患者授权委托书多篇.docx
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患者授权委托书多篇
患者授权委托书（多篇）
第1篇：
患者授权委托书
医院患者授权委托书
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
职业：
住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
职业：
住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：
时间：
年月日时分代理人签名：
时间：
年月日时分
第2篇：
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书
住院患者授权委托书委托人（患者本人）：
姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：
姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于201X年X月X日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：
（手印）201X年X月X日受委托人签名：
（手印）201X年X月X日住院患者授权委托书患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于201X年X月X日因病入___________医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为__________________________________________________________。
委托人（患者本人）：
性别年龄有效证件号码：
住址：
受托人：
性别年龄联系电话：
有效证件号码：
住址：
与患者关系：
□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为：
代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：
_____________________。
患者签字：
___________签字201X年X月X日时分签字地点：
我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
_________身份证号码：
_______________________________签字201X年X月X日时分签字地点：
注：
建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
住院患者授权委托书姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名：
_____________有效身份证号码：
________________________证件类别：
□身份证□护照□军官证□其他受委托人姓名：
____________性别：
______年龄：
________联系电话：
____________有效身份证件号码：
______________________________________________________证件类别：
□身份证□护照□军官证□其他与患者关系：
□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：
_____________委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。
本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。
受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：
日期：
201X年X月X日受委托人签名：
日期：
201X年X月X日注：
委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。
本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
附送：
住院护士工作职责
住院护士工作职责
住院护士工作职责住院护士工作职责
2、参加床头交***。
病人情况及科室安全管理交接。
每日四次床头交***，了解各班工作情况及病人情况，对新入、急、危重病人掌握“八知道”：
床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理、心理。
3、负责急救物品管理检查。
保持毒麻药、急救物品完好、呈备用状态。
做到“四定”。
检查毒麻药使用情况：
氧气、吸痰机、心电图机、电源插座、监护仪、除颤仪、抢救车及各种急救用包、管等。
4、负责处理当日医嘱。
通知治疗班、责任班护士及时执行医嘱。
根据医嘱联系相关科室：
检验科、放射科、功能科、药房、会诊科室，保证新入、急、危重病人及特殊情况及时优先执行。
准备医嘱执行所需各种物品。
补抄欠费病人各种治疗单。
5、负责跟进医嘱执行情况。
检查治疗班、责护班、总务班医嘱执行进度。
协助责任护士解决疑难护理问题。
与值班医生良好沟通，确保医嘱及时、正确执行。
6、负责核对当日长期、临时医嘱。
与治疗班护士共同负责核对当日医嘱。
7、负责书写***报告。
巡视病房，将病区总体情况、特殊情况向晚夜班医护人员***。
8、负责办公室接待工作。
安排入院床位，通知管床医护人员及工友。
出院病人发放出院带药、带物、出院病历，并核对鉴名。
接待病人或家属咨询、会诊医生等。
接听电话。
保持护士站整洁卫生。
9、参加危重病人抢救工作。
协助输液续接瓶工作。
10、协助护士长做好科室管理工作。
护士长不在时代理护士长处理日常工作，对下级护理人员业务指导。
负责科室部分护理质控工作。
责任护士工作职责:
1、晨间护理、向病人问好，病室开窗通风，关空调、灯，请陪客保持病房整洁，安静，符合质控要求。
2、参加晨会***。
认真听取夜班报告，分管病人床头***，阅读本组重危病人，夜间入院病人、手术病人、分娩等病人护理记录。
3、负责本组病人的治疗和各项护理工作，保持病人“三短”、“六洁”，经常巡视病房与病人沟通，做好健康宣教、发宣教资料，出院指导。
仔细观察病情变化和心理状态，发现问题及时报告和处理。
4、热情接待新病人，做好环境介绍，入院宣教。
按护理程序进行评估，观察并记录。
根据病情进行阶段性、针对性的疾病宣教。
5、做好手术病人的术前宣教、术后护理。
对下午手术病人做好术前准备。
6、办理病人出院、转科、转院的有关手续，护送病人止电梯口，发放本组一日清单，做好欠费病人的催款工作、电话回访。
7、参加本组病人医师查房、阅读医生的病程记录、手术记录，参加病案讨论。
8、核对查房医嘱。
电脑输入医嘱及记帐，核对当天长期、临时医嘱的执行处理情况，电脑查阅病人的检查报告和急诊化验结果，及时报告经管医生，核对口服药。
9、根据病情与护理级别，书写护理记录，与前夜班***。
10、按要求测T、P、R、BP、HR、血糖，并正确绘制、记录。
11、配合护士长做好病区管理工作。
监护室治疗班护士职责
1、负责输液药品的准备和静脉营养液的配制。
2、负责护理用品的清洁、消毒和准备。
3、负责监护室仪器设备的清洁、保养和维护。
4、负责液体请领、补充和管理。
5、负责无菌物品的检查、清点、消毒和请领。
6、负责治疗室管理，保持环境清洁整齐，各种物品定点放置。
7、负责各种消毒液的配制和浓度监测。
治疗班护士职责
1、按时交***，清点治疗用药，急救车及急救物品。
2、负责配置病区消毒液，污染物分类放置工作。
3、负责科室的各种物品和治疗室物品的请领、核对、保管，保证临床治疗需要。
4、配置病人治疗用的各种注射药，并做到三查七对一注意，保证护理安全。
5、负责抢救药品医疗仪器的保养，抢救药品的管理及各种无菌药品的对换消毒。
6、为夜班准备常备药品和临时用药。
7、请领科室一次性物品并负责保管。
8、核对检查、治疗室药品、无菌物品的有效期。
中班护士岗位职责
负责物品清点交接。
清点、补充、更换冰箱常备药、无菌包、体温计、抢救物品、仪器等，发现问题及时向护士长汇报，负责与供应室更换领取物品。
负责床头交***。
参加晨会***。
全科病人床头交接，新、急、危重病人重点交接，掌握“八知道”。
特殊情况：
包括输液、特殊检
查、特殊治疗、时间性治疗、护理、新病人等做好记录防错漏。
病房安全管理交接。
协助治疗班工作。
协助全科输液配制、核对工作。
负责全科挂输液瓶。
及时巡视病房，做好液体的续接工作。
负责执行临时性医嘱。
负责全科时间性“四测”并制图。
测10Am、2Pm体温，留6Pm体温名单。
负责每日消毒液的配制、测试、更换。
负责更换体温计消毒液，将浸泡的止血带、网套、输液牌等用物冲洗、晾干备用，并在消毒登记本上登记。
负责特殊治疗室、换药室、门诊小手术的空气消毒。
每周二、五更换消毒酒精瓶。
协助责护班、主班护士工作。
协助新入、手术、急、危重病人的处理。
负责备血、取血，护送危重病人外出检查。
负责执行中午11:
30—14:
00全科各项治疗、护理工作。
注意巡视、观察病情及输液情况，发现异常及时报告值班医生。
夜班护士职责
第3篇：
患者授权委托书1
患者授权委托书
委托人（患者本人）：
性别
年龄
身份证号码：
住址：
受托人：
性别
年龄
联系电话：
身份证号码：
住址：
与患者关系：
□配偶
□子女
□父母
□其他近亲属
□同事
□朋友
本人于
年
月
日因
就诊于雅禾口腔门诊，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次治疗期间的知情同意权利，我郑重委托
作为我的代理人，授权其：
（一）代为了解本人病情和处理权；
（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名：
（手印）
年月日
受托人签名：
（手印）
年月日
第4篇：
患者签授权委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名受委托人姓名人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：
（1）了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；
（2）病情出现变化需要抢救时；（3）使用自费药物或使用贵重药物时；（4）使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；（5）需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；（6）需要输注血液及血液制品时；（7）需要手术治疗，制定、决定手术方案时；（8）抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；（9）需要接受同体或同种异体器官移植时；（10）需要植入人工器官、其他医用生物材料时；（11）手术治疗和诊治需要的其它情况：
委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对
1
此的任何责任。
（指印）日期：
受委托人签名：
（指印）日期：
注：
本授权委委托人（患者）签名：
托书需与有关同意书保存于病历中。
2
胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案皮肤针疗法中医治疗高血压
牵引技术
呼吸科治疗的临床经验
从胆论治儿童紧张状态辛凉清洁法在温热病治头皮技术
肺痿病的
解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会性别年龄床号
身份证号码电话号码
住址
地址身份证号码
委托姓名性别年龄
与患者关系与委托人关系
疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论
“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症
3
陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章
琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱
穴位推拿疗法活血通络法的临证应用张
婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则
4
潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇2：
患者授权委托书
淮南新华医疗集团北方医院患者授权委托书患者姓名性别_____
年龄科别病案号本人于年月日因病入住北方医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______性别年龄
：
有效证件号码（身份证）受托人：
性别年龄联系电话：
子女父母其他近亲属
同事朋友有效证件（身份证）号码：
与患者关系：
□配偶
受托人权限为：
代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；
□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：
________。
患者签字：
签字时间：
年月日时分签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间：
年月日时分签字地点：
注：
建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
篇3：
患者授权委托书
患者授权委托书
：
姓名性别年龄床号委托人（患者本人）住院号住址电受委托人：
姓名与患者关系话身份证号性别年龄
工作单位
：
姓名_________________。
委托人（患者本人）住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为
作为我的代理人，授权其：
了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托
1.代为了解本人病情；
2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
医患沟通知情同意书
科室：
床号：
住院号：
姓尊敬的病员及家属：
你们好！
为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：
病情：
一般；急；危重；抢救。
治疗方案：
特殊治疗：
化疗；介入；输血；主要检查：
其他
对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：
受委托人签名：
与患者关系：
医师签名：
年月日
阴道分娩志愿书孕妇姓名：
1.诊断
3.拟实施的医疗方案名称：
（1）自然分娩
（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：
4.麻醉方式：
会阴阻滞麻醉
5.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:
（1）医疗意外
①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；年龄：
科室：
床号：
住院号：
一、病情诊断及拟实施的医疗方案名：
性
别：
年龄：
②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；
③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
⑥其他情况：
（2）阴道分娩并发症
①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；
⑥其他情况：
二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
该措施是一种有效诊断、治
疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的；
（2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如：
无请填写“无”）
（1）
（2）
医师签名：
日期：
时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率
之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
5.我了解该医疗
措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中
有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
第5篇：
患者委托书
患者委托书范文
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
职业：
住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
职业：
住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：
时间：
年月日时分代理人签名：
时间：
年月日时分
患者委托书[篇2]委托人（患者本人）：
姓名性别年龄床号住院号科室
住址：
电话：
身份证号：
受委托人：
姓名性别年龄
工作单位与患者关系
住址：
电话：
身份证号：
本人于年月日入住安岳骨科医院医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：
1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
委托人签名：
（手印）年月日受委托人签名：
（手印）年月日
患者委托书[篇3]委托人（患者本人）____________________性别_____________年龄______科室____________住院号_______________身份证号码______________________住址______________________________受托人___________________性别___________年龄__________联系电话_____________________________身份证号码________________________住址____________________________与患者关系：
□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友
兹委托________________（与本人关系_____________）为本人在贵院住院期间的代理人（受托人），全权处理如下与诊疗相关的权利：
一、
二、
三、
四、
五、
经代理人（受托人）签名司意所实施的医疗行为，若产生不良后果将由本人承担责任。
委托人（患者本人）签名或手印：
受托人签名：
年月日年月日代为知晓病情及治疗风险和预后代为签署输血同意书
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