咸阳城镇职工基本医疗保险医疗管理办法.docx
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咸阳城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
（征求意见稿）
总则
第一条根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）、陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》、陕西省卫生厅、陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省民政厅、陕西省财政厅、陕西省残疾人联合会等五部门《转发卫生部人力资源和社会保障部民政部财政部中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（陕卫合发[2010]532号）、陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》（陕人社发[2011]104号）和《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发＜关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见＞的通知》（陕人社发[2011]81号），结合我市实际，制订本办法。
定点制度与医疗保险费用结算
第二条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。
凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构（医院、卫生院、门诊部、卫生所室、社区卫生服务中心或站所）和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向市人民政府人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。
市人民政府人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。
第三条市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。
第四条二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
第五条医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。
第六条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。
参保职工住院基本医疗保险待遇
第七条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡在定点医疗机构医保科办理住院手续。
出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余符合基本医疗保险政策规定的费用由基本医疗保险统筹基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡直接结算。
第八条 基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）。
《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品费用的自付比例为10%。
中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
第九条定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。
使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。
第十条材料费用由参保职工个人先自付20%（病种支付疾病除外）后，按基本医疗保险政策规定支付，其中人工晶休最高不超过1000元/枚，超过1000元部分由参保职工完全承担。
第十一条 1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
检查费（元）
个人自付比例
1000—3000（含3000）
20%
3000-8000（含8000）
30%
8000元以上
40%
第十二条 参保职工在市级统筹地区内住院因病情需要行1000元以上的大型医疗检查项目须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议，出具病情摘要，经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。
确系急诊可先检查，三日内补办手续（节假日顺延）。
第十三条医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为：
三级20元/床.日；二级12元/床.日；一级（含社区卫生服务中心）8元/床.日；社区卫生服务中心（站）6元/床.日。
第十四条以下条款中除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、单病种支付疾病、精神疾病、结核病外均为普通疾病。
第十五条 起付标准金按定点医疗机构等级设定，具体标准见下表：
定点医疗机构住院起付标准金
定点医疗机构级别
起付标准金（元）
第一次住院
第二次住院
第三次及以上住院
三级
970
850
730
二级
420
300
180
一级（含挂社区卫生服务中心的一级）
220
150
80
社区卫生服务中心
160
90
20
第十六条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构每一次因患普通疾病住院可纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用总额在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以下部分：
在三级定点医疗机构住院，在职职工负担10%，退休人员负担8%；
在二级定点医疗机构住院，在职职工负担8%，退休人员负担6%；
在一级（含挂社区卫生服务中心的一级）定点医疗机构住院，在职职工负担6%，退休人员负担4%；
在社区卫生服务中心住院，在职职工负担6%，退休职工负担4%。
第十七条城镇职工患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗按下表标准执行（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）：
医院等级
医疗费用
限额
病种名称
三级医院
二级医院
一级医院
社区卫生服务中心
医疗费用限额（元）
基金支付
限额（元）
个人自付（元）
医疗费用限额（元）
基金支付限额（元）
个人自付（元）
医疗费用限额（元）
基金支付限额（元）
个人自付（元）
鼻中隔偏曲手术治疗
4000
3600
400
3500
3150
350
房缺修补术
13000
11700
1300
11000
9900
1100
室缺修补术
13000
11700
1300
11000
9900
1100
单纯球囊扩张术
21500
19350
2150
19000
17100
1900
白内障超乳+晶体植入（单侧）
4000
3600
400
3230
2910
320
白内障囊外+晶体植入（单侧）
3400
3060
340
3000
2700
300
甲状腺肿瘤手术治疗（单侧良性）
3300
2970
330
2500
2250
250
甲状腺肿瘤手术治疗（双侧良性）
3600
3240
360
2900
2610
290
慢性扁桃体炎手术治疗（单侧）
2500
2250
250
2000
1800
200
1600
1440
160
慢性扁桃体炎手术治疗（双侧）
2800
2520
280
2200
1980
220
1800
1620
180
胆囊腹腔镜切除术
5100
4590
510
4600
4140
460
胆囊切除术
4400
3960
440
3800
3420
380
3300
2970
330
急性阑尾炎手术治疗
4100
3690
410
3300
2970
330
1800
1620
180
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术
4500
4050
450
4000
3600
400
冠心病冠状动脉造影术
5100
4590
510
4600
4140
460
冠心病支架置入（一个支架）
33000
29700
3300
32000
28800
3200
冠心病支架置入（二个支架）
45000
40500
4500
44000
39600
4400
冠心病支架置入（三个支架）
57000
51300
5700
56000
50400
5600
冠状动脉搭桥术（不停跳）
50000
45000
5000
48000
43200
4800
冠状动脉搭桥术（停跳）
59000
53100
5900
57000
51300
5700
永久单腔起搏器置入
26000
23400
2600
24000
21600
2400
永久双腔起搏器置入
41000
36900
4100
39000
35100
3900
心脏射频消融术
14000
12600
1400
13000
11700
1300
锁骨骨折钢板内固定术（单侧）
3950
3555
395
3590
3230
360
3260
2930
330
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
5870
5283
587
5340
4800
540
4890
4400
490
肱骨干骨折手术（单侧）
10790
9711
1079
9820
8838
982
9000
8100
900
肱骨干骨折手术（双侧）
15790
14211
1579
14370
12933
1437
13400
12060
1340
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）
9790
8811
979
8900
8010
890
8300
7470
830
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）
15680
14112
1568
14260
12830
1420
13500
12150
1350
股骨干骨折手术（单侧）
11500
10350
1150
10500
9450
1050
9650
8690
960
股骨干骨折手术（双侧）
17000
15300
1700
16000
14400
1600
14500
13050
1450
胫骨干骨折手术（单侧）
8150
7340
810
7400
6660
740
6890
6201
689
胫骨干骨折手术（双侧）
12620
11360
1260
11480
10332
1148
10840
9750
1090
髋关节脱位切开复位术（单侧）
6180
5560
620
5620
5058
562
5050
4545
505
髋关节脱位切开复位术（双侧）
8680
7812
868
7890
7101
789
7200
6480
720
骨盆骨折手术
12000
10800
1200
10900
9810
1090
10100
9090
1010
胸腰椎骨折手术
14500
13050
1450
13200
11880
1320
人工半髋关节置换（单侧）
14000
12600
1400
12700
11430
1270
人工半髋关节置换（双侧）
22000
19800
2200
20000
18000
2000
人工全髋关节置换（单侧）
21000
18900
2100
19100
17190
1910
人工全髋关节置换（双侧）
35000
31500
3500
31800
28620
3180
人工膝关节置换（单侧）
22000
19800
2200
20000
18000
2000
人工膝关节置换（双侧）
36000
32400
3600
32700
29430
3270
卵巢肿瘤手术（单侧、良性）
5200
4680
520
4500
4050
450
卵巢肿瘤手术（双侧、良性）
5900
5310
590
4900
4410
490
子宫肌瘤手术治疗
5800
5220
580
5100
4590
510
2500
2250
250
异位妊娠腔镜治疗
5100
4590
510
4400
3960
440
异位妊娠手术治疗
4900
4410
490
4200
3780
420
前庭大腺囊肿手术治疗
1600
1440
160
1100
990
110
800
720
80
乳房肿瘤手术治疗（单侧良性）
2200
1980
220
1700
1530
170
乳房肿瘤手术治疗（双侧良性）
3100
2790
310
2400
2160
240
睾丸鞘膜积液手术治疗（单侧）
2600
2340
260
1900
1710
190
1200
1080
120
睾丸鞘膜积液手术治疗（双侧）
3000
2700
300
2200
1980
220
1600
1440
160
精索静脉曲张高位结扎术
2200
1980
220
1600
1440
160
1000
900
100
精索鞘膜积液鞘膜切除术
2200
1980
220
1600
1440
160
1000
900
100
前列腺增生手术（汽化电切）
6000
5400
600
5400
4860
540
肛瘘手术治疗
4500
4050
450
3800
3420
380
2100
1890
210
痔疮手术治疗
3300
2970
330
2800
2520
280
1400
1260
140
冠心病支架置入三个以上支架的，按三个支架执行。
医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用。
可纳入医疗保险支付范围费用低于基金支付限额时，医疗保险基金按可纳入医疗保险支付范围费用支付。
因病种支付疾病在市内定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担；转院及异地安置人员住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的超过医疗费用限额部分由参保职工承担。
其中上述疾病治疗所涉及的材料及材料费用按如下表格规定执行（未在范围的材料费用及超出材料费用限额部分由参保职工完全负担）：
病种结算疾病名称
包含材料
材料费用限额（元）
冠心病支架置入（一个支架）
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）、一个支架（11500元）
20200
冠心病支架置入（二个支架）
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）、两个支架（11500元*2）
31700
冠心病支架置入（三个支架）
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）、三个支架（11500元*3）
43200
冠心病冠状动脉造影术
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）
4200
永久单腔起搏器置入
永久单腔起搏器
15000
永久双腔起搏器置入
永久双腔起搏器
32000
人工半髋关节置换（单侧）
股骨头假体全套（1套）
7000
人工半髋关节置换（双侧）
股骨头假体全套（2套）
14000
人工全髋关节置换（单侧）
髋关节假体全套（1套）
12000
人工全髋关节置换（双侧）
髋关节假体全套（2套）
24000
人工膝关节置换（单侧）
膝关节假体全套（1套）
13000
人工膝关节置换（双侧）
膝关节假体全套（2套）
26000
白内障（单侧超乳、囊外晶体植入）
人工晶体
800
股骨粗隆骨折钉板内固定术（单侧）
内固定材料
5000
股骨粗隆骨折钉板内固定术（双侧）
内固定材料
10000
肱骨干骨折手术（单侧）
内固定材料
4000
肱骨干骨折手术（双侧）
内固定材料
8000
髋关节脱位切开复位术（单侧）
内固定材料
1500
髋关节脱位切开复位术（双侧）
内固定材料
3000
锁骨骨折钢板内固定术（单侧）
内固定材料
1000
锁骨骨折钢板内固定术（双侧）
内固定材料
2000
胫骨干骨折手术（单侧）
内固定材料
3750
胫骨干骨折手术（双侧）
内固定材料
7500
股骨干骨折手术（单侧）
内固定材料
4500
股骨干骨折手术（双侧）
内固定材料
9000
腰椎骨折手术
内固定材料
7800
骨盆骨折手术
内固定材料
5000
房缺修补术
补片
1460
室缺修补术
补片
1460
单纯球囊扩张术
穿刺鞘（220元）、引导导管（左右各一，865元*2）、导丝（990元）、三联三通（95元）、环柄注射器（160元）、压力传感器套件（1005元）、球囊（4210元）、超滑导丝（290元）
8700
第十八条 艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院治疗，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保职工自付15%，基本医疗保险基金支付85%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。
第十九条精神疾病、结核病住院治疗在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，参保职工自付20%，基本医疗基金支付80%（市级统筹地区、转院及异地人员均执行此标准）。
第二十条 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎在市级统筹地区定点医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用，应用立体定向放射装置（γ—刀、X—刀）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；进行器官（终末期肾病器官移植除外）、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管（冠状动脉搭桥术除外）、骨、骨髓移植、置换的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目的符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用；介入治疗（心脏支架置入及冠状动脉造影术除外）、射频消融（心脏射频消融除外）治疗符合基本医疗保险政策规定的住院医疗总费用按下表规定实行三方分担（退休职工个人自付在原来基础上降低2个百分点，基金支付相应提高2个百分点）：
定点医疗机构等级
基金支付
个人自付
医疗机构承担
三级
79%
13%
8%
二级
83%
11%
6%
一级、社区卫生服务中心
88%
9%
3%
上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病。
第二十一条 参保职工患病因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转往其它定点医疗机构或专科定点医疗机构诊断治疗的，原则上由低等级定点医疗机构转向高等级定点医疗机构。
同级定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段。
第二十二条 因市级统筹地区定点医疗机构条件所限，参保职工患病需转往本市外指定医疗机构诊治的，由二级以上定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后，开出转院申请，定点医疗机构医保科审核登记，再经所在医疗保险经办机构审核同意，方可到市外指定医疗机构治疗。
急诊患者可先转院，三日内补办手续（节假日顺延）。
其住院费用由参保职工用医疗保险卡与指定医疗机构直接结算。
第二十三条 参保患者因患普通病或单病种疾病转市外指定医疗机构治疗，可纳入基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，扣除市级统筹地区相应等级定点医疗机构起付标准金后，基本医疗保险基金支付比例为在职80%、退休82%。
第二十四条 异地人员是指：
（1）参保职工退休、退养后安置在参保所在行政辖区之外一年以上（含一年）的；
（2）常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）工作人员（由单位出具证明）；（3）公差、公休、探亲等在职职工（由单位出具证明）;（4）因急诊、抢救在参保行政辖区之外住院的患者。
第二十五条异地人员中的退休、退养人员实行定点医疗制度，可申请在居住地选择四所当地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构（社区卫生服务中心、一、二、三级医院各一家）就医，所选择的定点医疗机构满一个自然年度可变更一次。
第二十六条 异地人员中的退休、退养人员由参保职工所在单位填写《退休后异地安置人员登记表》，异地参保职工本人完善《陕西省咸阳市异地安置人员基本情况登记表》两份，一份留存单位，一份由参保职工所在单位随《退休后异地安置人员登记表》上报所在参保医疗保险经办机构。
第二十七条 异地人员中的退休、退养人员确因所选定点医疗机构条件限制，需要到异地其它定点医疗机构就诊的，应由所选定点医疗机构签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转诊手续一次有效。
第二十八条 异地人员在当地定点医疗机构住院治疗费用，凭正式有效票据、住院病历复印件（加盖骑缝公章）、住院费用明细单、诊断证明、单位证明、医疗保险卡等到所在参保医疗保险经办机构审核报销。
第二十九条 异地人员因患普通疾病住院其可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后按下表规定支付（分段计算）：
医院级别
可纳入医疗保险支付范围费用扣除起付标准金后费用范围
基金支付比例（%）
三级
0-5000元（含5000）
70
5000-10000元（含10000）
60
10000元以上
50
二级
0-4500元（含4500）
85
4500-9000元（含9000）
80
9000元以上
75
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