010 第十章 前列腺癌.docx
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010第十章前列腺癌
第十章前列腺癌
第一节概述
随着前列腺特异抗原（prostatespecificantigen，PSA）普查的开展、超声诊断及组织活检技术的改进，前列腺癌的检出率明显增高，但不同国家及地区其发病率不同，欧美国家较高，而亚非国家则较低。
前列腺癌发病率随着年龄增长而增加，多见于老年男性，发病高峰在60-70岁，85%发生在65岁以上。
前列腺癌的发生与种族有关。
在美国黑人的发病率较白人高，且更易出现远处转移，预后较差。
另外前列腺癌的发生与遗传、激素水平及雄激素受体有关，受到环境、社会和高脂饮食等因素总和影响。
一、前列腺的解剖、组织学及淋巴血行转移
a:
前列腺的大体解剖图b:
前列腺解剖放大图
图10-1前列腺解剖图
（一）前列腺的解剖及组织学
前列腺位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。
其底部邻接膀胱颈，尖部向下，底部和尖部之间为前列腺体部。
体部后面中央有一纵行浅沟为中央沟。
精囊位于前列腺后上方。
射精管于前列腺后方邻近膀胱处穿入前列腺，并斜行穿过腺体约2cm，开口于精阜中央和前列腺小囊两侧。
前列腺前壁紧贴耻骨，后壁托于直肠壶腹部，侧壁和下壁与肛提肌相邻。
成年前列腺大小约3.5cmx2.5cmx2.5cm，重约20g。
前列腺由腺体和纤维肌肉组成。
前列腺分为4个区，分别是纤维肌肉基质区、外周区、中央区和移行区。
前列腺良性增生常发生于移行区，而前列腺癌常发生于外周区。
1.前列腺癌的淋巴引流主要有3条途径
第一组沿髂内动脉至髂外淋巴结组，髂外淋巴结有3条淋巴链；
外侧链位于髂外动脉外侧，中链位于髂外静脉前方；
内侧链位于髂外静脉下方，内侧链有一附属淋巴链，位于闭孔神经周围即闭孔神经淋巴结，此组为前列腺癌淋巴结转移的第一站。
第二组引流至骶侧淋巴结，后至髂总动脉周围的髂总淋巴链。
第三组引流至髂内周围淋巴结。
2.血行转移
最典型的血液转移是中轴骨转移（包括椎体、肋骨）。
通常发生于病程晚期。
（二）前列腺癌病理学
1.病理分型
根据世界卫生组织（WHO）的组织学分类，将前列腺原发性恶性肿瘤分为：
上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间叶性肿瘤、血管淋巴系肿瘤及其他类型。
其中>95％的前列腺恶性肿瘤为腺癌（来源于腺泡和近端导管上皮）。
前列腺癌的典型免疫组化为34βE12和P63阴性、AMACR阳性。
2.Gleason评分
Gleason评分是最常用的评分系统。
依据分化程度对5种不同的生长方式赋予l~5分，Gleasonl分的前列腺癌分化最好；Gleason5分分化最差。
腺体分大腺体型和小腺体型，总分是大小型腺体分值的总和，为2~10分。
评分越高，疾病越具有进展性，并且可根据评分预测远处转移风险及生存率。
第二节临床表现、诊断与分期
一、临床表现
（一）症状
1.早期症状
早期症状大多不明显，当肿瘤生长压迫邻近组织器官时，可出现与前列腺增生相似的尿路症状，不具有特异性。
2.局部晚期及转移症状
前列腺癌侵及尿道、膀胱颈可引起下尿路症状如梗阻、刺激等。
阻塞射精管会导致血精并减少射精。
侵犯盆腔淋巴结并压迫髂血管可出现下肢水肿。
侵及直肠时可出现直肠刺激症状或排便困难。
骨转移时可出现骨痛，亦可伴有病理性骨折。
若侵犯骨髓会导致全血细胞减少，转移瘤所致脊髓压迫可引起截瘫。
（二）体征
1.直肠指检
是诊断早期前列腺癌的首要步骤。
触及前列腺腺体增大，伴有硬结或硬度不对称的腺体通常提示前列腺癌可能。
晚期病人易触及肿大、质地硬、位置固定的结节状病变。
2.转移体征
肝脏转移可触及肿大的肝脏或肿块，骨转移可出现局部疼痛、肿块或病理性骨折，浅表淋巴结转移可触及异常结节。
二、诊断
（一）临床症状及体征结合尿路症状及直肠指检检查可初步诊断。
（二）活组织检查
对原发肿瘤部位进行活体组织检查，是最可靠的诊断依据。
目前常用的手段为经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、会阴部针刺活检、经会阴行病理切检、浅表淋巴结切检。
（三）细胞学检查
1.尿液细胞学检查：
肿瘤侵犯泌尿系统，尿液癌细胞检查可为阳性结果。
2.前列腺液细胞学检查：
对前列腺的局部按摩，排出液细胞学检查阳性率可达90%。
（四）膀胱镜检查
可见膀胱三角区内壁褶皱、结节，必要时行活组织检查。
（五）影像学检查
常规的影像学分期检查包括经肛门超声检查、盆腔CT或MRI和全身骨核素显像检查。
1.经肛门超声检查
较准确的检查方法，能较全面地反映前列腺的大小和形态、包膜是否完整、精囊的大小和是否对称以及前列腺内部的回声等，目前主要用于引导穿刺活检。
2.盆腔CT和MRI
可以确定前列腺癌的浸润深度与周围组织的关系，特异性较低。
MRI波谱分析（MRS）可分析局部病灶的代谢情况，评估前列腺生物学行为，有助于临床治疗的选择。
3.全身骨核素显像检查
放射性核素骨扫描是目前检查骨转移最敏感的方法，同时全身骨扫描会偶然发现前列腺癌导致的上尿路梗阻。
（六）实验室检查
1.前列腺特异性抗原（prostaticspecificantigen，PSA）：
具有显著的前列腺特异性，是前列腺癌最重要的标记物，目前认为PSA和直肠指检的结合能够大大提高前列腺癌的筛查发现率。
同时PSA还可作为病理分类、早期诊断及治疗前、后的监测指标。
即在前列腺癌术后或放疗后随访该指标，可评估肿瘤复发或转移情况。
其他肿瘤标记物如PAP、PSMA亦对协助前列腺癌的诊断具有一定的意义。
2.酸性磷酸酶及碱性磷酸酶的测定：
检测血清中酸性磷酸酶对早期发现前列腺癌具有一定价值，其高低可预测病变进展及判断预后。
血清中碱性磷酸酶含量的异常增高提示有广泛骨转移，可作为前列腺癌局部侵犯及观察疗效的指标。
三、临床分期
表10-1前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）
原发肿瘤（T）
区域淋巴结（N）***
Tx原发肿瘤不能评价
T0无原发肿瘤证据
T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤
T1a偶发肿瘤体积≤所切除组织体积的5%
T1b偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%
T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）
T2局限于前列腺内的肿瘤
T2a肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）
T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）
T2c肿瘤侵犯两叶
T3肿瘤突破前列腺包膜**
T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）
T3b肿瘤侵犯精囊
T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁
Nx区域淋巴结无法评价
N0无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移（一个或多个）
远处转移（M）***
Mx远处转移不能评价
M0无远处转移
M1远处转移
M1a有区域淋巴结以外的淋巴结转移
M1b骨转移
M1c其它部位远处转移
G：
肿瘤病理分级
Gx：
不能分级
G1：
分化好的腺癌
G2：
中分化腺癌
G3-4：
分化差或未分化腺癌
*注：
单叶或两叶肿瘤，临床无法扪及或影像不能发现但穿刺活检证实的定为T1c；
**注：
侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3；
***注：
当转移多个部位时，为M1c
2002年AJCCTNM分期分组
Ⅰ期：
T1aN0M0G1；
Ⅱ期：
T1aN1M0G2-4；T1b-cN0M0任何G，T1-2N0M0任何G;
Ⅲ期：
T3N0M0任何G；
Ⅳ期：
T4N0M0任何G，任何TN1M0任何G,任何T任何NM1任何G。
在FoxChase癌症中心，根据患者T分期、治疗前前列腺特异抗原和Gleason评分，将接受根治治疗的患者分为不同危险组
表10-2单和双高危因子模式*
单因子
双因子
低危
前列腺特异抗原≤l0；GS2~6；T1~T2c*
前列腺特异抗原<10；GS2~6；T1~T2c
中度危险
有1项或多项前列腺特异抗原10~20；GS7；T1~T2c
有1项前列腺特异抗原>10；GS7；T3
高危
有1项或多项前列腺特异抗原>20；GS8~10；T3
有2项或者3项前列腺特异抗原>10；GS7；T3
*单或者双因子高危模型其后由D’Amico等人和Zelefsky等人描述了模式。
*T2b有时被认为是中度危险，T2c有时被认为是中度或者高度危险。
在FoxChase癌症中心的数据库中，这些病人的预后和T2a患者在单变量和多变量分析时相似。
第三节放射治疗
一、治疗原则
前列腺癌的治疗手段有手术、放射治疗、去势加女性激素或去势加放疗。
手术治疗，如经过严格的病人选择，根治切除术的5年生存率达50%-90%。
故前列腺癌的病人以老年人为多，还伴有其他不同严重程度的疾病，所以真正能行前列腺根治术的比例不会超过10%。
因此，放射治疗在治疗前列腺癌治疗中的地位是肯定的。
（一）对于病变较局限、无明显周围组织侵犯且无远处转移患者，拒绝行手术治疗或有手术禁忌症的患者可行根治性放射治疗。
（二）对于行手术探查而未行切除的或手术后局部复发的患者，周围组织已有广泛浸润或有远处转移且病灶局限于1~2个部位，可行姑息性放射治疗。
对已行姑息性放疗的患者可根据病人的一般状况，KPS评分及治疗效果，也可将姑息性放疗转化为根治性放疗。
（三）对于晚期患者，给予局部或远处转移的病灶姑息性放疗，达到减轻痛苦、提高生活质量、缓解病情的作用。
二、靶区确定与勾画
（一）GTV：
指通过临床检查、CT或其他影像学检查发现的大体肿瘤。
靶区包括整个前列腺及其包膜。
（二）CTV指GTV加上可能受侵的亚临床病灶。
低危患者CTV为前列腺；中、高危患者为前列腺加上精囊。
盆腔淋巴结预防照射可改善无病生存率，对于淋巴结转移可能性＞15%，或者T2C~T4期并且Gleason评分≥6的局限期前列腺癌患者可考虑盆腔引流区（髂内、髂外和髂总）预防照射。
（三）PTV直肠和膀胱的充盈状态、呼吸运动和治疗体位可影响前列腺的位置，变动范围在0.5-1.5cm左右。
前列腺和精囊：
CTV外放，后方为5mm，其他方向为10mm。
盆腔淋巴引流区：
CTV外放，头脚方向为10mm，前后左右为7-10mm。
但总剂量较大时外扩可适当减少，特别注意缩小直肠一侧范围。
三、危及器官的确定与勾画
危及器官包括直肠，膀胱，双侧股骨头，小肠。
正常组织耐受剂量要求50%的膀胱＜50~60Gy，50%的直肠＜50~60Gy，接受＞70Gy照射的直肠体积＜75%，95%的股骨头＜50Gy，避免高剂量照射点在直肠壁。
四、放射治疗原则与技术方案
早期患者（T1-2N0M0）宜行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。
局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。
转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。
（一）根治性放疗
1.外照射
低危患者不需接受盆腔淋巴结照射或雄激素阻断治疗。
应用三维适形放疗或调强适形放疗技术，可提高肿瘤照射剂量至76~80Gy，更好有效的保护周围正常组织。
分割照射剂量可采用常规分割照射，即每日照射剂量1.8~2.0Gy，每周5次，每天照射四野。
或高剂量分割照射DT2.5~2.8Gy/次。
局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量。
如做全盆腔照射，照射剂量为45~50Gy/5w，然后缩野照射前列腺，补量25~30Gy。
2.近距离放疗
（1）对低危患者，可采用单一的永久性近距离治疗。
（2）对中度危险者，采用近距离治疗+外照射（40-50Gy）+新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗4-6个月。
（3）对高危患者，不主张永久性近距离治疗，但部分患者近距离治疗+外照射+雄激素阻断，可能有效。
对于肿瘤过大或过小，膀胱出口梗阻，或曾行经尿道前列腺手术等使得近距离治疗困难的患者，可采用新辅助+雄激素阻断治疗，待缩小肿瘤后再行近距离治疗。
植入治疗后需进行计量学评估，单纯近距离治疗的剂量推荐：
碘-125，145Gy；钯-103，125Gy。
若在外照射40-50Gy后补量照射，碘-125，110Gy；钯-103，100Gy。
（二）姑息性放疗
1.非脊柱骨转移，可采用一次性8Gy或30Gy/10次姑息治疗。
2.广泛骨转移患者，可采用放射性同位素锶-89、钐-153姑息治疗。
五、精确放疗计划设计与优化
（一）模拟定位
治疗体位采取仰卧位或俯卧位，体模固定。
研究发现仰卧位时器官的运动明显小于俯卧位，因此更适宜选择仰卧位。
在体模固定后行CT扫描，扫描范围为真骨盆上下5cm，层间距5mm，对于早期体积较大的肿瘤建议用更小的层厚及层间距，必要是辅以MRI扫描。
（二）三维适形计划设计
前列腺癌照射剂量不足是造成放疗失败的主要原因。
提高照射剂量可造成邻近正常器官（膀胱和直肠）的放射损伤问题。
高度精确的三维适形调强放疗技术可以达到对靶体积的准确高剂量照射，在保护正常器官的同时减少肿瘤的遗漏。
病例如图10-2所示，PTV剂量2Gy,每周5次，70Gy/5w。
等中心放在靶区中心处，可考虑实际照射摆位情况进行微调。
勾画直肠、膀胱、小肠和骨髓为危及器官。
设野方案一般设5～6个野，可用1前野4个斜对穿野或间隔60°布6个野。
各种剂量分布各有优缺点，应根据不同患者的靶区范围和形状作具体分析和选择。
5野和6野计划可根据肿瘤走向适当调节射野方向（图10-3）。
在权重均分的基础上可以适当降低前后野权重，尽量减少直肠、膀胱的受量，最终剂量分布如图10-4和图10-5所示。
a:
横断面b:
矢状面c:
冠状面
图10-2前列腺癌靶区示意图
a:
5野计划b:
6野计划
图10-3前列腺癌5野和6野照射计划设计
a:
横断面（6野计划）b:
矢状面（6野计划）c:
冠状面（6野计划）
a:
横断面（5野计划）b:
矢状面（5野计划）c:
冠状面（5野计划）
图10-4前列腺癌5野和6野照射剂量分布
5野计划
6野计划
图10-5前列腺癌5野和6野照射DVH
（三）固定野调强计划设计与优化
设野方案一般采用6MVX线，7个射野，等角度分布。
角度分别为0°、51°、102°、153°、204°、255°和306°，射野权重均分（图10-6）。
PTV剂量2Gy,每周5次，70Gy/5w。
在IMRT计划中，医师在计划图像上仅勾画靶区及危及器官（OAR、造口/伤口、疤痕等），对此之外的区域未做定义和剂量限制，这势必造成这些区域内的剂量散漫无序，出现较差的剂量跌落，因此优化参数除了涵盖靶区、危及器官的剂量目标外，还应该涉及一定的辅助器官（ROI）并进行剂量限制。
在设置优化条件之前预先设置辅助器官B-P（全身去掉PTV外扩3~5mm的体积范围，如图10-7所述）
图10-6前列腺癌7野调强计划照射野示意图
图10-7前列腺癌调强计划中B-P
根据处方剂量及危及器官剂量限制设定优化参数（表10-3），在计划系统中实际设置的优化参数可在此基础上提高要求。
如果严格按照处方给定方案进行优化，转换为最终实际剂量分布时，会与处方要求存在一定差异。
表10-3前列腺癌调强计划优化参数
PTV/ROI
Parameter
Weight
PTV
Dmean＝72Gy
30~50
D10＜77Gy
30~50
D98≥70Gy
90~100
rectum
V50<40%，V60<30%，V70<5%
5~10
bladder
V50<40%，V60<30%，V70<10%
5~10
smallbowel
V50<5%
5~10
femoralhead
V50<5%
5~10
B-P
Dmax＜55~65Gy
5~15
在优化DVH中设定好优化参数，初步优化以后根据剂量线分布再对正常组织中剂量过高的区域（Hot），如图10-8所示。
设定限制条件（Dmax＜30~40Gy，权重3~10）,继续优化，改进计划质量。
图10-8前列腺癌调强计划正常组织中Hot（红色）区域
经过上述步骤的反复优化后，如果正常组织中还有很少的剂量过高或靶区内有剂量过低区域，可以通过手动调节子野MLC的位置补足低剂量区域或消除高剂量区域，调节时要选择跳数小和方向适当的射野，尽量减少这些区域的体积。
如果PTV与危及器官存在重叠区域，则根据医嘱可以允许PTV在重叠区域内欠量，视情况调整PTV，或者降低危及器官受量要求。
危及器官的受量如果已达到设置的优化条件也可将优化条件再继续降低，以满足靶区剂量的前提下尽可能的降低危及器官受量。
最终得到调强计划剂量分布（如图10-9所示）和DVH（如图10-10所示）。
a:
横断面b:
矢状面c:
冠状面
图10-9前列腺癌调强计划剂量分布
图10-10前列腺癌调强计划DVH
（四）容积调强计划设计与优化
前列腺癌的容积调强计划设计流程与逆向调强计划相同，一般采用单弧或双弧旋转射野，照射野的最高剂量率设定为600MU/min。
此病例设野方案采用6MVX线双弧照射。
第一个弧机架自181°顺时针旋转至179°，机头角度为15°，床角为0°；第二个弧机架自179°逆时针旋转至181°，机头角度为345°，床角为0°（图10-11）。
PTV剂量2Gy,每周5次，50Gy/5w。
要求处方剂量包绕95%以上的靶区体积。
优化目标和调强放疗计划中相同，其优化过程分5个阶段，分别调整危及器官及靶区的权重，使优化结果更接近优化目标。
其中前3个阶段优先考虑降低危及器官的受量，PTV的优化权重可以降低，在后2个阶段的优化过程中应提高PTV的优化权重，补足PTV的剂量。
最终剂量分布如图10-12和图10-13所示。
a:
横断面b:
机架旋转图c:
冠状面d:
矢状面
图10-11前列腺癌容积调强计划射野分布图
a:
横断面b:
矢状面c:
冠状面
图10-12前列腺癌容积调强计划剂量分布
图10-13前列腺癌容积调强计划DVH
近年来容积调强在前列腺癌放射实践中应用日益广泛，无论是常规的放疗还是同步推量放疗均可体现较好的剂量学和照射时间的优势，其临床效果正在总结中。
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