ACCAHA瓣膜性心脏病处置指南.docx
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ACCAHA瓣膜性心脏病处置指南
ACC/AHA瓣膜性心脏病处宣指南
I、导言
I类：
指那些已证明和/或一致公认有利、有效和有效的操作和医治。
II类：
指那些有效和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和医
治。
lb类：
有关证据和/或观点偏向于有效和/或有效。
lib类:
有关证据和/或观点尚不能充分说明有效和/或有效。
III类：
指那些已证明和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和医治。
II、总则
A、主动脉瓣狭小（AS）
主动脉瓣狭小（AS）行主动脉瓣置换术的建议
适应症
分类
1、
出现症状的重度AS患者。
I
2、
行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
I
3、
行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
I
4、
行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的中度AS患者。
I
5、
无症状的重度AS患者伴
左室收缩功能不全
Ila
对运动的异常反应（如低血压）
Ha
室性心动过速
Hb
显著或过分的左室肥厚
nb
瓣膜面积＜0.6cm:
nb
6、
无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
m
成年人主动脉瓣狭小行主动脉瓣球囊成形术的建议
适应症
分类
1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是
Ha
一种外科手术的过渡。
2、减轻患者严重的狭窄情况。
Hb
3、需紧急非心脏外科手术者。
Hb
4、替代AVR术。
IIb
B、主动脉瓣关闭不全（AR）
慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂医治建议
1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或r
非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
I
3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
I
4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
I
5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者I
为改善血流动力学而长期治疗。
6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
m
7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行m
长期治疗。
8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且m
具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。
慢性严峻主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议
适应症分类
1、NYHA心功能分级III或W级的患者和维持的左室收缩功能在F~
休息时射血分数正常（EF250%）
2、NYHA心功能分级II级有症状的患者和维持的左室收缩功能I
（休息时EFM50%）,但伴有进行性左室扩大或在休息时射
血分数下降或运动耐量下降。
3、加拿大心脏学会心功能分级II级和伴或不伴冠心病的严重心I
绞痛患者。
4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或I
无临床症状。
5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。
I
6、NYHA心功能分级I］级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ha
（休息时EFM50%）,但伴有稳定的左室大小及收缩功能和
稳定的运动耐量。
7、左室收缩功能正常（EF250%）的无症状患者，但伴有严重Ila
的左室扩大（舒张末内径＞75mm或收缩末内径＞55mm）o
8、有严重的左室功能不全（EF值＜25%）oDb
9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF＞50%）和进行性Hb
左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm,收缩末
内径50-55mm）o
10、休息时左室收缩功能正常（EF25O%）的无症状患者，但在m
以下情况射血分数下降：
A、运动放射核素造影Hb
b.负荷超声心动图m
11、休息时左室收缩功能正常（EFM5O%）的无症状患者和左室m
扩大程度不严重（舒张末内径＜75mm,收缩末内径＜50mm）。
C、二尖瓣狭小
二尖瓣狭小抗凝医治的建议
适应症分类
1、阵发性或慢性房颤患者。
r~
2、原先栓塞事件发生的患者。
I
3、严重二尖瓣狭窄患者和通过超声心动图检查左房直径255mm。
lib
4、所有其它的二尖瓣狭窄患者。
m
经皮二尖瓣球囊成形术的建议适应症类别
1、有症状的（NYHA）心功能分级II、11［或IV级）中、重度二尖瓣狭窄（二F
尖瓣面积^1.5cm:
）患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球粪成形术。
2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积Wl・5cm：
）,有肺Ila动脉高压（休息时肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时60mmHg）但无左
房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
3、有症状（NYHA心功能分级III或IV级）中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣IIa
面积Wl・5cnO患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软
化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积Wl・5cnO,无左房lib
血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，
但患者有新的房颤发作。
5、NYHA心功能分级【II或IV级中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积Wlib
l・5cnO患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
6、轻度二尖瓣狭窄患者。
III
二尖瓣狭小行二尖瓣修复术的建议
适应症类别
1、NYHA心功能分级【II或IV级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣~面积Wl・Send的患者，若不能行经皮球囊成形术而瓣膜形态有
利于修复术。
2、NYHA心功能分级III或【丫级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣I
面积Wl・3cm'）有症状的患者，若尽管抗凝仍存在左房血栓而瓣
膜形态有利于修复术。
3、NYHA心功能分级III或IV级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣I
面积Wl・5cnC有症状患者，存在非柔软或钙化瓣膜在手术时决定行修复或置换术。
4、NYHA心功能分级I级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣面积lib
^1.5cm2）,瓣膜形态有利于修复术，但在充分抗凝的情况下目前有血栓事件发生。
5、NYHA心功能分级I-IV级伴轻度二尖瓣狭窄的有症状患者。
III
二尖瓣狭小行二尖瓣置换术的建议
适应症类别
1、NYHA心功能分级【II或IV级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣~面积Wl・Send的患者，其未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修
复术。
2、NYHA心功能分级1-II级的中、重度二尖瓣狭窄患者（二尖瓣Ila
面积Wl・0cm'）的患者，伴严重肺动脉高压（肺动脉收缩
压〉60~80mmHg）且未考虑行经皮球粪成形术或二尖瓣修复术。
D、二尖瓣脱垂（MVP）
二尖瓣脱垂（MVP）患者服用阿司匹林和抗凝剂的建议
1、阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作。
r
2、年龄$65岁的房颤患者若伴有高血压，MR杂音或心衰历史用华I
令治疗。
3、年龄W65岁的房颤患者若MR杂音、无高血圧或心衰历史用阿司I
匹林治疗。
4、华法令治疗中风后的患者。
I
5、尽管阿司匹林治疗却短暂性脑缺血发作者用华法令治疗。
Ha
6、阿司匹林治疗对抗凝剂有禁忌症的患者。
IIa
7、阿司匹林治疗窦性心律伴高危MVP超声心动图证据的患者。
IIb
E、二尖瓣关闭不全（MR）
非缺血严峻二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣外科手术的建议
1、急性有症状的MR且修复是可能者。
V
2、NYHA心功能分级II、III或IV级有症状的患者，且左室功能I
正常，其定义为射血分数＞60%和收缩末内径〈45mm。
3、轻度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为I
50%-60%和收缩末内径为45-50mnio
4、中度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为I
30%-50%和/或收缩末内径为50-55mm。
5、左室功能维持正常的心房颤动患者无症状者。
Da
6、左室功能维持正常的肺动脉高压患者（肺动脉收缩压在Ua
休息时＞50mmHg或运动时＞60minHg）
7、射血分数为50%-60%和收缩末内径〈45mm的无症状患者，及Da
射血分数＞60%和收缩末内径为45-50mm的无症状患者。
8、严重左室功能不全（射血分数〈30%和/或收缩末内径＞45mm）Da
患者腱索的保护有高度可能性。
9、左室功能维持正常的慢性MR无症状患者，其二尖瓣修复有Ub
很大的可能者。
10、左室功能维持正常的二尖瓣脱垂患者尽管药物治疗U前仍lib
有室性心律失常者。
11、左室功能维持正常的无症状患者，其修复的可能性存在怀m
疑者。
F、联合瓣膜疾病
G、三尖瓣疾病
三尖瓣关闭不全（TR）患者行外科手术的建议
iOS粋
1、严重TR和肺动脉高压患者伴二尖瓣疾病需要二尖瓣手术者V
行瓣环成形术。
2、继发于疾病或异常三尖瓣瓣叶的严重TR不愿行瓣环成形术Ha
或修复者行三尖瓣置换术。
3、出现症状且平均肺动脉高压＜60mmHg的严重TR患者行瓣膜Ha
置换或瓣环成形术。
4、轻度TR伴继发于二尖瓣疾病的肺动脉高压患者因二尖瓣疾Ub
病需要手术者行瓣环成形术。
5、TR伴肺动脉收缩压＜60mmHg的正常二尖瓣患者，无症状患者，有症状却未用利尿剂试验治疗者，行瓣膜置换或瓣环成形术。
m
H＞瓣膜性心脏病与食欲抑制药
已经应用食欲抑制药物患者的建议
适应症类别
1、食欲抑制药的停止。
F
2、心脏体检。
I
3、出现症状、有心脏杂音的患者行超声心动图检查。
I
4、心脏听诊不能充分进行的患者行多普勒超声心动图检查。
I
5、那些没有心脏杂音者每6-8个月重复体格检查。
Ila
6、无症状、无心脏杂音的所有患者在牙科操作前行超声心动图检查。
Ub
7、无心脏杂音的所有患者行超声心动图检查。
m
A.抗微生物医治
B、细菌培育阴性的心内膜炎
C、抗HIV血清阳性的感染性心内膜炎
D、超声心动图在感染性心内膜炎中的适应症
E、活动性感染性心内膜炎外科手术的适应症
自体瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议
适应症分类
1、伴心衰的急性AR或MR。
F
2、伴心动过速和二尖瓣早期关闭的急性ARoI
3、真菌性心内膜炎。
I
4、瓣环或主动脉脓肿、主动脉窦或主动脉真性或假性I
动脉瘤的证据
5、在没有非心脏原因的感染情况下，在合适的抗生素I
治疗延长期间（7-10天）后出现瓣膜功能不全或持
续感染的证据，如发热存在，口细胞增多和菌血症。
6、在合适的抗生素治疗后栓塞复发。
7、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患者伴瓣膜功能不全。
8、活动的赘生物＞10mmo
9、二尖瓣可能被修复的早期感染。
10、血培养阴性的持续发热和口细胞增多。
人匸瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议
适应症分类
1、早期的人工T"
2、心力衰竭伴人工瓣膜功能不全。
I
3、真菌性心内膜炎。
I
4、对抗生素治疗反应不佳的葡萄球菌性心内膜炎。
I
5、瓣周漏，瓣环或主动脉脓肿，主动脉窦或主动脉I
真性或假性动脉瘤，痿管形成或新出现的传导障碍。
6、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患I
者伴瓣膜功能不全。
7、没有非心脏原因的菌血症者在合适的抗生素治疗延Ha
长期（7-10天）后出现持续菌血症。
8、尽管治疗外周栓塞复发。
Ila
9、在人工瓣上或接近人工瓣任何大小的赘生物。
lib
V、瓣膜性疾病怀胎期的处置
A、怀胎的生理转变
B、超声心动图
C、一般的处置指南
D、具体损害
一、二尖瓣狭小；二、二尖瓣反流；3、主动脉瓣狭小；4、主动脉瓣反流;五、肺动脉瓣狭小；六、马凡综合症。
E、预防心内膜炎
F、心脏瓣膜外科手术
G、抗凝
一、华法林
二、肝素
在怀胎期第1至35周有人工机械瓣膜的患者抗凝建议
适应症分类
1、在前三个月应用肝素还是在整个妊娠期口服抗凝药物F
取决于与患者及其配偶的充分讨论决定，如果她选择在
前三个月改变肝素，她应该知道肝素对她是较少安全的，有较高的血栓形成和出血的危险，并且这些对母亲的危险对婴儿也是有危害的。
2、那些在前三个月没有服华法林的高危孕妇（有血栓栓塞I
史或二尖瓣部位有人工机械瓣的高龄孕妇）应该连续接
受静脉未分级的肝素其剂量达到延长aPTT间期至正常对照的2-3倍，此后过渡到华法林服用。
3、在接受华法林的患者，华法林的最低剂量应使INR维持Ila
至2-3,并且应加服低剂量阿司匹林。
4、低危妇女（无血栓栓塞史，新的隐蔽假体）用适当剂量lib
的肝素（17500至20000UBID）治疗以便延长aPTT
间期至正常对照的2-3倍。
在怀胎期36周后有人匸机械瓣膜患者抗凝建议
适应症
分类
1、华法林应该不迟于36周停止，在分娩提早时肝素替代。
Ila
2、若在华法林治疗期间分娩开始，剖宫产术应该进行。
Ila
3、若无严重出血，肝素在分娩后4-6小时重新开始使用并
Ila
且开始口服华法林。
VI、青少年和青年人瓣膜性心脏病的处置
A.主动脉瓣狭小
正常心输出量的青少年和青年人（＜21）主动脉瓣球囊成形术的建议
适应症分类
1、运动时有心绞痛、晕厥、呼吸困难症状，伴心导管压力r~
阶差旷0mmHgo
2、心导管压力阶差淤0mmHgoI
3、在休息或运动时心电图新岀现缺血或复极改变I
（ST段压低，T波倒置）伴压力阶差为0mmHgoI
4、心导管压力阶差密0mmHg若患者想参加竞技体育或希望怀孕者。
5、心导管压力阶差〈50mmHg且没有症状和心电图改变者。
III
B.主动脉瓣关闭不全
青少年和青年人慢性主动脉瓣关闭不全行外科手术建议
适应症
分类
1、岀现症状。
I
2、无症状患者伴连续观察1-3个月有左室收缩。
I
功能不全（EF〈50%）。
3、左室进行性扩大的无症状患者。
I
4、中度主动脉瓣狭窄（压力阶差＞40mmHg）o
lib
5.休息时左胸导联出现缺血或复极异常
lib
（ST段压低,T波倒置）。
C＞二尖瓣关闭不全
青少年和青年人先本性二尖瓣关闭不全伴严峻反流行外科手术建议
适应症
分类
1、NYHA心功能分级III或IV级。
I
2、无症状患者左室收缩功能不全（EF＜60%）o
I
3、左室收缩功能受保护的NYHA心功能
Ila
分级2级患者。
4、左室收缩功能受保护的无症状患者。
lib
D.二尖瓣狭小
青少年和青年人先本性二尖瓣狭小行外科手术建议
适应症分类
1、有症状的患者（NYHA心功能分级III或W级）r~
且平均二尖瓣跨瓣压差＞10mmHgo
2、症状轻微患者（NYHA心功能分级2级）且Ha
平均二尖瓣跨瓣压差＞10mmHgo
3、肺动脉收缩压50-60mmHg且平均二尖瓣跨瓣Ha
压差＞10mmHgo
4、新岀现的房颤或充分抗凝后多发全身栓塞。
Ila
E、三尖瓣疾病
青少年和青年人三尖瓣Ebsteins畸形诊断评佔建议
适应症
分类
1、心电图。
I
2、胸部X线检查。
I
3、超声多普勒检查。
I
4、在休息和/或运动时脉搏血氧测定。
Ila
5、如果证实或怀疑房性心率失常行电生理检查。
Ila
青少年和青年人Ebstein，s畸形伴严峻三尖瓣关闭不全外科手术建议
适应症分类
1、充血性心力衰竭。
i
2、运动能力恶化（NYHA心功能分级III或IU级）。
I
3、进行性紫绡伴动脉饱和度在运动和休息时＜80%oI
4、进行性心脏扩大且心胸比率＞60亂na
5、尽管充分抗凝却出现系统栓塞。
Ila
6、NYHA心功能分级II级伴瓣膜可能修复。
Da
7、心房颤动。
Ila
8、运动耐量恶化（NYHA心功能分级II级）。
Ha
9、无症状患者伴心脏增大。
Da
10、无症状患者伴心脏大小无变化。
m
F、肺动脉瓣狭小
青少年和青年人肺动脉瓣狭小医治建议（瓣膜成行术或外科手术）
适应症分类
1、劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥先兆。
I
2、心输出量正常的无症状患者（临床评估或心导管确定）
&、右室至肺动脉压力阶差＞50mmHgI
b、右室至肺动脉压力阶差40-49mmHg
c、右室至肺动脉压力阶差30-39mmHgUb
d、右室至肺动脉压力阶差〈30mmHgHI
vn、人工心脏瓣膜患者处置
A、抗生素预防
B、抗血栓医治
人丄心脏瓣膜患者抗血栓医治建议
适应症
分类
1、瓣膜置换术后三个月内
用华法林,INR控制在
2、瓣膜置换术后$3月
3、机械瓣
AVR且无危险因素
二叶瓣或MedtronicHall瓣
I
华法林，INR控制在2-3
I
别的瓣或Starr-Edwards瓣
华法林,INR控制在
I
AVR有危险因素
华法林,INR控制在
I
MVR华法林，INR控制在
I
b、生物瓣
AVR无危险因素阿司匹林80-100mg/d
I
AVR有危险因素华法林,INR控制在2-3
I
MVR无危险因素阿司匹林80-100mg/d
I
MVR有危险因素华法林,INR控制在2-3
I
3、如果没有服用阿司匹林80-10Omg每日加用阿司匹林
Ha
4、高危患者当阿司匹林不能服用时
用华法林使I\R控制在
Da
5>AVR用Starr-Edwards瓣且无危险因素
患者用华法林使INR控制在2-3
nb
6、机械瓣无华法林治疗
m
7、机械瓣仅用阿司匹林治疗
m
8、生物瓣无华法林和阿司匹林治疗
m
危险因素包括：
房颇、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和髙凝状态。
C、随访
人工心脏瓣膜患者随访策略建议
适应症
分类
1、病史、体格检查、心电图、胸片、超声心动图、
i
血常规、生化和INR。
2、如果超声心动图结果不满意，行放射性核素造影
i
和MRI检查评价左室功能。
3、常规每年随访以较早重新评价临床情况。
i
4、随访过程中无临床情况改变常规每年超声心动图
nb
检查。
5、常规连续X线透视检查。
ni
D、人工心脏瓣膜选择的主要标准
用机械瓣行瓣膜置换术的建议
适应症
分类
1、期望长寿命患者。
i
2、已置入人工机械瓣患者在不同的部位乂置换者。
I
3、有肾衰、血液透析或低钙血症患者。
n
4、患者因有血栓栓塞的危险因素需用华法令治疗者。
Ila
5、年龄W65岁患者行AVR和70W岁行MVR。
Da
6、血栓形成的生物瓣行瓣膜置换。
nb
7、患者不能或不愿服华法令治疗。
ni
危险因素包括：
房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和髙凝状态。
用生物瓣行瓣膜置换术的建议
适应症分类
1、患者不能或不愿服华法令治疗。
r
2、患者年龄$65岁需行AVR且无血栓栓塞的危险因素。
I
3、患者华法令治疗依存性差者。
Ila
4、患者年龄＞70岁需行MVR且无血栓栓塞的危险因素。
Ha
5、血栓形成的机械瓣行瓣膜置换。
Ub
6、年龄〈63岁。
Ub
7、患者有肾衰、血液透析或低钙血症者。
m
8、正在成长的青少年患者。
m
危险因素包括：
房颤、左室收缩功能不全、血栓栓塞史和髙凝状态。
VDK瓣膜性心脏病归并冠心病的评估和医治
A、冠心病在瓣膜性心脏病患者的可能性
B.冠心病的诊断
（包括感染性心内膜炎）
D、患者行主动脉瓣置换术
进行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者行主动脉瓣置换的建议
适应症
分类
1、进行CABG患者有严重的主动脉瓣狭窄且符合
I
瓣膜置换的标准。
2、进行CABG患者有中度的主动脉瓣狭窄（平均
Ila
压力阶差30-40mmHg或多普勒流速3-4m/so
3、进行CABG患者有轻度的主动脉瓣狭窄（平均
nb
压力阶差＜30mmHg或多普勒流速＜3m/so
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