版安徽省病案质量评定标准.docx
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版安徽省病案质量评定标准
《安徽省病案质量评定标准》包括：
门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：
（一）门（急）诊病历质量评定标准
总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则
1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：
对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:
丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：
总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则
（一）、门（急）诊病历质量评定标准
项目
标准分
缺欠内容及减分标准
减分
减分
理由
一般
要求
1
门（急）诊病历首页9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史）或门诊手册封面5项（姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史）内容缺一项减0.1分；未标日期减0.3分；急诊未标明时分减0.2分；未注明科别减0.2分；字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分。
主诉
1
缺主诉减1分；主诉不完整减0.5分；
复诊取药缺反映病史的描述减0.5分。
病史
2
不能与主诉结合减1分；不能反映病情起始、演变减1分。
复诊病历未描述经过、治疗后的结果及病情变化减0.5分；初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；
缺与本次诊断相关既往史减0.5分，或既往史记录不全减0.3分。
体检
2
遗漏一般阳性体征减0.5分；遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断的阴性体征减1分；遗漏与本次就诊疾病相关主要系统脏器的检查，每项减0.2分。
辅助检查
0.5
缺与诊断或鉴别诊断有关的辅助检查减0.5分，检查结果无记录减0.3~0.5分。
诊断
1
缺诊断意见减1分；诊断不规范减0.5分。
处理
2
诊疗方案不正确、不及时、不合理，每项减0.5分；缺危重患者门（急）诊抢救记录减2分；缺留观记录减1分（急诊患者因病情需要留院观察，应有留观记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，并注明患者去向）；
不能及时诊断未按规定要求会诊减1分。
签名
0.5
缺医师签名减0.5分；医师签名无法辨认减0.3分；实习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减0.5分。
合计
10
备注：
1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准
1.住院病案质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号.
病案内容
分值
科室
评分
医院
评分
一、病历首页及楣栏
5
二、入院记录
15
三、
病程
记录
35分
1.首次病程记录
5
2.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难危重病例讨论记录、抢救记录、转科记录、阶段小结等）
10
3.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录等）
10
4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记录等）
10
四、医疗知情同意书和授权委托书
10
五、医嘱单及辅助检查等
12
六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）
8
七、护理文书（参照住院护理文书质量评定标准执行）
10
八、其他书写基本要求
5
合计
100
科室评定等级
评定人签名
医院评定等级
评定人签名
备注：
①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
2.住院病案质量评分细则（总分100分）
项目
序号
缺陷内容
评级/
分值
减分
减分
理由
一、
病历
首页
及楣栏
5分
1
首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写
2
2
主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误
5
3
其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不规范
1/项
4
首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误
丙级
5
其他项目未填写、填写错误或不规范
0.5/项
6
首页缺科主任签名
2
二、入院记录15分
时限
7
缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写
丙级
一般
项目
8
填写不齐全、不完整
0.5/处
病史
9
主诉超过20个字或记录不完整，不能导出第一诊断
5
10
主诉与现病史不相关、不相符
2
11
现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等描述不清
1/项
12
缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
2/项
13
既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）
1/项
14
个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范
1/项
体格检查
15
遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全
2/项
16
阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1/项
17
缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）
2
诊断
18
诊断不确切、依据不充分
2
19
主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断
2/项
20
其他主要疾病误诊或漏诊
3
签名
21
缺签名或非执业医师签名
2
三、病程记录35分
首次病程记录
5分
22
缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写
丙级
23
首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），或诊疗计划不具体
2/项
一般病程记录10分
24
新病人入院后未连续三天病程记录（含首次病程记录，共3天）
2/次
25
未按下列规定时限书写病程记录：
病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；
病重患者至少2天记录一次；
病情稳定的患者，至少3天记录一次
2/次
26
病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录
2/次
27
缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录
5
28
缺更改重要医嘱理由的记录
2/项
29
输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录
2/次
30
缺危急值处理情况的病程记录
2/次
31
缺抢救记录或未在抢救结束后6小时内据实补记的记录（患者放弃抢救除外）
乙级
32
抢救记录书写不规范
2
33
缺转科记录（包括出科记录、入科记录）
乙级
34
缺阶段小结
乙级
35
转科记录、阶段小结记录不完整、不规范
2
36
缺有创诊疗操作记录
乙级
37
有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。
内容包括：
操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名
2/次
38
疑难病例讨论记录：
没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录
乙级
39
疑难危重病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺记录者签名
2/次
40
病危（重）患者缺病危（重）通知书
乙级
41
病危（重）通知书各项内容填写不完整，不准确
1
42
患者出院前24小时内缺上级医师（主治或主治以上医师）病情评估并同意出院的病程记录
2
43
有会诊医嘱缺会诊单
乙级
44
有会诊记录缺医嘱，或有会诊缺反映会诊意见执行情况的病程记录
2/项
上级医师查房10分
45
患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录
乙级
46
患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录
乙级
47
科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签
5
48
患者入院后48小时内缺上级医师（主治或主治以上）的病情评估记录
2
围手
术期
记录
10分
49
缺术前小结
5
50
术前小结：
记录内容不完整、不规范，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等
0.5/项
51
术前讨论记录：
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论。
具体要求：
11~3级手术、3级治疗性操作在术前由治疗组完成术前讨论；
24级手术及4级治疗性操作必须由科主任（或副主任）主持的全科讨论；
3非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手术在全科讨论的基础上进行全院讨论；
4择期手术在术前72小时内完成。
丙级
52
术前讨论记录不规范，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、讨论日期、记录者签名等
0.5/项
53
特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单
乙级
54
请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单
乙级
55
缺手术记录或未在术后24小时内完成
丙级
56
手术记录由第一助手书写且无术者（主刀）签名
5
57
手术记录不规范、不完整。
手术记录包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号（病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等
0.5/项
58
缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）
丙级
59
缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完成
乙级
60
缺连续三天术后病程记录（日间手术除外）
2/次
61
术后病程记录不规范。
内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
2
62
缺麻醉术前访视记录（术者实施的局麻手术除外）
丙级
63
麻醉术前访视记录内容不完整、不规范。
包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期
0.5/项
64
缺麻醉记录（术者实施的局麻手术除外）
丙级
65
麻醉记录不完整、不规范。
内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
0.5/项
66
缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）
丙级
67
麻醉术后访视记录内容不规范、不完整。
内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、麻醉恢复情况，清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期
0.5/项
68
缺手术风险评估记录
丙级
69
手术风险评估记录不完整、不规范。
要求由手术医师、麻醉医师（术者实施的局麻手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护士在术前24小时内对病人进行手术风险评估,评估后在相应的栏目中签名
0.5/项
70
缺手术安全核查记录
丙级
71
手术安全核查记录漏项或错误。
手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对，以及手术医师、麻醉医师（术者实施的局麻手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字
0.5/项
72
体腔内手术缺手术物品器械清点记录。
由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成
丙级
四、
医疗
知情
同意
书及
授权
委托
书
10分
73
手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书或缺任何一方签名
丙级
74
医疗知情同意书内容（除双方签名之外内容）记录不规范、不完整。
2/项
75
具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，病历中缺授权委托书
丙级
76
知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一致
乙级
五、
医嘱
单及
辅助
检查
报告
单
12分
医
嘱
单
77
缺长期或临时医嘱单
丙级
78
每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名。
（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。
如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。
（2）使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱自动生成可靠的电子签名，具有法律效力，无需手写签名。
（3）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名。
也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。
如缺手写签名为乙级病历。
（4）相关辅助检查医嘱，遵循“谁执行、谁签名、谁负责”的原则，非护士执行的医嘱具体执行人及执行时间见相关报告单、病程记录等。
乙级
79
医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内容，禁止有非医嘱内容
0.5/处
辅助检查报告单
80
缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单
5/项
81
手术病历在手术前完成常规辅助检查项目，包括：
血常规、尿粪常规（急诊除外）、凝血功能检查、生化检查、病毒项目检查、心电图、胸片等。
0.5/项
82
输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（检查项目应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目）
丙级
83
每张辅助检查报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范
0.5/张
六、
出院
记录
或
死亡
记录
8分
出
院
记
录
84
缺出院记录或未在病人离院前完成
丙级
85
出院记录缺项或不规范。
内容包括入院日期、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息
0.5/项
86
出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和注意事项、医师签名等
2
死
亡
记
录
87
缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
丙级
88
死亡记录不规范。
内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等
0.5/项
89
缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成
丙级
90
死亡病例讨论记录分析不全面、记录不规范或缺陷。
死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医师主持，内容包括：
讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、记录者签名等
0.5/项
91
死亡病历中缺临终心电图
2
92
死亡病历中的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间
0.5/处
93
死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》第一联-1、
死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处死亡时间记录不一致）
乙级
七、护理文书
10分
94
按照护理文书质量评定标准执行
按照护理评分标准扣分折算
95
病危患者缺病危护理记录单
丙级
八、
其他
书写
基本
要求
5分
96
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
丙级
97
产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误
丙级
98
同份病历内容前后自相矛盾
1/处
99
病历中必备的医疗文书整页缺失
丙级
100
手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。
手写取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）及病程中上级医师审阅修改内容用红笔。
每页修改不超过3处。
电子病历直接打印，保证字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
0.5/处
101
各种文书书写不规范、页面排序有误、页面不整洁、字迹潦草难以辨认、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不正确。
0.5/处
102
除上述条款中特别标注的手写签名扣分项以外，其他部分的电子病历打印件缺手写签名。
0.5/处
三、病案质量评级条款：
（一）丙级病历18条：
1、首页和病历中诊断、手术及操作名称部位错误；
2、缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写；
3、缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写；
4、输血（包括备血）病历中缺输血前检查报告单（应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目）；
5、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论；
6、缺手术记录或未在术后24小时内完成；
7、缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）；
8、缺麻醉术前访视记录、缺麻醉记录、缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）；
9、缺手术风险评估记录、缺手术安全核查记录；
10、体腔内手术缺手术物品器械清点记录；
11、缺医嘱单（包括长期医嘱和临时医嘱）、病危患者缺病危护理记录单等以及必备医疗文书的整页缺失；
12、手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,缺医疗知情同意书或知情同意书缺任何一方签名；
13、具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署知情同意书，病历中缺授权委托书；
14、缺出院记录或未在病人离院前完成；
15、缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
16、缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成；
17、产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误；
18、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。
（二）乙级病历16条：
1、缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）
2、缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；
3、缺阶段小结；
4、缺有创诊疗操作记录；
5、没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；
6、病危（重）患者缺病危（重）通知书；
7、有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；
8、患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；
9、患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；
10、特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
11、请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；
12、缺术后首次病程记录，要求由参加手术的医师术后即时完成；
13、知情同意书非患者本人签名，与授权委托书的被授权人签名不一致；
14、医嘱缺签名：
（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。
如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。
（2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。
如缺手写签名为乙级病历。
15、死亡病历中缺居民死亡医学证明书（第
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