榆林市新型农村合作医疗补偿暂行办法带附件1.docx

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榆林市新型农村合作医疗补偿暂行办法带附件1

榆林市新型农村合作医疗补偿暂行办法

为进一步加强和规范全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，最大限度发挥新农合统筹基金效益，提高新农合实际补偿比例，扩大受益面，使参合农民得到更大的实惠和便利，切实减轻农民群众的就医负担，全力推进新农合制度持续健康发展，根据《榆林市新型农村合作医疗市级统筹实施方案》等相关规定，结合我市实际，制订本办法。

一、补偿范围

新农合基金主要补偿范围是参合农民因自发性、先天性疾病和意外伤害所产生的检查、治疗、手术、药品等医疗费用。

补偿分住院、门诊和大病救助三种形式。

二、封顶线

每人每年最高支付限额为36000元。

三、市内定点医疗机构就诊补偿

（一）住院起付线与补偿比例

项目

一级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

中医医院

其他医院

中医医院

其他医院

起付线

80

300

800

补偿比例　

90%

80%

75%

55%

50%

（二）补偿方式

市内定点医疗机构一律采取直通车补偿的办法。

即：

补偿金由医院先行垫付，病人在出院当天即可拿到补偿金。

非直通车医疗机构就诊补偿实行“报销当日兑现制”。

即：

各县区合疗办审核病人报销材料的当天即兑现补偿资金。

（三）住院床位补偿

一级医疗机构最高按每人每天10元的标准列入补偿范围；二级医疗机构最高按每人每天15元的标准列入补偿范围；三级医疗机构最高按每人每天20元的标准列入补偿范围。

达不到最高补偿标准的，据实结算。

（四）特殊医用耗材补偿

单价在1000元（含1000元）以下的医疗耗材全部纳入补偿范围；对单价在1000元以上的按30%的比例给予补偿。

（五）大型医疗仪器设备检查补偿

此处大型医疗仪器设备检查是指：

三级医疗机构单次检查费用在150元以上，二级医疗机构单次检查费用在100元以上的医疗检查项目。

彩超、腔镜、CT、MRI、ECT等医疗设备检查，单价在1000元（含1000元）以下的全部纳入补偿范围；1000元以上的按30%的比例给予补偿。

非必要的检查、无医学指征的重复检查或非特殊检查适应症所产生的费用由医疗机构或主管医生承担。

（六）特殊治疗补偿

1.癌症放疗、肾透析治疗全部纳入补偿范围。

其他特殊治疗单次费用在200元以下的纳入补偿范围；200元以上的按30%的比例给予补偿。

非必要的特殊治疗费用由医疗机构或主管医生承担。

2.中医及相关治疗补偿

脑瘫、截瘫、脑血管病后遗症（偏瘫）、面瘫、神经损伤、颈腰椎间盘突出急性加重期病人确因病情所需针灸、按摩、推拿、牵引、中频治疗、药浴、蒸浴、小针刀、臭氧治疗的费用纳入补偿范围。

其他疾病因病情所需使用上述治疗和红外线、微波、磁波治疗的按30%给予补偿。

非主要治疗或保健性治疗所产生费用不予补偿。

3.以下疾病高压氧治疗纳入补偿范围。

一氧化碳及其他有害气体中毒、急性缺血缺氧性脑病、颅脑损伤（脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤）。

（七）新农合用药补偿

1.药品目录

《榆林市新型农村合作医疗基本药物目录》（以下简称《目录》）包括以下4个子目录。

（1）《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》。

为二级（包括参照二级医疗机构）及二级以上医疗机构新农合用药目录。

（2）《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物目录增补目录》和《陕西省新农合药物目录（试行）》3个子目录为二级以下医疗机构新农合用药目录。

2.药品分类

各级医疗机构相应《目录》内药品为新农合补偿范围内药品，《目录》外药品为自费药。

二级及以上医疗机构范围内药品分常用药和控制药。

《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》内甲类药品为常用药，乙类药品由科主任控制（签字审批）使用。

各医疗机构使用自费药品时，必须征得患者或家属同意并签字。

3.注意事项

（1）提倡定点医疗机构使用《国家基本药物目录》，使用《国家基本药物目录》内药品，费用按常规比例补偿外，再按10%予以补偿。

鼓励定点医疗机构使用中成药，使用中成药，费用按常规比例补偿外，再按10%予以补偿。

《国家基本药物目录》内已包含的中成药只提高补偿一次。

二级及以上医疗机构年度内《国家基本药物目录》内药品使用率达80%以上的医生给予奖励。

（2）临床治疗须严格按医疗常规和药品《目录》等规定使用药品。

凡不按药品使用说明、使用范围和适应症，或无医学指征、超范围、超标准使用的，均视为不合理用药，所产生费用由定点医疗机构或科主任及主管医生承担。

药品价格不按照政府相关规定执行的由医疗机构承担。

（3）以下疾病使用丙种球蛋白纳入补偿范围，其他疾病不予补偿。

溶血性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、川崎病、新生儿溶血病、败血症及其他重症感染患者。

（4）胰岛素针剂补偿。

因病情确需使用胰岛素针剂的，单价在80元以下的胰岛素针剂（限300∪/支规格）按30%的比例予以补偿，80元以上的不予补偿。

（5）以下疾病使用白蛋白、氨基酸、脂肪乳三种营养药品，纳入补偿范围，其他疾病不予补偿。

①肝硬化失代偿期、胰腺炎、肾病综合症、大面积烧伤、

低蛋白血症、拒食精神病人发病期、恶性肿瘤病人。

②大面积脑梗塞，脑出血，重型颅脑损伤，重症感染，脑炎以及其他重症病人昏迷期间。

③胃肠道、肿瘤术后禁食期间。

④重度蛋白质-能量营养不良、多脏器功能衰竭、早产儿疾病、低体重儿无吸吮能力者。

（八）血液及血制品

按照卫生部《临床输血技术规范》及相关规定使用血液及血制品产生的费用纳入补偿范围。

不按规定使用的不予补偿。

（九）入院前门诊费用

1.在同一定点医疗机构入院前7天之内的与本次住院疾病相关的门诊检查费用，入院后病历中有记录的，纳入该次住院补偿范围。

2.住院期间，因本院不具备条件，确因病情需要，经科主任、医院合疗科、主管院长签字同意，在其它医疗机构产生的诊断性检查费用列入本次住院补偿范围。

但主管医师必须在病历中有明确记录，否则不予补偿。

（十）按病种定额补偿

1.按病种定额补偿疾病（单病种）暂定为60种，详见《榆林市新农合60种疾病按病种付费定额标准（2011版）》（附件2）。

2.按病种定额付费管理的病例，在定点医疗机构门诊检查、用药等费用包含在定额标准之内。

3.单病种在治疗当中转院的，其转院前的费用补偿按转院前的实际费用×（该单病种定额补助费用/该单病种住院定额包干费用）计算。

4.按病种定额付费，即基金支付、个人负担双定额。

在保证医疗质量的前提下，检查、治疗、用药不受限制，病人只付自负部分费用，结余或超出定额标准的费用全部划归定点医疗机构。

若定点医疗机构存在单病种不按单病种执行、住院病人门诊缴费、购药等现象，超出费用由医疗机构负担。

（十一）以治疗性康复为目的的国家基本医疗保障9项医疗康复项目纳入新农合补偿范围（附件3）。

四、其他医疗机构就诊补偿

（一）市外省内定点医疗机构限公立二、三级医疗机构。

补偿标准参照省级定点医疗机构执行。

（二）省级及省外定点医疗机构的补偿

1.省级定点医疗机构（附件5）、补偿范围和基金支付方式按省卫生厅规定执行。

2.省外定点医疗机构限公立二、三级医疗机构。

起报点与补偿比例

项目

省级定点医疗机构

省外医疗机构（公立）

二级医疗机构

三级医疗机构

二级医疗机构

三级医疗机构

起报点

3500

5000

3500

5000

补偿比例

40%

35%

注：

眼科、耳鼻喉科疾病在省级、省外定点医疗机构报销起报点统一为3500元。

（三）定点医疗机构起报点以下费用的补偿

按照医疗机构等级，费用在1000元以下的由患者自费；1000元及以上至起报点的按20%给予补偿。

（四）非定点医疗机构费就诊补偿

1.因急诊急救在非定点医疗机构所产生的医疗费用，按照收治医疗机构的等级参照我市在治疗地规定的定点医疗机构补偿办法执行，达不到二级的按二级起报点执行。

急诊急救的范围：

急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志的改变，并经头部CT确诊）；由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物阻塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）；急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗死等）；急腹症（以紧急手术为准）、各种原因导致急性休克、昏迷；严重急性中毒；中度以上烧伤；其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。

以上急诊抢救范围不包括自杀、自残、交通事故、违法违纪等行为造成的各种急症。

2.其他非定点医疗机构就诊补偿

费用段与补偿比例

费用段

补偿比例

1000元以下

自费

1000—5000元

20%

5000元以上

30%

五、新生儿费用补偿

1.当年出生的新生儿随参合母（父）亲开始享受新农合各项补助，享受时间从出生起至当年12月31日止。

2.新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品）和预防保健类的其它费用。

3.新生儿随参合母（父）亲享受新农合住院补偿费用列入母亲补偿封顶线之内。

医疗费用达到一定数额的可按规定享受大病医疗救助。

六、门诊补偿、特殊慢性病和大病救助

详见《榆林市新农合门诊统筹管理办法》、《榆林市新农合特殊慢性病管理暂行办法》和《榆林市新农合大病救助暂行办法》。

七、注释

本补偿办法实施前的相关规定，与本办法不一致的按本办法执行。

附件1：

榆林市新农合不予补偿的医疗及相关服务项目种类

附件2：

榆林市新农合60种疾病按病种付费定额标准（2011年版）

附件3：

国家基本医疗保障医疗康复项目

附件4:

陕西省新农合省级定点医疗机构名单

二○一○年十二月十九日

附件1

榆林市新型农村合作医疗

不予补偿的医疗及相关服务项目种类

一、综合医疗服务类

1．挂号费；

2．出诊费、救护车费、就医转诊交通费、院外会诊费、远程会诊费、点名手术费、特殊医疗服务费、护工费、家庭病床费、陪护费，陪床费、电话预约看病费，家庭医疗保健服务费、各种功能评定费（精神病除外）健康评估费、建立健康档案费医疗用品损坏赔偿费；

3．取暖费，消毒费，理发费、洗涤费，电视费、电话费，电冰箱费，电炉费、医疗垃圾处理费、膳食费、空调费；

4．医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目；

5．就医期间收取的各种保险费；

6．尸检病理诊断及尸体化学防腐、整容，料理、存放、运输等费；

二、临床诊疗类

1．各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、牙齿漂白术、牙脱色术、牙面光洁术、牙外科正畸术、义齿、隆鼻术、隆眉弓术、隆颞术、隆额术、隆颏术、胡须再造术、正颌、鼻畸形矫正术、酒窝再造术、除皱术、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺去除术、痤疮、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、刮疣治疗等费用。

2．视力矫正、假发、假肢、健美、各类脱瘾治疗（戒烟、戒酒等）、各种减肥、增胖、增高项目费用。

3．防暑降温、预防保健用品、各种疫苗及预防接种费（动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤风疫苗接种除外）、疫病普查费、疾病跟踪随访等费用，妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用，婚前检查、妊娠遗传病诊断、食疗、气功医疗等；

4．各种医疗咨询（如：

心理咨询、营养咨询、健康咨询），医疗鉴定（如：

医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病的司法鉴定），心理治疗、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）等项目费用。

三、诊疗设备、材料及器材类

1．各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、胰岛素泵、医用耳脑胶，各种助听器、跟踪观察器、保健器材，各种避孕套、排卵试纸、早孕试纸，各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、眼镜架费、眼镜片费，各种辅助床费、辅助床垫费，各种服装费、鞋帽费、餐具（厨具）费、用具费，各种降温器材费、取暖器具（器材）费、住院生活用品费；

2．不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。

四、其他类

1．近视眼矫形手术费；

2．气功疗法、催眠疗法、音乐治疗（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用；

3．戒毒、不育（孕）症、性功能障碍的治疗费，人工受精、试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用；

4．因打架、斗殴、自残、自杀、吸毒、职业病、医疗事故等，以及违法乱纪等引发的医疗费；

5．治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费；

五、以下疾病在二级或二级以上医疗机构住院不予补偿

感冒、14岁以上支气管炎、慢性胃炎、腰椎间盘突出症（陈旧性保守疗法）、肩周炎、慢性胃炎、十二指肠溃疡（保守疗法）、关节炎、骨增生、慢性阑尾炎（保守疗法）等其他不需要住院治疗的疾病。

六、其他新农合规定不予补偿的疾病和医疗项目，其他特殊情况以专题文件为准。