医技科预防与控制医院感染手册.docx
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医技科预防与控制医院感染手册
预防与控制医院感染手册
杨梅中心卫生院
医技科
年
目录
1.医技科预防和控制医院感染管理组织................................................
2.科主任在医院感染管理中的职责....................................................
3.监控医师在医院感染管理中的职责..................................................
4.医技科预防和控制医院感染考核评分标准............................................
5.科室医院感染管理工作计划、方案.................................................
6.1月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
7.2月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
8.3月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
9.第一季度医院感染管理工作总结..................................................
10.4月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
11.5月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
12.6月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
13.第二季度医院感染管理工作总结..................................................
14.上半年医院感染管理工作总结....................................................
15.7月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
16.8月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
17.9月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
18.第三季度医院感染管理工作总结..................................................
19.10月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
20.11月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
21.12月份医院感染质控管理与质量持续改进...........................................
22.第四季度医院感染管理工作总结....................................................
23.全年医院感染管理工作总结.......................................................
一、医技科预防与控制医院感染管理组织
组长：
主任
监控员：
医师
科室成员：
二、检验科主任在医院感染管理中的职责
1.负责组织医院感染常规微生物生物学监测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
三、监控检验医师在医院感染管理中的职责
1.在科主任领导下，负责医院感染微生物监测工作，掌握有关医院感染监测的微生物学检验方法。
2.做好医院感染微生物检测的资料登记及统计和分析工作。
发现特殊微生物或流行倾向时，报告医务科、护理部及分管业务副院长。
3.协助医院感染管理医师完成调查和科研任务。
4.当发生院内感染暴发流行时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本，做细菌培养，调查分析发病原因。
5.定期公布分离的主要致病及药敏试验的统计资料。
四、医技科预防与控制医院感染考核评分标准（标准分100分）
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
科室资料
10
现场检查资料
1.有科室医院感染监控年度计划、总结、控制方案和措施。
2.有科室医院感染监控名单，监控医师和护士职责。
3.有医院感染管理制度，资料保存完好。
4.各种记录本记录填写完善，锐器损伤上报。
5.科内医院感染防控知识学习及考核记录。
6.科监控人员每月进行院感质量考评1次，每季度评价1次。
一项不符合要求，扣1分
传染病管理
10
现场
检查
1.传染病病例案规定登记。
2.发现传染病病例按规定上报。
1.一项不符合要求，扣1分。
2.迟报、漏报每例，扣2分。
消毒、隔离、无菌
操作、
无菌物品管理
30
现场检查
1.执行《医院及科室消毒隔离制度》。
2.洗手设施完善，工作人员掌握正确的七步洗手方法，做每一项操作前后及时洗手或手消毒；医务人员指甲短。
3.正确使用防护品，如帽子、口罩、手套等；工作时应戴手套操作，外出时不应戴手套。
4.严格执行无菌技术操作规程。
5.静脉采血做到一人一针一巾一带一用一消毒；微量采血做到一人一针一测试条一用。
6.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期（或失效期）、化学指示带（封在开口处）变黑色,无菌包包布干净清洁、无污染、完整无破损。
4.无菌包打开后，其中的物品在24小时内使用。
5.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。
6.棉签开启后注明日期、时间，打开小包装有效期24小时内有效。
7.无菌持物镊（剪），配套合适，加盖，采用干镊筒，有启用日期、时间，有效时间≤4小时。
8.无菌物品必须一人一用一灭菌。
9.各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处理。
10.止血带保持干净，清洁。
使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗干净，晾干备用。
11.使用中的碘酒、酒精等消毒液等密闭保存，保持有效浓度，开启使用用后书写开启日期、时间，在有效期7天内使用。
12.操作室定期紫外线消毒1小时，并记录；每周1次用无水乙醇纱
布或棉球擦拭灰尘和污垢。
每季度监测紫外线辐射强度
13.医务人员准确掌握消毒灭菌剂的使用范围、浓度配制方法、更换
时间、注意事项及影响消毒效果的因素。
一项不符合要求扣1分
四、医技科预防与控制医院感染考核评分标准（标准分100分）
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
一次性使用无菌医疗用品
10
现场检查
1.一次性使用无菌医疗用品做到定位存放，定期检查。
2.一次性使用无菌医疗用品及一次性医疗器械不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理。
3.一次性使用无菌医疗用品及一次性医疗器械在有效期期内使用，使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净。
不符合要求，每种扣2分
环境卫生学
30
现场检查
1.地面无明显污染每日湿式清扫2次，遇污染即时用500mg/L~
1000mg/L含氯消毒液湿拖消毒，不同区域分别设置拖把，标记明确，分开消毒清洗，悬挂晾干备用。
2.环境清洁，无卫生死角。
3.洗手池干净，配备洗手液。
4.冰箱每周清洁1次，冰箱内禁止放私人物品。
5.床单、被套、枕套每周更换1~2次，随脏随换。
6.桌、椅、柜、沙发、门把手等每天清洁1次，遇污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭。
11.空调过滤网每2周清洗1次。
13.定期进行空气、物体表面、消毒液和医务人员手卫生监测。
1.一项不符合要求，扣1分。
2.不按要求，不得分。
医疗废物管理
10
现场检查
1.感染性废物、损伤性废物及其他废物不能混合收集。
2.医疗垃圾及生活垃圾收集区分明确，不能混合收集。
3.损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒。
4.容器周围无散落的废弃物。
5.医疗废物交接记录医疗废物的种类、重量或数量、交接时间、双方签名，记录本妥善保管至少保留3年。
6.科室人员及清洁工作禁止转让、买卖医疗废物。
7.被锐器损伤的工作人员，及时向科主任汇报备案。
1.一项不符合要求，扣1分。
2.不按要求，不得分。
五、医务人员医院感染的预防与控制考核评分标准（标准分100分）
项目
标准
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
科室资料
10
抽查医护人员
科室有工作人员职业卫生防护知识的培训记录。
不了解预防要点，扣1分
临床科室
90
现场检查及抽查医务人员
1.根据科室工作性质为工作人员提供适宜的个人防护用品，如手套、围裙、工作服、面具或者面罩、护目镜、口罩等。
2.工作人员能正确使用个人防护用品。
3.接触血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜和污染物品时戴手套，衣服或脸部可能被污染时应穿隔离衣、戴口罩和眼罩。
4.处理所有尖锐物品时，注意安全操作防针刺伤。
5.及时清洁和消毒感染物的溅出物。
6.被感染性物质污染后的病人器械、用品、被服应进行适当处置，如焚烧或高压灭菌。
7.正确处理医疗废物。
8.传染病病人安排单间病房，或同种疾病的病人可以住一间病房，
限制病人病房外活动。
9.接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜前后；浸入性操作前后；进行无菌技术操作前后；进入和离开重点部门时；戴口罩和穿隔离衣前后，接触血液、体液和被污染的物品后，戴手套前，脱手套后均需洗手。
10.洗手方法：
流动水浸湿双手，掌心接洗手液，掌心对掌心搓擦；手指交错，掌心对掌心搓擦；手指交错，掌心对手背搓擦；两手互握互搓指背、指关节；拇指在掌心转动搓擦；指尖在掌心中摩擦；手腕在手掌中抹擦；流动水冲洗。
11.洗手前取下手上饰品，双手搓揉时间不少于10~15秒。
12.发生针刺伤后应立即挤出针刺处的血液，用碘伏消毒或洗手液及清水冲洗皮肤伤口，并报告科主任及护士长备案。
13.用于洗手的肥皂或洗手液应置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥，盛装肥皂的容器保持清洁；更换洗手液时，应当清洁取液器后，重新更换洗手液，禁止将洗手液直接添加到未使用完的取液器中。
14.医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
15.需隔离的病人，需检查时应事先与检查科室约好，病人不能在走廊久等，以防发生接触传播。
16.医务人员发生血源性病原体职业接触后及时进行评估、预防和随访，并分析医务人员发生血源性病原体职业接触的调查，持续改进。
17.医务人员医院感染流行或暴发事件的报告与处置要求应与住院病人一致。
一项不符合要求，扣5分
年预防和控制医院感染管理计划、方案、措施
1月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
2月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
3月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
第一季度预防和控制医院感染管理总结
4月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
5月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
6月中医科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
第二季度预防和控制医院感染管理总结
7月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
8月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
9月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
第三季度预防和控制医院感染管理总结
10月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
11月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
12月医技科预防和控制医院感染管理检查记录
检查人员
检查内容
医技科预防和控制医院感染考核标准
负责人
记录人
时间
年月日时分
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人
日期
年月日时
第四季度预防和控制医院感染管理总结
年预防和控制医院感染管理总结
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