髌骨骨折电子病历实用模板.docx

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髌骨骨折电子病历实用模板

入院记录

×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住×。

于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。

主诉：

左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。

现病史：

患者于2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒，左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。

伤后未处置，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经X线拍片诊断为“左髌骨骨折”，门诊以“左髌骨骨折”收入院。

患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。

过去史：

自述既往体健。

否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史。

预防接种史不详。

个人史：

生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。

否认烟酒等不良嗜好。

否认爱滋、SARS等传染病人接触史。

家族史：

否认家族性遗传疾病史。

体格检查

体温：

36.8℃，脉搏84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。

发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。

头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。

口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。

咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形。

双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界叩诊不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器未查。

四肢及脊柱祥见专科情况。

骨科情况：

左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。

脊柱及双上肢、右下肢无异常。

生理反射正常，病理反射未引出。

化验及特殊检查

膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：

左髌骨粉碎性骨折，分离移位。

最后诊断:

初步诊断:

左髌骨粉碎性骨折

黄雪石

2006年6月7日

2006-6-7病程记录

×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。

主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。

一．病例特点：

1.老年女性，54岁，有明确外伤史。

2.临床特点：

左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。

患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。

3.体格检查：

一般情况可，心肺腹查体未见异常。

左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。

4.膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：

左髌骨粉碎性骨折，分离移位。

二.拟诊讨论:

1、诊断：

根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。

2、治疗：

骨折可以保守治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。

但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。

因此建议患者手术治疗，行切开复位内固定治疗。

3、预后：

骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运，远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。

三.初步诊断：

左髌骨骨折。

四.诊疗计划：

1．拟查项目：

完成时间

（1）血常规.2006-6-7

（2）凝血三项2006-6-7

（3）心电图2006-6-7

（4）血型2006-6-7

（5）尿、便常规2006-6-7

（6）生化2006-6-7

2.治疗：

完善术前检查择期手术治疗。

xxx副主任医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。

黄雪石

2006-6-8

患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。

述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。

Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。

黄雪石

2006-6-9xxx主管医师查房

患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。

述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。

Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。

黄雪石

2006-6-10术前小结

×××，×，××岁，汉族，×省籍人，现住×。

主因左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时于2006-6-7入院。

术前诊断：

左髌骨骨折

诊断依据：

略

手术名称：

左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。

手术适应证及禁忌证：

骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。

术前准备：

⒈常规术前检查已完成。

⒉已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症,家属表示理解,同意手术并签字。

⒊术前备皮。

⒋术者Xxx主任。

手术注意事项：

⒈严格无菌操作。

⒉操作轻柔,仔细,彻底止血。

⒊骨折复位尽量达到解剖复位。

⒋骨折复位避免暴力，以免再骨折。

术后可能出现的并发症及防治办法：

⒈各种感染：

包括肺部感染,切口感染：

术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流,翻身扣背,雾化吸入可有效预防。

⒉术后继发出血：

避免损伤血管,止血彻底,引流通畅。

⒊水电解质酸碱平衡失调：

补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等,及时调整。

⒋骨折移位。

⒌内固定折断。

⒍骨折不愈合或延迟愈合。

黄雪石

2006-6-11术前讨论

时间：

2006年6月11日9:

00时

地点：

骨一医生办公室

参加人员：

梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转医师及实习生

首先由经治医师汇报病情及术前准备情况（略）。

xxx：

根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。

骨折移位明显，有手术治疗指征。

常规术前检查已完成，无明确手术禁忌证，拟行切开复位、钢板螺丝钉内固定手术。

骨折如果固定牢固、对位、对线好，可以早期患肢功能锻炼，远期功能较好。

xxx：

同意xxx医师手术方案，术前与病人家属交代病情以及可能发生的并发症，如果一旦发生以求得病人及家属的理解与支持。

其他参加人员无异议。

黄雪石

髌骨骨折手术谈话记录

1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。

2.术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷，呼吸功能障碍，甚至危及生命。

3.术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导致截肢。

术中出现神经损伤引起不同程度的患肢感觉及运动功能障碍。

4.术中出现重要的肌腱或韧带损伤需要进行固定而延长了康复时间。

或术后出现骨折不稳定，需要再次手术。

5.术后出现上消化道溃疡。

6.术后出现心肌梗塞，心衰或死亡。

7.术后出现血肿，皮肤坏死或软组织坏死，导致切口延迟愈合。

8.术后出现早期或晚期感染。

9.术后出现下肢深静脉血栓形成，导致康复期延长或出现其他器官的栓塞，甚至危机生命。

10.术后出现膝关节功能障碍。

11.术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。

12.导致创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。

患者已阅读并了解上述内容，同意不同意手术。

患者签字：

家属签字：

年月日

手术记录

手术日期：

2006年6月11日

术前诊断：

左髌骨粉碎性骨折

术后诊断:

左髌骨粉碎性骨折

手术名称：

左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金聚髌器内固定术

手术者：

张群、黄雪石、郭振宇

麻醉：

硬膜外

麻醉者：

朱卫东

手术经过：

麻醉满意后，患者取平卧位。

常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌巾单。

取左膝前部纵形切口长约8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向两侧分离，仔细电凝止血，暴露出左髌骨骨折端，见髌骨粉碎性骨折，清除骨折端及关节腔内凝血块，将骨折端解剖复位，巾钳临时固定，把钛合金聚髌器放置于冰水中使之张开，然后在髌骨近折端用尖刀直达骨质作两戳口，远折端作三戳口，放置钛合金聚髌器内固定。

透视检查骨折端对位良好，关节面平整。

活动膝关节见固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放置引流条1根，逐层缝合切口，外敷无菌纱布，术毕。

手术顺利，出血100毫升，未输血，麻醉满意,术后病人安返病房。

张群

2006-6-11术后病程记录

今日在硬膜外麻醉下行左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器内固定术。

手术顺利，麻醉效果满意，术中出血约100毫升，未输血。

术后患者安返病房。

术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，观察生命体征及肢体末梢血运变化。

黄雪石

2006-6-12////主管医师查房

术后第1天。

患者一般情况好，无发热，述切口疼痛。

足趾感觉及运动好，足背动脉搏动正常。

切口换药引流通畅，引流物为血性渗出，松动引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料覆盖。

复查X线。

黄雪石

2006-6-13唐佩福主诊医师查房

术后第2天。

患者一般情况好，无发热，诉伤口疼痛缓解、切口换药有少量血性渗出，拔除引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料消毒皮肤切口。

继续目前治疗方案治疗。

黄雪石

2006-6-14

术后第3天。

患者一般情况好，未述特殊不适。

切口敷料包扎好，无渗出。

术后X线见骨折复位好，内固定位置正常。

嘱加强足部主动运动，防止深静脉血栓的发生。

继续目前方案治疗。

黄雪石

2006-6-15出院小结

×××，×，××岁，汉族，已婚，×省籍人，现住×。

于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。

入院时情况：

略

入院诊断：

左髌骨粉碎性骨折

诊疗经过：

入院后经常规检查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。

术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好，无局部红肿及渗出。

住院期间未发生院内感染及并发症。

出院时情况：

一般情况好，生命体征稳定。

疼痛消失，切口愈合好，未拆线。

术后复查X线提示骨折复位好，内固定物位置正常。

出院诊断：

左髌骨粉碎性骨折

出院后注意事项：

⒈术后10-14天门诊拆线。

⒉定期门诊复查（术后4周、8周、3月、6月、1年）。

⒊根据X线情况、骨折愈合情况决定康复治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。

⒋有病情变化，随时门诊就医。

5.口服抗生素至拆线后3天。

黄雪石

2006-6-15门诊出院记录

×××，×，××岁，汉族，已婚，×籍人，现住×。

于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。

入院时情况：

左膝部外伤后疼痛、活动受限18小时。

查体：

一般状态良，心、肺及腹部查体未见明显异常。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动浊音未叩出，肠鸣音正常。

左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。

脊柱及双上肢、右下肢无异常。

生理反射正常，病理反射未引出。

膝关节正侧位片（2006-6-7301医院）：

左髌骨粉碎性骨折，分离移位。

入院诊断：

左髌骨粉碎性骨折

诊疗经过：

入院后经常规检查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。

术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好，无局部红肿及渗出。

住院期间未发生院内感染及并发症。

出院时情况：

一般情况好，生命体征稳定。

疼痛消失，切口愈合好，未拆线。

术后复查X线提示骨折复位好，内固定物位置正常。

出院诊断：

左髌骨粉碎性骨折

出院后注意事项：

⒈术后10-14天门诊拆线。

⒉定期门诊复查（术后4周、8周、3月、6月、1年）。

⒊根据X线情况、骨折愈合情况决定康复治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。

⒋有病情变化，随时门诊就医。

5.口服抗生素至拆线后3天。

黄雪石