说明书

填表人：

填表时间：

单位盖章：

应急预案备案一览表

单位名称：

表1-9

序号

预案名称

预案类型

预案级别

制定日期

批准人

最近审定

日期

演练周期

最近演练

日期

是否备案

必附资料

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

预案电子文本

填表人：

填表时间：

单位盖章：

行政许可情况表

单位名称：

表1-10

序号

许可证名称

资格证编号

发证部门

初次发证

日期

本次审查

日期

复审周期

下次审查

时间

其他说明

备注

行政许可包括各级政府部门发放的相关行政许可证照

填表人：

填表时间：

单位盖章：

安全生产持证人员一览表

单位名称：

　　　　　　　　　　　表1-11

序号

人员姓名

性别

年龄

职务

职称

工种

资格证名称

资格证编号

发证部门

初次发证日期

复审周期

最近复审日期

有效日期

备注：

持证人员包括法律法规规定的企业负责人、安全管理人员、特种作业人员、特种设备操作人员

填表人：

填表时间：

单位盖章：

区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表

填报部门：

表2-1

序号

姓名

性别

职务

办公室电话

手机

分管职责

监管网格

填表人：

填表时间：

填报单位盖章：

安委会主任、副主任

上报单位：

表2-2

序号

姓名

安委会职务

所在工作单位

任职单位职务

办公电话

手机

E-mail

填表人：

填表时间：

填报单位盖章：

注：

区（市）、乡镇（街办）分别填写

各级安全生产综合监管部门机构设置情况

上报单位：

表2-3

序号

机构名称

编制

定员

目前人员数

部门负责人

监管内容

办公地点

电话

E-mail

填报人：

填报日期：

上报单位盖章：

安全综合监管部门机构人员一览表

上报单位:

表2-4

序号

姓名

性别

年龄

学历

专业

职务

工作部门

办公电话

手机

E-mail

监管职责及范围

填报人：

填报日期：

单位盖章：

安委会成员单位安全生产监管职责

单位名称

网址

单位地址

邮政编码

主要

负责人

姓名

职务

办公电话

E-mail

手机

分管安全负责人

姓名

职务

办公电话

E-mail

手机

安全监管处室

处科名称

负责人姓名

办公电话

E-mail

手机

安全生产监管

范围

安全生产监管

内容

表2-5

填表人：

填表时间：

单位盖章：

安全生产专家队伍一览表

填报单位：

表2-6

序号

姓名

性别

年龄

从事专业

学历

学位

职称

工作单位

任职部门

单位电话

手机

住宅电话

E-mail

填报人：

填报时间：

填报单位盖章：

安全生产专家登记表

表2-7

姓名

性别

年龄

相片

所在单位

任职部门

目前从事专业

职务

毕业学校

毕业时间

所学专业

职称

单位地址

单位电话

手机

家庭住址

家庭电话

E-mail

工作

简历

科研成果及著作、

论文

备注