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脑动脉瘤概述及血管介入治疗2
脑动脉瘤概述及血管介入治疗、术后护理
白衣天使2008-03-2519:
05:
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因脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高，脑动脉管壁逐渐变薄并异常膨出，在临床上称之为脑动脉瘤。
脑动脉瘤的发生与高血压、脑动脉硬化、感染、外伤等有关，并有家族倾向。
在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。
本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。
疾病病因
动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。
动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。
此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。
但临床均少见。
脑动脉瘤是脑内动脉血管壁的局部存在特别薄弱的区域，在长期血流冲击下，逐渐向外膨胀，形成像小气球样的血管瘤。
局部的血流压力越大，动脉瘤发生破裂的危险越高。
当发生破裂时，血液进入周围组织。
有时候，动脉瘤虽然没有破裂，但因为体积的增大，可以压迫附近的神经，从而造成相应的症状。
右图是血管造影中的动脉瘤图像。
以下原因可能导致动脉瘤：
·高血压或脑内动脉硬化
·脑血栓形成
·某些类型的感染（也叫做细菌性动脉瘤）
·头部的创伤
·遗传
·吸毒如可卡因
脑动脉瘤病理生理
组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。
瘤壁内有炎性细胞浸润。
电镜下可见瘤壁弹力板消失。
巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，直栓分层呈”洋葱”状。
动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状．外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。
瘤顶部更为薄弱，98％的动脉瘤出血位于瘤顶。
破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。
依动脉瘤位置将其分为：
①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；
②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10％，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。
动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0．6—1，5cm为一般型，直径在1．6—2．5cm属大型，直径大于2．5cm的为巨大型。
直径小的动脉瘤出血机会较多。
颅内多发性动脉瘤约占20％，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。
体征和症状
早期症兆？
头痛与常见头痛有何区别？
脑动脉瘤在发生破裂之前可以不引起任何症状,但约有半数的病人在动脉瘤发生大量出血之前有警兆症状，其中最常见的症状是由动脉瘤小量漏血所造成的突发剧烈的头痛，犹如头被棒子重击一般；其次是因动脉瘤增大压迫邻近神经组织而引起症状如眼睑下垂、一侧眼睛睁不开、复视、偏盲、视力丧失以及面部疼痛等。
另外亦有因血管痉挛而出現缺血症状如头晕等。
因此疑似上述的警兆症状出現时，应找神经外科医师诊治，脑动脉瘤出血前的诊治是減少死亡率和致残率的最佳方法。
一旦脑动脉瘤发生破裂,通常出现突发剧烈的头痛,这种头痛是
瞬间且未曾经历过的头部犹如晴天劈裂样的剧烈疼痛，而不是一点一点慢慢的头痛；这种头痛可向颈肩、腰背和下肢延伸，并伴有恶心，呕吐，面色苍白，全身出冷汗，半数以上出现不同程度的意识障碍，轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，严重时病人可因发生脑疝而丧命。
需要注意的是，部分病人可能以突发剧烈的头痛为唯一的发病症状,因此对此情况必须作进一步检查以排除脑动脉瘤破裂出血。
脑动脉瘤破裂出血临床表现：
1．动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。
动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。
频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。
也可能出现意识障碍，甚至昏迷。
部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。
约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。
多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。
随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。
二次出血多发生在第一次出血后2周内。
部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。
蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21％一62％，多发生在出血后的3—15天。
局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。
广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。
2．局灶症状取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。
动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。
有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。
大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。
巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。
动脉瘤出血后，病情轻重不一。
为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效。
国际常采用Hunt五级分类法：
一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。
二级头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。
三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。
四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。
五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。
脑动脉瘤破裂脑出血与高血压脑出血如何区别？
是不是一回事？
高血压脑出血是由于长期血压高，脑部已经硬化的小动脉形成一种栗粒大小的微动脉瘤，当血压骤然升高时，瘤体可能破裂而引起脑出血。
所以从严格意义上说它也是脑动脉瘤破裂脑出血。
但它又与一般的脑动脉瘤破裂脑出血有很大的不同：
（1）这些微动脉瘤多发生在小动脉的分叉处，这些微动脉瘤非常小，
的检查手段是无法发现的；而一般的脑动脉瘤主要发生在管径较大的脑动脉分叉处，通过脑血管造影基本都能发现。
（2）高血压脑出血的部位常见于基底节区，主要表现为脑实质出血即脑血肿。
而脑动脉瘤破裂脑出血一般表现为蛛网膜下腔出血，这种出血不像脑血肿那样是形成一个血块，而是散布在脑表面有一层脑膜即蛛网膜的下面，虽部分病人也伴有脑血肿，但脑血肿的部位一般位于额或颞叶的表面。
（3）高血压脑出血的病人都有高血压的病史，发病人群以50岁以上的人为主。
脑动脉瘤破裂脑出血较多时候也会合并高血压，但也有一部分病人没有高血压，且任何年龄均可发病。
动脉瘤最常见的危险是破裂出血后血液进入脑周围的腔隙（蛛网膜下腔）中，也叫做蛛网膜下腔出血。
患者可能出现下列症状和体征：
·突然发生剧烈的头痛，通常是有生以来最严重的头痛，感觉就像要爆炸或钳子紧紧夹在头上一样。
·常伴有恶心和呕吐。
·头晕甚至失去知觉
·出现复视或对光亮非常敏感
·有时候会有颈部疼痛
·可能会出现嗜睡和难以苏醒
如果出现这些症状，最好立即寻求医疗帮助。
脑动脉瘤诊断
如果怀疑有动脉瘤或发生蛛网膜下腔出血，你应该立即住院，通常会接受以下检查。
·CT扫描：
一种特殊的X线检查，可以看到流入脑组织的血液。
·腰椎穿刺：
对于CT扫描正常者，建议进行腰椎穿刺。
首先用麻醉药注射在腰椎部位，
然后用一根细针刺入椎管中，抽取其中的脑脊液进行化验。
这一过程通常在床边
进行，需要15分钟，穿刺接受后应该去枕平卧4～6小时，以防止发生头痛。
·血管造影：
是对动脉瘤诊断的一个重要的检查。
在一间特殊的X线室内进行，需要大约
1小时的时间。
是通过特殊的导管将造影剂注射到脑血管中去，然后在X线下可以看
到造影剂在脑内随着血液循环的过程，从而显示脑血管的形状，也能够看到是否有
动脉瘤或脑出血存在。
脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。
DSA更为清晰。
经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。
病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。
·磁共振成像MRA或磁共振血管造影DSA：
是无创性的检查方法，可诊断未破裂的动脉瘤。
首先进行CT检查判断脑部是否有出血的情況，确认脑部有出血情形，应争取在许可范围内尽早进行CTA、MRA或DSA检查，其中DSA检查是必须的，因为DSA检查目前是诊断动脉瘤的金标准，是最确切的诊断方法。
治疗
在医院中，病人可能会被送到重症监护室（ICU）中。
在那里，有经过特殊培训的护士会经常性的检查血压、心率和呼吸情况。
也可能每个小时都会叫醒病人，检查瞳孔和肌肉的力量，还会问问题来判断意识是否清楚。
在开始时不能吃东西，当然，会通过静脉输液来输注大量的液体补充身体的需要。
通常还会服用止痛药、镇静剂和软化大便的药物。
充分的休息是非常重要的，因此病人可能会处于一间非常暗的房间内，尽可能的保持安静和舒适。
动脉瘤破裂出血后通常需要手术治疗。
手术可能在发病后的最初几天内进行，也可能被推迟直到病人的病情稳定下来，能够承受比较大的手术时才进行。
外科医生会和病人以及家属讨论有关手术的详细情况。
对于有的病人，可以利用特殊的导管穿过血管到达动脉瘤的部位，放入一个小的金属螺圈来进行治疗动脉瘤。
医生会根据具体的病情选择不同的治疗方法。
动脉瘤的位置、是否存在出血、出血的严重程度以及患者的总体身体状况决定了手术时间、手术风险、恢复时间和预后。
由于变薄膨出的脑动脉管壁极易破裂出血，严重威胁生命，因此人们把脑动脉瘤形容为随时可能爆炸的炸弹。
80%的自发性蛛网膜下腔出血是由脑动脉瘤破裂引起的。
脑动脉瘤第一次破裂出血的死亡率为15%～20%。
如果第一次出血后病人没有死亡，也没有得到及时治疗，很快就会发生第二次出血，这时的死亡率就高达80%。
因此，脑动脉瘤治疗的目的，就是要防止动脉瘤破裂出血或再次破裂。
如果临床诊断为脑动脉瘤，即使没有破裂也需要进行治疗。
内科治疗
内科治疗只能用于未破裂动脉瘤，主要措施是控制各种能够诱发动脉瘤破裂的危险因素，如控制血压、戒烟、避免紧张或者通过各种方法来放松，还要定期进行影像学检查，监测动脉瘤的大小和发展的情况。
外科夹闭术
外科夹闭术是1937年WalterDandy发明的，当时他利用一个银质的V字形金属夹子夹在颈内动脉瘤的颈部而成功的完成了手术。
现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成，已经出现了数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹，根据动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。
具体方法是：
在相应的部位切除部分颅骨，探查脑和血管的情况，在发现动脉瘤后，小心地将它与周围地脑组织分离开来，然后用动脉瘤夹夹在动脉瘤的颈部，使之与供血动脉隔离。
随着手术显微镜的发明、显微外科技术的发展以及新型动脉瘤夹的使用，夹闭术逐渐成为动脉瘤的标准治疗方法，不过，它仍然是一种侵入性的、技术上相对复杂的操作过程。
血管内弹簧圈栓塞术
GDC是一种由钛合金制成的柔软的金属螺旋线圈。
首先在腹股沟部位做一小切口，在股动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将GDC放入动脉瘤腔内。
这时，瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。
颅内介入治疗方法对手术医生的临床经验和技术操作水平要求非常高，同时还需要技术娴熟的辅助检查人员（如放射科、麻醉科医生）的配合。
自上世纪70年代开始运用介入疗法治疗脑动脉瘤以来，经历了最开始的球囊技术、上世纪80年代的弹簧圈栓塞技术，以及上世纪90年代的电解可脱卸弹簧圈栓塞技术，操作性和安全性逐步得到增强。
目前该项技术已经成熟。
介入栓塞
微弹簧圈
脑动脉瘤介入治疗的器械和材料
1.经皮穿刺针：
用于经皮股动脉穿刺，有些穿刺针和鞘组在一个包装内。
2.鞘组：
选择和引导导管直径相适应的鞘组直径。
3.两个Y型阀（Y型阀接头）：
（1）接在导引导管尾端，“Y”型阀有阀臂用于注射造影剂，或接入来自加压输液袋的肝素液体，需要用三通控制。
带阀头一端，可插入治疗用微导管和导丝。
（2）接在微导管尾端阀壁接三通，阀头可通过微导丝。
4.脑血管造影导管：
取决于医生的经验，选用各种型号脑血管造影导管。
5.引导导管或长鞘：
6~8F多用途引导导管或使用长鞘。
（1）GuiderSoftip引导导管（BostonScientificCorporation）
（2）神经介入引导导管（baltextrusion）（3）Cordis引导导管
6.普通导丝：
用于协助造影导管或导丝进入靶动脉，目前多用亲水导丝。
7.加压输液袋：
加压输液袋中0.9%盐水500ml加3000U肝素，接入引导导管阀臂，插入输液器排尽输液导管中的空气，将压力袋加压到51.1kPa，在治疗过程中始终保持此压力，进行持续输液滴注，以保持引导导管和血管内肝素化。
8.微导管：
BostonScientific
BaltExtrusion
COOK
Cordis
Fastracker18
MAGIC1.2F
MF
prowler
Fastracker10
MABDPE/TE
MF-HC
SpinnakerElite
MAGICSTD
TrackerExcel-14
MAGICMP
Excelsior1018
MAGIC1.5F
ExcelsiorSL
MA1.5FMP
9.微导丝：
BostonScientific
BaltExtrusion
Cordis
泰尔茂
Transend
SOR007
ESSENCE
RF*RA系列
Mizzen
SOR009
INSTUNCT
RF*RB系列
SOR014
AGILITY
10.微弹簧栓子
11.抓捕器
12.球囊
13.支撑架
14.血管闭合器
15.溶栓导管
16.GDC直流电解装置
17.电热水壶：
电热水壶烧开水，微导管头端根据动脉瘤和截瘤动脉的角度利用蒸汽予以塑形，使之能准确达到相应病变动脉。
18.微量注射泵：
建立静脉通道，持续应用尼莫地平经微量泵以5ml/h输注，以预防脑血管痉挛，减轻脑缺血
19.监护设备
血管内弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤远期疗效可靠
弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤远期疗效可靠脑动脉瘤治疗后再破裂（carat）研究组的研究表明，脑动脉瘤破裂患者接受弹簧圈栓塞治疗后，再破裂发生率以及远期并发症发生率均较低。
[stroke2006，37（6）：
1437]已有研究证实，弹簧圈栓塞治疗1年后患者死亡率和致残率低于外科钳夹治疗者。
为了明确弹簧圈栓塞疗法的远期疗效，carat研究组进行了一项长期的双向定群研究。
该研究共纳入1010例于1996-1998年间接受治疗的囊状动脉瘤破裂患者。
有711例患者接受了外科钳夹治疗，其余299例则接受了弹簧圈栓塞治疗，对前者随访最长达9.6年，对后者随访最长达8.9年。
对弹簧圈栓塞治疗者904人-年随访结果显示，治疗1年后有1例患者出现动脉瘤再破裂（年发生率0.11%），外科钳夹治疗者2666人-年随访结果则显示未出现再破裂，两者无显著性差异（p=0.11）。
弹簧圈栓塞治疗者再治疗率高于钳夹治疗者，但前者再治疗时并发症发生率低，而且也较轻微，其致命或致残性并发症总体发生率为11%，而后者该比率为17%。
研究提示：
弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤，治疗后1年动脉瘤再破裂发生率和外科钳夹术治疗一样均较低。
与外科钳夹疗法相比，弹簧圈栓塞治疗后虽然远期需再治疗者较多，但是并发症较少。
考虑到外科钳夹治疗侵入性更大，导致脑组织受损危险也更高，因此，研究者建议弹簧圈栓塞疗法应成为脑动脉瘤破裂的一线治疗。
点评加州大学洛杉矶分校claibornejohnston教授分析：
弹簧圈治疗组患者基线年龄偏大，可能会导致其并发症危险升高，但其年龄与外科钳夹治疗者相比无统计学差异。
弹簧圈治疗组患者多数动脉瘤较小，似乎远期并发症危险较低，但瘤体大多位于大脑后部动脉，这会使并发症危险升高。
因此，该研究没有分组偏倚。
将来需要研究弹簧圈栓塞对脑动脉瘤未破裂患者是否有相似的疗效。
手术的安全性和并发症
夹闭术和栓塞术有一些共同的并发症。
动脉瘤破裂是最严重的并发症之一，准确的发生率还不清楚，但估计在2%-3%左右。
破裂能够导致大量脑出血、昏迷甚至死亡。
不过在外科夹闭术中能够迅速控制出血，因为这时能够直接看到破裂的动脉瘤和供血动脉。
缺血性卒中是另一种常见的严重并发症，根据动脉瘤的位置和治疗方式决定了可能发生的卒中的类型和范围。
颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的术后护理
术后护理：
①严密观察生命体征，尤其是血压的变化；
②警惕头痛、呕吐等颅内压增高的临床表现，采取控制性降压等措施，防止颅内压骤然升高，避免诱发脑动脉瘤破裂出血；
③早期发现，及时处理脑血管痉挛而引起不可逆功能障碍；
④观察穿刺点出血情况，防止渗血及皮下血肿。
1 临床资料
20例中男8例，女12例，年龄50～58岁，平均54岁。
均有蛛网膜下腔出血史。
17例有高血压病史。
经选择性全脑血管造影证实，前交通动脉瘤5例，后交通动脉瘤10例，左侧大脑中动脉瘤2例，右侧大脑中动脉瘤1例，基底动脉分叉处动脉瘤1例，左眼动脉瘤1例。
其中18例血管内栓塞无并发症发生，治愈出院；1例大脑中动脉瘤栓塞后出现脑血管痉挛、脑缺血，经对症处理后症状消失；1例左眼动脉巨大动脉瘤栓塞后左眼视力下降明显，头痛，恶心呕吐，为动脉瘤破裂再出血。
行止血脱水等保守治疗，后期高压氧康复治疗，2月后治愈出院。
随访半年，生活能自理，无肢体偏瘫等症状。
2 术后护理
2.1 观察生命体征：
术后观察生命体征，1/30min，并记录，4h后根据病情决定观察时间。
测体温，1/4h，48h后按具体情况决定观察时间。
注意病人有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降、癫痫发作等神经症状出现。
同时应严密观察血压的变化。
在动脉瘤破裂的初期，血压往往持续在26kPa以上，这是由于颅内压力明显增高所致，随着病情缓解，血压能恢复到术前水平。
血压持续增高或突然增高，则有动脉瘤再次破裂的可能，故应严密监测血压，同时采取降压措施。
本组20例病人中17例有高血压病史，术后采用硝普钠静滴，维持平均动脉压在10～11kPa，使用血压监护仪持续监测血压24～72h，及时调整硝普钠输注滴数，防止血压过低或骤然升高。
本组1例有高血压病史患者，术后11h血压骤升至27/14kPa，伴头痛，经CT诊断为动脉瘤破裂再出血，对症治疗后病情好转。
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2.2 预防动脉瘤破裂再出血：
动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破裂再出血。
另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因，如情绪激动、排便、剧烈活动时，周身动脉压突然升高、头部静脉回流受阻、脑组织及颅底动脉环与颅内固定结构的相对性移动，动脉瘤内压力在瞬间上升并持续增高，短时间内超过动脉瘤壁薄弱点的弹性限度，加之动脉瘤内的湍流压力，遂在薄弱点破裂出血，立即出现蛛网膜下腔出血症状，表现为头痛、恶心呕吐，不安，颈强直，可伴有意识障碍和神经损害的征象。
出现以上情况，须立即报告医生，并密切观察瞳孔，及时发现瞳孔散大等早期脑疝征象，以尽快采取紧急处置。
本组1例左侧眼动脉巨大动脉瘤（直径3cm），用MDS-N栓塞术，瘤腔完全闭塞，患者术后11h突发头痛、恶心、呕吐，自诉左眼视物模糊，左眼眼前指数，颈抗三指。
立即报告医生，及时给予20%甘露醇脱水降压，入CT室检查示蛛网膜下腔出血，考虑为动脉瘤破裂出血，因出血量较少，经脱水、止血等保守治疗，1个月后病情好转，行高压氧治疗，痊愈出院。
2.3 脑血管痉挛的观察：
由于导管在脑血管内停留时间较长，加之栓塞材料机械刺激等因素，容易诱发脑血管痉挛。
表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍，肢体瘫痪等，多于手术后12～24h发生。
早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的神经功能障碍。
本组1例术后4h出现左侧肢体瘫痪，肌力三级。
使用尼莫通注射液经微量泵缓慢静注，持续10d，偏瘫症状明显缓解。
其余病人亦用尼莫通预防脑血管痉挛，连续7～10d后改为尼莫通薄膜片口服20mg，3/d，未出现肢体麻木及偏瘫症状。
2.4 穿刺点的观察：
本组18例血管内栓塞治疗穿刺点为股动脉，2例因血管弯曲度大而行颈动脉穿刺。
股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6h，并伸髋静卧2d.观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，足背动脉搏动，腹部情况（因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血）。
颈动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点8～10h后加压包扎，并去枕平卧2d.本组1例病人出现股动脉穿刺点渗血，用1%硫酸鱼精蛋白1ml加生理盐水10ml缓慢静注，以对抗全身肝素化所致的出血，渗血情况明显改善。
作者单位：
广州军区武汉总医院神经外科，武汉 430070 [医学教育网搜集整理]
参考文献
[1]马廉亭主编.实用神经外科手册.北京：
人民军医出版社，1996.477
[2]史玉泉主编.实用神经病学.上海：
上海科学技术出版社，1994.654
[3]史玉泉，王忠诚，薛庆澄等.中国医学百科全书.上海：
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[4]刘承基.脑血管疾病的外科治疗.南京：
江苏科学技术出版社，1987.49
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