46原发性甲状腺功能亢进甲状腺次全切除术临床路径.docx
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46原发性甲状腺功能亢进甲状腺次全切除术临床路径
原发性甲状腺功能亢进（甲状腺次全切除术）临床路径
一、原发性甲状腺功能亢进（甲状腺次全切除术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：
E05.805）
行甲状腺次全切除手术（ICD-9-CM-3:
06.39013）。
（二）诊断依据。
根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学分会编著，2008年第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，2005年第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年第8版）。
1.临床甲亢症状和体征。
2.甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）。
3.血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高。
4.眼球突出和其他浸润性眼征。
5.胫前粘液性水肿。
6.甲状腺TSH受体抗体（TRAb或TSAb）阳性。
以上标准中，1、2、3项为诊断必备条件，4、5、6项为诊断辅助条件。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（中华医学会内分泌学分会编著，2008年第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，2005年第1版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2013年第8版）。
甲状腺次全切除手术适用于：
1.甲亢长期药物治疗无效或效果不佳的；
2.甲亢甲状腺药物或131碘放射性核素治疗后复发；
3.甲状腺较大对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿；
4.疑似与甲状腺癌并存者；
5.妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（13-24周）进行手术。
（四）标准住院日为10-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
E05.805原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。
2.有手术指征患者，并行甲状腺次全切除手术（ICD-9-CM-3:
06.39013）；
3.患者的甲亢病情稳定，术前准备有两种方法，可在门诊完成：
（1）术前应用抗甲状腺药物基本控制甲亢症状后，改服2周碘剂，再进行手术；
（2）对症状较轻的患者开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制，可进行手术；
4.排除继发性甲状腺机能亢进症、疑似与甲状腺癌并存者；
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）退出路径标准。
1.第一诊断不符合ICD-10：
E05.805原发性甲状腺机能亢进症疾病编码。
2.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗，影响住院日程进展及住院天数；
3.患者其他方面的原因；
4.未进行手术切除治疗或手术方式不符合甲状腺次全切除手术（ICD-9-CM-3:
06.39013）。
（七）术前准备2-3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、甲状腺功能、甲状旁腺激素、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血型；
（3）心电图、胸部X线检查；
（4）甲状腺彩超；
（5）请耳鼻喉科会诊了解声带情况。
2.根据患者病情可选择：
（1）若肿瘤较大，压迫气管或周围组织时，可查气管正侧位或颈部CT平扫；
（2）对于年龄超过60岁，既往心肺相关疾病的患者，可查肺功能、超声心动图检查和血气分析等；
（3）需要进一步了解甲状腺大小、形态、位置时，可查甲状腺同位素扫描。
需要进一步明确与周围软组织关系时候可查颈部MRI。
（八）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（九）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：
气管内插管全身麻醉。
2.手术方式：
甲状腺次全切除术。
3.术中用药：
麻醉常规用药。
4.手术内置物：
止血耗材、美容缝合线、高负压引流瓶等。
5.根据患者情况，可选择术中喉返神经监测。
6.输血：
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
7.病理学检查：
术中行冰冻病理学检查，术后行石蜡切片病理学检查，免疫组化（必要时），分子生物学指标（必要时）。
（十）术后住院恢复4-10天。
1.生命体征监测，严密观察有无出血及甲状腺危象等并发症发生。
2.视具体情况尽早拔除尿管、引流管。
3.指导患者术后饮食。
4.实验室检查：
必要时复查血常规、血生化、甲状腺功能、血钙、血磷、甲状旁腺素等。
5.术后用药：
根据患者病情，选择适当补液，必要时候给予止痛、补钙处理。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十一）出院标准。
1.无切口感染、引流管拔除。
2.生命体征平稳，可自由活动。
3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十二）变异及原因分析。
1.术前检查提示甲亢症状未能有效控制，则暂缓手术。
2.术中冰冻提示甲状腺炎或甲状腺癌等，转入相应路径。
3.合并胸骨后巨大甲状腺肿有可能需要开胸手术。
4.术后出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。
（十三）标准费用：
13000元。
二、原发性甲状腺功能亢进（甲状腺次全切除术）临床路径表单
适用对象：
第一诊断为原发性甲状腺机能亢进症（ICD-10：
E05.805）
行甲状腺次全切术（ICD-9-CM-3:
06.39013）
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
10-15天
日期
住院第1天
住院第2-3天
（术前准备）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开具检查检验单
□上级医师查房与术前评估
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案
□如考虑有恶性转入相应临床路径
□完成必要的相关科室会诊
□术前1天申请手术及开手术医嘱
□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
□向患者及家属交代病情及手术安排，围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书（必要时）、麻醉同意书或签授权委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规、便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、甲状腺功能、甲状旁腺激素、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血型
□心电图、胸部X线检查
□甲状腺彩超，气管正侧位、肺功能、超声心动图、血气分析、甲状腺同位素扫描、颈部CT平扫、颈部MRI（视患者情况而定）
□耳鼻喉科会诊
□其他：
根据患者其他基础疾病情况而定
长期医嘱：
□同前
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□会诊单
□术前医嘱：
□1）常规准备明日在气管内全麻下行甲状腺次全切除术
□2）备皮
□3）术前禁食6小时、禁饮2小时
□4）麻醉用药
□备血（必要时）
□术中特殊用药带药
□带影像学资料入手术室
□预约ICU（视情况而定）
主要
护理
工作
□介绍环境、设施及相关制度
□入院护理评估、实施相应级别护理
□告知相关检验项目及注意事项
□指导并协助患者到相关科室进行检查
□次日晨起空腹留取化验
□给予心理疏导
□手术前心理疏导及手术相关知识的指导
□告知患者注意事项
□指导患者掌握有效咳痰的方法
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-4天
（术日）
住院第4-10天
（术后）
住院第11-15天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□手术，术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录和上级医师查房记录
□确定有无手术并发症
□向患者及家属交代术中情况及术后注意事项
□保持各引流管通畅
□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成病历书写
□注意观察引流液的量、颜色、性状
□注意观察体温、血压等生命体征
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，决定是否出院
□根据术后病理，制订进一步治疗计划
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等。
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科全麻术后护理常规
□一级护理
□禁食水
□颈部引流接袋记量
□尿管接袋记量
□补液
□吸氧
□心电监护
□床边备气管切开包
临时医嘱：
□止痛（必要时）
□补液
□抗菌药物（视情况而定）
□血常规及生化检查（必要时）
长期医嘱：
□二级护理
□半流质饮食/普食
□颈部引流接袋记量
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□止痛（必要时）
□补液
□补钙（必要时）
□拔尿管
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、血钙、血磷、甲状旁腺素
□切口换药
临时医嘱：
□拔除引流管
□拆线（视情况）
出院医嘱：
□切口换药/拔管
□出院带药
□出院
主
要
护
理
工
作
□晨起完成术前常规准备
□全麻复苏物品准备
□与医生进行术后患者的交接
□执行一级护理及麻醉术后护理常规，禁食水
□观察患者病情变化，预防并发症的发生
□书写重症护理记录
□负压引流管的观察与护理
□心理支持（患者及家属）
□执行级别护理
□饮食指导
□观察患者病情变化，预防并发症的发生
□书写护理记录
□负压引流管的观察与护理
□鼓励患者早期下床活动
□术后心理护理和生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□告知拔管及拆线后相关注意事项
□出院康复指导，如指导颈部活动
□出院用药指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
升级会员 