广东省医院临床护理质量管理与控制指标版.docx
《广东省医院临床护理质量管理与控制指标版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广东省医院临床护理质量管理与控制指标版.docx（56页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
广东省医院临床护理质量管理与控制指标版
广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014年版）
第一部分临床护理质量指标
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
1.高危药物外渗的发生率（%）或例次
所有使用C类以上高危药物的患者
1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织；2.依据中国药学会医院药学专业委员会2012年3月公布的19类及13种高危药品目录。
高危药物外渗到发生率（%）
=
×100
患者静脉使用高危药物发生外渗的例数
高风险患者总人数
或使用高危药物发生外渗患者例次/月
指标或例次下降
2.输血/输液反应例次
所有使用输血/输液治疗的患者
1.患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床症状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。
输血/输液反应的住院患者例次/月
例次下降
3.非计划拔管发生率（‰）或例次
□胃管□气管插管□中心静脉导管□引流管□尿管
所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者
1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。
×1000
=
非计划拔管发生率（‰）
置管病人非计划拔管例次
导管留置总日数
或：
置管病人非计划拔管例次/月
指标或例次下降
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（‰）
所有使用血管内置管的住院患者
1.导管相关血流感染（CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示：
外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）3.《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）。
=
×1000
导管相关血流感染发生率（‰）
中心静脉插管患者中血流感染人数
患者中心静脉插管总日数
指标下降
5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰）
所有使用导尿管的住院患者
1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。
尿管相关泌尿系感染发生率（‰）
=
×1000
尿道插管患者中泌尿道感染人数
患者尿道插管总日数
指标下降
6.手术相关肺部感染发生率（%）
所有手术后患者,特别是胸部手术或术后未能及时活动的患者
1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。
如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。
手术相关肺部感染发生率（%）
=
×100
肺部感染的总例数
住院手术患者的总数
指标下降
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
7.患者入院前已有压疮（‰）
所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次
1.入院时患者已有1-4级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.《压疮评估护理记录表》；3.ICD10褥疮诊断。
=
患者入院前已有压疮（‰）
×1000
患者入院前已有压疮的总例数
住院患者人数
指标下降
8.压疮高风险患者评估率（%）
所有病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者
1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危险因素评估表：
包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。
压疮高风险患者评估率（%）
=
×100
属高风险患者评估阳性例数
入院时评估高风险患者人数
指标上升
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
9.住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）
所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者
1.患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范P446压疮的分期进行判断；3.医学诊断（ICD10.L89）。
=
住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）
×1000
1 有一处或多处压疮的患者人数
入院时评估属高风险患者例数
住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）
=
×1000
有一处或多处压疮的患者人数
住院患者例数
指标下降
10.住院患者手术室压疮发生率（‰）
所有手术患者
住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中局部组织受压导致压疮。
住院患者手术室压疮发生率（‰）
=
×1000
有一处或多处压疮的患者例数
住院手术患者人数
指标下降
11.排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰）
□尿失禁
□大便失禁
所有排便失禁患者，特别是失禁性皮炎高风险患者：
指24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄，如腹泻、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合压疮留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通，例如：
如厕依赖、转移依赖、不能步行、洗澡依赖等老年患者
1.失禁性皮炎是指皮肤对粪便和（或）尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应，可表现为皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出时可伴有水疱、糜烂或皮肤二次感染。
失禁性皮炎发生的部位在会阴部、腹股沟、臀部、肛周、大腿内侧。
详见《临床护理技术规范》（基础篇）第二版P448；2.依据美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具、《临床护理文书规范》失禁护理单、《临床护理技术规范》）压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点：
P448-P449；3.失禁性皮炎干预工具IAD-IT。
=
排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰）
×1000
失禁患者发生失禁性皮炎人数
=
住院患者例数
指标下降
指标名称
选择
对象
判断及依据
计算公式
改善
标准
备注
12.跌倒/坠床高风险患者评估率（%）
1.年龄＞65岁的老年患者；2.临床上有跌倒危险因素的患者
1.跌倒/坠床高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神态状异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者；2.依据《临床护理技术规范》P455，使用Morse跌倒风险评估量表得分>45分的患者，使用HendrichⅡ跌倒风险模型工具评估≥人5分。
×100
跌倒/坠床高风险患者评估率（%）
=
跌倒/坠床高风险患者评估阳性例数
入院时高风险患者总认识
指标上升
13.住院患者跌倒发生率（%）
所有住院患者
1.跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。
按国际疾病分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：
①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。
住院患者跌倒发生率（%）
=
×100
住院患者的跌倒人次
①
入院时评估属高风险患者例数
住院患者跌倒发生率（%）
=
×100
住院患者的跌倒人次
②
住院患者例数
指标下降
指标名称
选择
对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
14.住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害程度，分别统计各级占的比例
1.所有发生跌倒的住院患者；2.所有高风险住院患者
依据美国《病人安全事故的严重程度级别》患者安全性事件的分级（nationalpatientsafetyagency，NPSA）：
①无：
没有伤害；②轻度：
任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等；③中度：
任何导致适度增加治疗的患者安全性事件．以及结果显著但没有永久性伤害．如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿；④严重：
任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停；⑤死亡：
任何直接导致患者死亡的安全性事件。
患者跌倒坠床伤害严重度
（轻、中、重、死亡）
跌倒/坠床总人数
住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害比例
患者跌倒坠床伤害严重度
=
（轻、中、重、死亡）
首次评估高风险患者总人数
指标下降
15.住院患者误吸高风险评估率（%）
所有误吸高风险住院患者
1.误吸高风险患者是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲老年患者。
患者有既往病史，存在意识、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。
（参照《护理管理工作规范》《临床护理文书规范》第二版）；2.依据《临床护理技术规范》第二版洼田饮水试验和反复唾液吞咽测试（RSST）作为床边简易吞咽功能筛查工具判断吞咽疑有障碍的患者。
×100
×100
=
住院患者误吸高风险评估率（%）
×100
误吸高风险患者评估阳性例数
入院时评估误吸高风险患者总人数
指标上升
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善
标准
备注
16.住院患者或高风险患者误吸发生率（‰）
1.所有住院患者；2.误吸高风险患者
1.患者进食（或非进食）时，有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流进入咽喉腔及气管内；2.依据临床表现：
进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；3.医学诊断：
ICD10.W78.900（吸入胃内物）等。
住院患者或高风险患者误吸发生率（‰）
×1000
=
住院患者发生误吸例数
①
住院患者总人数
住院患者或高风险患者误吸发生率（‰）
=
×100
住院患者发生误吸例数
高风险患者总人数
指标
下降
16.1误吸并发窒息发生率：
□首次（‰）
□两次或以上（%）
所有发生误吸住院患者
1.依据临床表现：
进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；实验室检查
影像学检查、纤维支气管镜检查结果；2.ICD10.W78.951（误吸并发窒息）。
误吸并发窒息首次发生率（‰）
=
×1000
住院患者首次并发窒息例数
①
住院患者误吸总人数
误吸并发窒息两次或以上发生率（%）
=
×100
住院患者两次或以上并发窒息例数
②
住院患者误吸总人数
指标
下降
16.2误吸并发肺炎发生率
□首次（‰）
□两次或以上（%）
同上
1.依据临床表现：
进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现，影像学检查提示肺部出现炎症；实验室检查、纤维支气管镜；2.医学诊断ICD10.J69等吸入性肺炎。
误吸并发肺炎首次发生率（‰）
=
×1000
老年住院患者首次并发肺炎例数
①
老年住院患者误吸例数
误吸并发肺炎两次或以上发生率（%）
=
×100
老年住院患者两次或以上并发肺炎例数
②
老年住院患者误吸例数
指标下降
17.患者走失高风险患者评估率（%）
所有走失高风险的住院患者
1.走失高风险患者是指≥65岁的老年患者、老年性脑萎缩、智障、严重脑外伤后遗症、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症或一些代谢紊乱、药物中毒有精神症状的患者；2.依据《临床护理技术规范》第二版P88简易智力状态检查表（MMSE）评估得分范围进行判断患者认知功能障碍程度。
×100
=
患者走失高风险患者评估率（%）
走失高风险住院患者评估阳性例数
住院高风险患者例数
指标下降
18.患者走失发生率（‰）
所有住院的患者
走失是指意识或定向障碍的患者，被动地失去方向，不能返回原治疗场所，给自己带来安全威胁的状态。
《临床护理技术规范》第二版P437
×1000
=
患者走失高风险患者评估率（%）
住院患者的走失例数
住院患者例数
指标下降
19.患者足下垂的发生率（‰）
所有住院期间患者
×1000
患者走失高风险患者评估率（%）
=
患者发生足下垂例数
住院患者总例数
指标下降
第二部分专科护理质量指标
一、新生儿护理
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
1.住院新生儿烧伤、烫伤发生率（%）
所有住院新生儿数
1.医学诊断:
烧伤和腐蚀ICD10（T20-T32）；2.发生烧伤或烫伤的直接原因:
包括使用温箱、辐射台、红外线加热过度、水温过高等。
=
住院新生儿烧伤、烫伤发生率（%）
×100
新生儿烧伤、烫伤发生例数
住院新生儿的总人数
2.鼻中隔压伤发生率（%）
所有使用鼻塞新生儿
鼻中隔压伤是指新生儿由于鼻中隔受压，出现局部潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损的症状。
=
鼻中隔压伤发生率（%）
×100
发生鼻中隔压伤总例次
使用鼻塞新生儿的总人数
胃导管、胃管等。
二、产科护理
指标名称
选择对象
判断及依据
计算公式
改善标准
备注
3.产后出血发生率（%）
所有住院分娩产妇总数
1.产后出血是指阴道分娩后24小时内失血量≥500ml，剖宫产者失血量≥1000ml；出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；孕妇可出现休克的症状、体征；2.医学诊断:
阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病（ICD-10:
O72.1—伴O62.0-O62.2）；3.失血量判断方法：
采用称重法、面积法、容积法、休克指数法。
依据《妇产科学》（第8版P212）的标准。
产后出血发生率（%）
=
×100
发生产后出血例数
住院分娩产妇总人数
指标下降
3.1产房阴道分娩产后出血发生率（%）
所有住院阴道分娩产妇总数
1.产房阴道分娩产后出血指阴道分娩后2小时内失血量≥500ml，多为胎盘娩出后阴道流血较多，出现低血压症状甚至失血性休克等临床表现；2.医学诊断:
阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病（ICD-10:
O72.1伴O62.0-O62.2）、产间（分娩）出血（ICD-10:
067.801）、分娩期内出血（ICD-10:
067.951）；3.观察及判断方法：
对阴道分娩产妇产后2h内每半小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血量；统计分娩及产后2小时阴道总出血量。
依据《妇产科学》（第8版P213）的标准。
=
产房阴道分娩产后出血发生率（%）
×100
阴道分娩后2小时内发生产后出血例数
阴道分娩产妇总人数
指标下降
3.2产科病房产后出血发生率（%）
所有住院分娩产妇总数
1.产后出血是指阴道分娩后24小时内失血量≥500ml，剖宫产者失血量≥1000ml；出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；产妇可出现休克的症状、体征；2.医学诊断:
阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病（ICD-10:
O72.1—伴O62.0-O62.2）；3.观察及判断方法：
产妇术后2小时内每0.5h、6小时内每1h、阴道分娩产房观察2h后病房4小时内每1h观察宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道出血等；以后每2-4h观察阴道出血量。
24小时内班班根据评估观察记录，并统计产后24小时阴道总出血量。
依据《妇产科学》（第8版P213）的标准。
=
产科病房产后出血发生率（%）
×100
产科病房发生产后出血例数
分娩产妇总人数
指标
下降
4.使用催产素并发症发生率（%）
使用催产素的孕妇
1.催产素并发症是指产妇使用催产素后，出现急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主的临床表现；2.医学诊断：
由于使用催产素后导致分娩伴子宫强直性收缩，子宫（病理性）收缩环急产母亲或产程、分娩并发在胎儿应激反应的生物化学证据、胎儿宫内缺氧（ICD-10:
O68.351-伴O68.951-O62.404-O62.301-P20.901）；3.观察及判断方法：
触诊子宫收缩强度，宫缩过频（≥5次/10分钟），胎儿宫内窘迫，电子胎儿监护胎心率和宫缩强度均有变化。
依据《妇产科学》（第8版P189）的标准。
=
使用催产素并发症发生率（%）
×100
使用催产素发生并发症的孕妇例数
使用催产素产妇总人数
指标
下降
5.阴道分娩新生儿产伤发生率（%）
所有阴道分娩活婴数
1.阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤；2.医学诊断：
产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤（ICD-10:
P10.951-P13.051-P13.251-P13.351-P13.401-P11.301-P14.301）；3.观察及判断方法：
临床新生儿检查的体征表现及临床X线检查结果。
依据《妇产科学》（第8版P208）的标准。
×100
阴道分娩新生儿产伤例数
阴道分娩新生儿=
产伤发生率（%）所有阴道分娩活婴数
指标
下降
5.1阴道分娩新生儿骨折发生率（%）
所有阴道分娩活婴数
1.阴道分娩新生儿骨折是指胎儿在经阴道分娩过程中酿成的骨折，多因胎儿体重过大、臀位产、助产等经阴道分娩难产所致；2.医学诊断：
产伤引起的颅骨骨折、产伤致新生儿锁骨骨折、产伤引起的脊柱骨折、其他长骨的产伤（ICD-10:
P13.051-P13.401-P11.552-P13.351）；3.观察及判断方法：
依据临床X线、新生儿检查的体征表现。
依据《中华妇产科学》（曹泽毅编人民卫生出版社2004.11第2版）的标准。
=
阴道分娩新生儿骨折发生率（%）
×100
阴道分娩新生儿骨折例数
阴道分娩活婴数
指标下降
5.2足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）
所有足月新生儿（阴道分娩）活婴数
1.足月新生儿（阴道分娩）重度窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病；2.医学诊断：
经阴道分娩的足月新生儿出现的重度窒息（ICD-10:
P21.001）；3.判断方法：
新生儿出生时阿氏评分1分钟≤3分。
依据《妇产科学》（第8版P183）的标准。
×100
=
足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率（%）
足月新生儿（阴道分娩）重度窒息例数
足月新生儿（阴道分娩）活婴数
指标
下降
5.3新生儿臂丛神经损伤发生率（%）
所有阴道分娩活婴数
1.新生儿臂丛神经损伤是指臂丛神经行经锁骨与第一肋之间时被胸锁筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下经过，当外力使第一肋骨喙突间的距离加宽时，臂丛神经受强力牵拉而损伤；2.医学诊断：
新生儿臂丛神经损伤（ICD-10:
P14.301）；3.观察及判断方法：
依据临床新生儿检查及神经反射测试诊断。
依据《助产学》（王席伟编人民卫生出版社2011.4第1版P227的标准。
新生儿臂丛神经损伤发生率（%）
=
新生儿（阴道分娩）臂丛神经损伤例数
×100
阴道分娩活婴数
指标下降
6．阴道分娩尿潴留发生率（%）
所有阴道分娩产妇
1.阴道分娩尿潴留是指产妇6～8h不能自行排尿或排尿不畅致尿液残存；；2.医学诊断：
产间尿潴留、产褥期无尿（少）（产后尿潴留）（ICD-10:
O75.801-O90.453）；3.判断方法：
触诊膀胱上移于耻骨联合上方可触及，临床腹部B超检查或患者需采取导尿术排尿。
依据《妇产科护理学》（郑修霞编人民卫生出版社2008.11第4版P167的标准。
×100
阴道分娩尿潴留发生率（%）
=
阴道分娩尿潴留发生例数
阴道分娩产妇总人数
指标
下降
三、ICU护理
指标名称
选择
对象
判断及依据
计算公式
改善
标准
备注
7.ICU中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
CIU中所有使用中心静脉置管的患者
定义：
感染前48小时内使用过中心静脉导管。
留置中心静脉导管患者的细菌血症或真菌血症和至少1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现（发热（>38℃）、寒战或低血压等）；除血管导管外没有其他明显的感染源。
=
ICU中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
×1000
血管导管相关血流感染的例数
使用血管导管患者的总日数
使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）
指标下降
8．使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）
所有使用呼吸机的患者
正确卧位是指使用呼吸机的患者抬高床头（30-45℃）或半坐卧位。
禁忌症者除外，如休克、颈椎或脊柱创伤、ARDS俯卧位时等）。
×1000
=
使用呼吸机患者卧位不正确发生人数
所有使用呼吸机的患者总人数
指标下降
四、血透护理
指标名称
选择
对象
判断及依据
计算公式
改善
标准
备注
9.患者血压控制合格率（%）
所有维持性血透患者
患者血压控制合格率（%）
血压控制合格是指透析前的血压控制在140/90mmHg内（血压的判断标准需考虑部分透析患者的年龄、疾病等个体化差异）。
依据（K/DOQIHD2006指南）
=
×100
血压控制达到理想标准例次
维持性血透患者总例次
指标上升
10.患者营养状况合格率（%）
同上
1.透析患者营养状况是一个综合判断的过程、任何单个的指标都不能充分精确的反映患者的营养状况。
2.观察及判断方法
患者营养状况的判断评估包括对患者饮食史、摄入改变、体重史、尿毒症症状、人体测量、血清生化检验、社会文化背景等的综合评估。
依据《牛津透析手册》（第2版P256）的标准及K/DOQIHD2006指南。
生化指标可以提示营养不足。
国际常用营养生化标准：
血清白蛋白≥4.0g/dl；依据k/DOQINutrition2000;K/DOQICKD2003）。
国内常用营养生化标准：
白蛋白≥3.5g/dl，略低于国外标准。
血清白蛋白也是一个很好的预测终末期肾脏病患者死亡率的指标。
依据《临床检验诊断学》。
。
患者营养状况合格率（%）
=
×100
患者血清白蛋白合格人数
维持性血透患者总人数
指标上
升级会员 