口腔执业助理医师预防口腔医学考试复习资料.docx
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口腔执业助理医师预防口腔医学考试复习资料
第一单元 绪 论
口腔预防医学概述
（一）概念
口腔预防医学的概念可整合为“通过有组织的社会努力，预防口腔疾病，维护口腔健康和提高生命质量的科学与艺术”。
口腔预防医学是以人群为主要研究对象，应用生物学、环境医学、预防医学、临床医学及社会医学的理论，采用宏观与微观相结合的方法，研究口腔疾病发生、发展及分布的规律，以及影响口腔健康的各种因素及其预防措施和对策，达到预防口腔疾病、促进口腔健康及提高生活质量的目的。
（二）三级预防的原则
1.一级预防又称病因预防。
针对疾病发生的生物、物理、化学、心理及社会因素采取预防措施，消除致病因素，防止各种致病因素对人体的危害是一级预防的主要任务，也是预防医学的最终奋斗目标。
如口腔健康教育、口腔卫生指导、控制牙菌斑的措施等。
2.二级预防又称临床前期预防，即在疾病发生的前期做到早期发现、早期诊断和早期治疗。
如定期口腔健康检查、高风险人群的发现和早期龋齿充填等。
3.三级预防又称临床预防，即对患者及时有效地采取治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和后遗症，尽量恢复或保留口腔功能。
如牙列缺损和缺失的修复等。
第二单元 口腔流行病学
一、概 述
（一）概念
口腔流行病学即用流行病学的原则、基本原理和方法，研究人群中口腔疾病发生、发展和分布的规律及其影响因素，同时研究口腔健康及其影响因素，为探讨口腔疾病的病因和流行因素，制定口腔保健计划，选择防治策略和评价服务效果打下良好基础。
（二）作用
1.描述人群口腔健康与疾病的分布状态
口腔流行病学可对人群口腔健康状况进行描述，横断面调查是描述性口腔流行病学最常用的方法。
它可以通过对一个地区、某一人群在一定时间内的某种或某些口腔疾病进行调查，获得该地区特定人群某种或某些口腔疾病的患病情况和分布特点。
如这些疾病在年龄、性别、职业、种族、文化、经济、习惯等方面的分布情况。
用于与其他地区人群或不同时期人群进行比较和评价。
2.研究口腔疾病的病因和影响流行的因素
通过横断面调查可以提供某种或某些疾病的流行因素线索，形成危险因子假设，然后用分析性流行病学的方法对该危险因子进行验证，借以判断该疾病可能的病因。
如果需要再采用其他的研究方法，如流行病学实验和多种实验室的方法，有时还可结合临床研究，综合这些结果，可有助于进一步揭示该疾病的病因。
3.研究疾病预防措施并评价其效果
口腔流行病学也可用于口腔疾病预防措施和预防方法的研究，并对其效果进行评价。
一种新的预防方法或预防措施，可用流行病学实验方法对其效果进行检验，通常是把受试人群随机分配到干预组或对照组，并在试验过程中采用盲法，经过一定的试验周期，比较两组人群的发病差异，这样可检验新的预防措施的防病效果。
对于已经应用的预防措施和预防方法，其效果可用口腔流行病学方法进行评估，以确定这些措施是否可供选择应用。
4.监测口腔疾病流行趋势
口腔流行病学还可用于口腔疾病发展趋势的监测，以观察各种因素对口腔疾病流行的影响。
5.为制订口腔卫生保健规划提供依据
口腔流行病学调查的结果是各级卫生行政部门制订口腔保健规划的主要依据。
卫生行政部门在制订口腔健康目标和规划时，必须有大量确切的调查资料作为依据，来制订一定时期的口腔健康目标规划。
采用口腔流行病学方法可对目标规划的实施效果进行评价。
一般一个目标规划制订后，在实施之中，应有中期评估，以确定所制订的目标能否达到，如果发现期限结束时达到该目标有困难，则在中期就应对目标进行适当调整，使其更切合实际。
二、口腔健康状况调查
口腔健康状况调查是在一个特定的时间内收集一个人群患口腔疾病的频率、流行强度、分布及流行规律的资料，是一种横断面调查。
对了解某人群的口腔健康状况；掌握口腔疾病的流行特征；揭示影响口腔疾病发生的因素及发现口腔疾病的流行趋势，为进一步开展口腔健康流行病学研究和制订口腔保健工作规划提供科学的依据。
由于口腔健康状况调查是横断面调查，所以调查时间应尽可能短，如调查所用时间拖拉过长，会使所调查疾病及其有关因素发生变化，失去准确性。
（一）调查目的
口腔健康状况调查的目的有：
1.查明口腔疾病在特定时间内的发生频率和分布特征及其流行规律。
2.了解和分析影响口腔健康的有关因素。
3.为探索病因，建立和验证病因假设提供依据。
4.选择预防保健措施和评价预防保健措施的效果。
（二）调查项目
调查项目即调查涉及口腔健康状况的主要内容，这应根据调查目的来确定。
一般可将调查项目分为两类，一类是直接口腔健康状况信息，如牙周病、口腔卫生状况等，这些项目将用于调查以后的统计分析。
另一类是背景状况信息，如受检者姓名、性别、年龄、学校名、受检者编号等，这些项目的部分用于统计分析，另一部分用作信息管理，还有一类为问卷调查项目，如与口腔健康有关的知识、态度、行为习惯与生活方式等。
调查项目具体分为一般项目、健康状况项目和问卷调查项目。
1.一般项目 包括受检者的一般情况，如姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、经济状况、宗教信仰、出生地区、居住年限等信息，这些项目常常反映疾病分布的差异，调查以后将这些项目与健康状况项目结合分析，有可能会发现某种口腔疾病的流行特征。
一般项目常常列入口腔流行病学调查表的第一部分，可通过询问或从户口本上获得。
2.健康状况项目 包括各种口腔疾病，是口腔健康状况调查的主要内容，根据调查目的而定。
最常用的调查项目如龋病、牙周病、牙列状况等，其他如氟牙症、釉质发育不全、口腔黏膜状况、颞下颌关节状况等。
我国开展的几次口腔健康流行病学调查所确定的调查项目包括冠龋、根龋、牙周状况、口腔卫生、附着丧失、义齿和无（牙合）情况等。
3.问卷调查项目 主要包括口腔卫生知识、态度与信念、行为与实践等方面的具体内容，如：
个人口腔卫生、刷牙与牙刷、牙膏选择。
龋病与牙周病、预防意识与就医行为等。
（三）调查表格设计
根据不同目的确定的调查项目应设计不同的调查表。
以WHO设计的标准口腔健康评价表为例。
根据WHO出版的口腔健康调查基本方法（第4版，1997年）中列出的调查项目，包括一般情况、临床评价、口腔黏膜、釉质发育不全、氟牙症、社区牙周指数、附着丧失、牙列状况和治疗需要、戴义齿情况、需义齿情况、牙颌异常、口腔保健需要等项目。
（四）指数和标准
根据调查的目的确定使用的指数和调查标准。
常用的龋病指数有DMFT、DMFS等，牙周健康状况用CPI指数，氟牙症用Dean指数。
冠龋的诊断标准：
用CPI探针探到牙的点隙窝沟或光滑面有明显龋洞、釉质下破坏，或可探到软化洞底或壁部。
对于釉质上的白斑、着色的不平坦区、探针可插入的着色窝沟但底部不发软，以及中到重度氟牙症所造成的釉质上硬的凹陷，均不诊断为龋。
根龋的诊断标准：
用CPI探针在牙根面探及软的或皮革样的损害即为根龋。
牙周病流行病学诊断标准：
WHO推荐使用CPI指数，判断牙龈出血、牙石积聚和牙周袋深度。
WHO推荐的氟牙症诊断标准：
为Dean指数，以釉质表面光泽度、颜色改变程度、缺损程度和侵犯面积作为依据。
（五）调查方法
1.普查
普查是指在特定时间范围内，一般为1～2天或1～2周，对特定人群中的每一个成员进行的调查或检查，又称全面调查。
普查的最大优点是能发现调查人群中的全部病例并给予及时治疗，或用作项目开发的依据。
在检查时还能普及医学知识。
但普查的应查率要求在95%以上，漏查率太高会使结果正确性差。
最大缺点是这种调查需要的工作量大，成本太高，所以只能在较小范围内使用，如计划在一所或几所学校或某个社区开展的口腔保健活动，在此之前可使用普查以准确获得疾病的基线资料。
2.抽样调查
为查明某病或某些疾病在某个国家或某个地区的现患情况或流行强度，大多使用抽样调查的方法。
所谓抽样即从目标地区的总体人群中，按统计学随机抽样原则抽取部分人群作为调查对象，这个程序称为抽样。
被抽到的人群称为样本人群。
抽样调查是用样本人群调查的结果，推断总体人群的现患情况。
前提条件是抽取的样本数量足够大，调查的数据可靠，这种调查方法的优点为省时间、省劳力和省经费，且所得资料同样具有代表性。
抽样的方法有：
（1）单纯随机抽样：
是最基本的抽样方法，也是其他抽样方法的基础。
它是按一定方式以同等的概率抽样，称单纯随机抽样。
可以使用抽签的方式，也可以使用随机数字表来抽取样本。
（2）系统抽样：
又称间隔抽样、机械抽样。
将抽样对象按次序编号，先随机抽取第一个调查对象，然后再按一定间隔随机抽样。
（3）分层抽样：
先将总体按某种特征分成若干个“层”，再在每个层中用随机方式抽取调查对象，再将每个层所有抽取的调查对象合成一个样本，称分层抽样。
常用的分层因素有年龄、性别、居住地、文化程度、经济条件等，将调查人群分成若干组。
还可分成等比例（即按比例）和不等比例（即最优分配）两种分层随机抽样。
（4）整群抽样：
就是以整群为抽样单位，从总体中随机抽取若干群为调查单位，然后对每个群内所有对象进行检查。
（5）多级抽样：
又称多阶段抽样。
在进行大规模调查时，常把抽样过程分为几个阶段，每个阶段可采用单纯随机抽样，也可将以上各种方法结合起来使用。
3.捷径调查 捷径调查是WHO推荐的另一个调查方法。
其目的是为了在较短时间内了解某群体口腔健康状况，并估计在该群体中开展口腔保健工作所需的人力和物力。
由于这种方法只查有代表性的指数年龄组的人群（5、12、15、35～44、65～74岁），因此这种方法经济实用，节省时间和人力，故称为捷径调查。
口腔流行病学调查方法很多，在使用时我们应根据不同情况加以选择。
有时为了在调查前初步了解被调查群体患病特点，还会进行一些试点调查。
试点调查又称预调查。
一般在开展大规模的流行病学调查以前，需要制订详细的调查计划，有关目标人群患病特点的资料对制订调查计划十分必要，这时必须先进行小规模的试点调查，WHO推荐先对有代表性的1～2个年龄组少数人群进行调查，通常为12岁组，加另一个年龄组，以获得少量的参考资料，以便制订调查计划。
（六）样本含量
样本含量大小会影响调查效果，样本量小则抽样误差大，不易获得能说明问题的结果。
样本量太大则造成浪费。
样本含量的确定随所采用的流行病学方法类型不同而不同，依据调查对象的变异情况、患病率大小、要求的精确度和把握度大小而定。
一般来说，调查对象变异大、患病率低、调查者对调查要求的精确度和把握度大，所需的样本含量就大，反之则小。
现况调查样本含量估计常用以下公式：
N=K×Q/P
N为受检人数，P为某病预期现患率，Q＝1-P，k值是根据研究项目的允许误差大小而确定，当允许误差为10%（0.1P）时，k＝400，当允许误差为15%（0.15P）时，k＝178，当允许误差为20%（0.2P）时，k＝100。
（七）误差及预防方法
影响口腔健康调查结果真实性的因素主要有随机误差和偏倚。
随机误差是在抽样调查过程中产生的变异，由于机遇不同所造成，不能完全避免，但可测量其大小，并能通过抽样设计和扩大样本来加以控制，可以做到减少抽样误差。
偏倚则是由于某些原因造成检查结果与实际情况不符，属于系统误差，应该设法防止，现将常见的偏倚种类和控制方法介绍如下：
1.选择性偏倚
在调查过程中样本人群的选择不是按照抽样设计的方案进行，而是随意选择，由于调查对象的代表性差，破坏了同质性，使调查结果与总体人群患病情况之间产生的误差，称为选择性偏倚。
如用医院病例说明社会人群患病情况，显然有误差。
防止的措施就是在选择调查对象时，一定要严格按照流行病学抽样设计进行抽样。
2.无应答偏倚
无应答偏倚实际就是漏查。
在随机抽样时，属于样本人群中的受检者，由于主观或客观原因未能接受检查，如未接受检查的人数达到抽样人数的30%，应答率仅有70%，结果就难以用来估计总体的现患率。
防止方法是在调查前做好组织工作，对受检者做好教育宣传工作，努力改善调查方式，使受检者积极配合。
3.信息偏倚
在调查中虽然应答率很高，但在获得信息的过程中出现各种误差，结果产生偏倚，称信息偏倚。
主要来自三个方面：
（1）在龋病、牙周病流行病学研究中，各指数的应用是基于临床检查。
因此，检查器械不规范，现场工作条件差，如光线不足等，都可造成系统误差。
如检查龋病和牙周病时，按WHO要求使用CPI探针与使用临床用的5号尖探针，结果就会不同。
防止的办法是按规定使用标准检查器械，并保持稳定的环境条件。
（2）因调查对象引起的偏倚：
在询问疾病的既往史和危险因素时，调查对象常常因时间久远，难以准确回忆而使回答不准确，这种偏倚称回忆偏倚。
有时调查对象对询问的问题不愿意真实回答，使结果产生误差，这种偏倚称报告偏倚。
如在调查个人收入情况时，常常得不到真实的回答。
又如在调查口腔卫生习惯时，一些没有刷牙习惯的人有时不愿实说，而使记录不真实。
防止的办法是设计中尽量提供可能的回忆目标，对一些敏感的问题采用间接询问法、对象转移法等技术以保证信息的可靠。
（3）因检查者引起的偏倚：
由于检查者的某种原因造成检查结果有误差，为检查者偏性。
检查者偏性有两种：
①检查者之间偏性：
一个调查队伍中往往有数名检查者，当他们对同一名受检查者做口腔检查时，由于标准掌握不一致，导致结果有误差，为检查者之间偏性；
②检查者本身偏性：
指一名检查者给一名患者（或健康者）做口腔检查时，前后两次检查结果不一致。
防止检查者偏性的办法是：
①疾病的诊断标准要明确；②调查前要认真培训，对于诊断标准要统一认识；③调查前要做标准一致性试验。
（4）标准一致性试验：
标准一致性试验也就是可靠度的检验，包括检查者本身可靠度检验和检查者之间可靠度检验。
有多种方法可以用来评估检查者之间与检查者本身的一致性，最简单的方法是记分之间一致的百分比，即两名检查者对受试者检查时，给予相同记分的百分比。
如果患病率低，如龋病，这种方法的可重复性差。
更可靠的评估检查者之间一致性的方法为Kappa统计法。
具体做法是：
选15～20名受检者，由检查者及1名参考检查者对受检者各做1次口腔检查，检查者于隔日上午再做1次检查，然后每个检查者的检查结果按相同牙位与参考检查者比较，观察检查者之间技术误差大小，检查者2次检查结果比较，观察本身诊断误差大小。
Fleiss并规定Kappa值的大小与可靠度的关系见表。
Kappa值的大小与可靠度的关系
0.40以下
可靠度不合格
0.41～0.60
可靠度中等
0.61～0.80
可靠度优
0.81～1.0
完全可靠
（八）数据的整理和统计
1.数据整理 口腔流行病学的现场调查工作结束后，常会得到大量的数据资料，在这些资料中有许多数据需要进行统计学处理和分析，工作量极大。
为了保证资料的完整性和准确性，就必须在统计分析前对收集到的资料进行认真细致的整理。
整理工作一般分三步：
（1）核对：
首先是对所有数据进行认真核对。
资料收集以后，对调查表中的每一个项目都要仔细检查，一般项目中的性别、年龄、职业是否相符，口腔健康状况项目中是否有缺漏，有无不符合逻辑的错误，这些差错在流行病学调查的资料中常会看到，一经发现，需要及时纠正，以保证分析的结果不致发生偏差。
（2）分组：
就是把调查资料按照一定的特性或程度进行归类。
常按不同地区及不同人群的特征，如性别、年龄、城乡、种族等分组；也可按照某种疾病的患病严重程度进行分组。
分组是口腔流行病学调查中进行统计分析的关键一步。
在“同质”条件下进行恰当的分组可以正确反映疾病的流行特征，提示各种影响流行的因素，并能建立病因假设，而不恰当的分组可能会掩盖许多有用的信息。
另外，在对连续性变量进行分组时还必须考虑到变量分界点的选择，应按照习惯的分界点或国际上普遍使用的分界点作为分组标志，这样可以对统计的数据进行相互比较。
（3）计算：
资料分组后，就可以清点每组中的频数。
人工整理时，可用计数法，将每一组中的频数相加。
人工整理花时多，且误差大，尤其是在进行大规模的口腔流行病学调查时，变量多达几千万或更多，资料整理十分困难，因此，在有条件的地方可以使用计算机整理。
2.变量计算 在对口腔流行病学资料进行统计分析之前，必须首先确定所用的一些特定的统计指标，以便能定量地、简练地描述所收集到的数据的集中趋势与离散趋势。
常用的统计指标有：
（1）平均数（average）：
分析计量资料常用平均数，它是反映一组性质相同的观察值的平均水平或集中趋势的统计指标。
计算公式为：
x代表平均数，式中的∑为求和的符号。
x代表变量（观察值），n代表受检人数。
（2）标准差（standarddeviation）：
是用来说明一组观察值之间的变异程度，即离散度。
标准差的计算方法可直接用计算器的统计计算功能，将龋的频数分别输入，可立即得标准差：
在不具备计算器的情况下，可用标准差加权计算法。
计算公式为：
（3）标准误（standarderror）：
抽样调查中，使样本均数（或率）与总体均数（或率）之间出现差别的重要原因之一是存在抽样误差。
标准误是用来表示抽样误差的大小。
1）均数标准误计算公式为：
S为标准差，n为样本含量。
2）率的标准误计算公式为：
P代表样本率，n为样本量。
（4）可信区间（confidenceinterval）：
在抽样调查中，虽有抽样误差存在，但只要是随机样本，其样本均数（或率）围绕总体均数（或率）呈正态分布或近似正态分布，故可以用样本均数（或率）和标准误对总体均数（或率）作出区间估计。
区间估计有95%可信区间及99%可信区间，95%或99%可信区间即总体均数（或率）有95%或99%的概率（或可能性）在此区间范围内。
样本观察例数在100例以上时，总体均数的95%可信区间为x±1.96Sx，总体均数的99%可信区间为x±2.58Sx。
当n足够大，且P不接近零时，
总体率的95%可信区间为：
P±1.96×SP
总体率的99%可信区间为：
P±2.58×SP
（5）率（rate）：
是用来说明某种现象发生的频率或强度。
在评价口腔疾病的患病状况时，常用率来表示人群中疾病状况的高低。
计算公式为：
（率=某现象实际发生数/可能发生某现象的总人数×100%）
（6）构成比：
是用来说明某事物内部各构成部分所占的比重。
计算公式为：
（构成比=某一构成部分的个体数/事物各构成部分个体数的总和×100%）
第三单元 龋病预防
一、龋病流行病学
（一）龋病常用指数
记录龋病患病情况常用的指数有龋失补指数、龋均和龋面均、患病率、龋病发病率与无龋率等，分述如下：
1.恒牙龋、失、补指数 是检查龋病时最常用的指数，该指数是由Klein等于1938年研究龋病分布时提出的，其主要依据是牙体硬组织已形成的病变不可能再恢复为正常状态，将永远留下某种程度的历史记录。
龋失补指数用龋、失、补牙数（DMFT）或龋、失、补牙面数（DMFS）表示。
“龋”即已龋坏尚未充填的牙；“失”指因龋丧失的牙；“补”为因龋已做填充的牙。
作为个别患者统计，DMF指数是指龋、失、补牙数或牙面数之和，而在某人群中的DMF指数为这个人群的平均DMF牙数或牙面数，通常可称之为龋（牙）均（DMFT）或龋面均（DMFS）。
成年人因牙周病而失牙的几率较高，因而统计成年人龋失补牙数时有可能将牙周病丧失的牙也计算在内。
因此，按照世界卫生组织的记录方法，检查30岁以上者，不再区分是龋病还是牙周病导致的失牙，其失牙数按口腔内实际失牙数计。
2.乳牙龋、失、补指数 指乳牙的龋、失、补牙数（dmft）或龋、失、补牙面数（dmfs），龋、失、补定义与恒牙龋相同，计算因龋丧失的牙数须与生理性脱落的乳牙区分，不应以患儿或家长的回忆为依据。
世界卫生组织计算失牙的标准是：
9岁以下的儿童，丧失了不该脱落的乳牙，如：
乳磨牙或乳尖牙，即为龋失。
或用龋拔补牙数（deft）或龋拔补牙面数（defs）作为乳牙龋指数。
“拔”指因重度龋坏，临床无法治疗已拔除的乳牙。
也可用龋补牙数（dft）或龋补牙面数（dfs）说明人群中乳牙的患龋情况。
龋失补牙数和牙面数使用方法
患龋情况
DMFT/dmft
DMFS/dmfs
一颗近中（牙合）面患龋的牙
D（d）=1
D（d）=2
一个牙面有充填体另一个牙面有原发龋的牙
D（d）=1
D（d）=1
F（f）=1
一个牙面上既有原发龋又有充填体得牙
D（d）=1
D（d）=1
一个牙面上有两个牙面有充填
F（f）=1
F（f）=2
可疑龋
不记分
不记分
一颗龋失牙
M（m）=1
后牙龋失M（m）=5
前牙龋失M（m）=4
3.龋均和龋面均
龋均（DMFT）指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙数。
龋面均（DMFS）指受检查人群中每人口腔中平均龋、失、补牙面数。
虽然龋均和龋面均反映受检查人群龋病的严重程度，但两者反映人群龋病严重程度的敏感性不同。
相比之下，DMFS较为敏感。
一颗牙如有3个牙面患龋，用DMFT计分则为1，而用DMFS计分则是3，客观上放大了计分值。
4.龋面充填构成比 龋面充填构成比是指一组人群的龋、失、补牙面之和中已充填的龋面所占的比重，常用百分数表示。
如果已充填牙面存在继发龋，此牙面仍算作龋面，不计为已充填的牙面。
龋面充填构成比可用于反映地区口腔保健工作的水平，也可反映充填这些龋齿所需要的工作量。
其计算公式为：
5.患龋率
指在调查期间某一人群中患龋病的频率，人口基数以百人计算，故常以百分数表示。
患龋率主要用于龋病的流行病学研究，如：
比较和描述龋病的分布，探讨龋病的病因和流行因素等。
其计算公式为：
评价患龋病状况是，必须参考龋病发病率。
DMF指数等才能作出较全面的评价。
6.龋病发病率
通常是指至少在一年时间内，某人群新发生龋病的频率。
与患龋率不同的是仅指在这个特定时期内，新龋发生的频率。
其计算公式如下：
7.无龋率
无龋率指全口牙列均无龋的人数占全部受检查人数的百分率。
这里的无龋人数指根据明确的诊断标准，这些人口腔中没有龋，没有因龋而拔除以及没有因龋而充填的牙。
无龋率主要用来表示一个地区人群中某些年龄组的口腔健康水平和预防措施的成果，如5～6岁儿童乳牙无龋率。
计算公式如下：
（二）流行特征及其影响因素
1.龋病的流行特征
（1）地区分布：
世界各国龋病患病率差别悬殊，为了衡量各国或各地居民患龋情况，世界卫生组织规定龋病的患病水平以12岁儿童龋均作为衡量标准。
WHO龋病流行程度的评价指标（12岁）
龋均
等级
0.0～1.1
很低
1.2～2.6
低
2.7～4.4
中
4.5～6.5
高
6.6以上
很高
根据世界卫生组织公布的资料表明，当前世界范围内龋病分布的特点已发生了很大的变化，原来龋病患病率较高的工业化国家由于广泛实施各种预防措施，龋均及患龋率进一步下降，这些国家的龋均按WHO标准已普遍处于中等以下水平。
工业发达国家的平均龋均已低于发展中国家。
龋病在不同地区的分布与该地区的水氟含量和经济情况有一定的关系。
水氟含量高的地区，患龋率较低。
经济发展对我国居民的龋病流行情况产生显著的影响，在以往龋病流
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