第七章医院评价及技术指标.docx

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第七章医院评价及技术指标

第七章医院评价及技术指标

一、医院运行基本评价指标

（权重占普通条款A档的5%）

*1.平均住院日≤12天。

□是□否

*2.病床使用率≤93%。

□是□否

3.药品收入占医疗总收入比例≤45%。

□是□否

4.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

□是□否

5.病床周转次数≥19次/年。

□是□否

6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

□是□否

*7.法定传染病报告率100%□是□否

8.急危重症抢救成功率≥85%。

□是□否

9.入出院诊断符合率≥95%。

□是□否

10.手术前后诊断符合率≥95%。

□是□否

11.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%。

□是□否

*12.CT检查阳性率≥60%。

□是□否

*13.MRI检查阳性率≥60%。

□是□否

*14.大型X光机检查阳性率≥50%。

□是□否

15.清洁手术切口甲级愈合率≥97%。

□是□否

16.清洁手术切口感染率≤1.5%。

□是□否

17.麻醉死亡率≤0.02%。

□是□否

*18.开展下列诊疗项目履行患者告知率100%：

药品和医疗器械临床试验□是□否，手术□是□否，麻醉□是□否，特殊检查□是□否，特殊治疗□是□否

19.甲级病历合格率≥90%。

□是□否

20.基础护理合格率≥90%。

□是□否

21.危重患者护理合格率≥90%。

□是□否

22.下列病例讨论率100%：

术前讨论□是□否，死亡病例讨论□是□否，疑难病例讨论□是□否

23.输血适应症合格率100%□是□否，成分输血比例≥85%□是□否

24.医院感染现患率≤10%。

□是□否

25.医院感染现患调查实查率≥96%。

□是□否

26.院内急会诊到位时间≤10分钟。

□是□否

*27.手术安全核查率100%。

□是□否

*28.医嘱、处方合格率≥95%。

□是□否

*29.医疗器械消毒灭菌合格率100%。

□是□否

*30.急诊留观时间≤72小时。

□是□否

*31.急救物品完好率100%。

□是□否

32.临床化学室质评全年平均及格（VIS≤120）。

□是□否

33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI≤2%）。

□是□否

34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

□是□否

35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%□是□否

*36.全院开放病房床位与病房护士比例1:

0.4。

□是□否

37.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%。

□是□否

38.手术类别：

四类（含）以上手术比例：

三级甲等≥10%，三级乙等≥6%□是□否，高级职称医师：

三级甲等≥20%，三级乙等≥10%□是□否

39.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

□是□否

*40.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟□是□否，急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间≤2小时□是□否，平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日□是□否，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日□是□否

41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

□是□否

42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。

□是□否

43.服务窗口等候时间≤10分钟：

挂号□是□否，划价、收费□是□否，取药□是□否

*44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

□是□否

*45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

□是□否

46.抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

□是□否

*47.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

□是□否

48.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

□是□否

49.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

□是□否

*50.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

□是□否

51.严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种≦50种。

□是□否

52.完成政府指令性任务比例100%。

□是□否

53.住院医师规范化培训率100%,培训合格率≥90%□是□否

54.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80%。

□是□否

55.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%。

□是□否

56.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

□是□否

57.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%。

□是□否

58.患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%。

□是□否

59.已出院患者对医疗服务满意度≥90%。

□是□否

要求完成评价指标

实际完成评价指标

实际完成比例%

72

二、临床科室技术水平标准

（权重：

普通条款占各档的5%，核心条款占各档的10%）

说明：

1、医院须自行确定5个院内重点专科，其中：

至少要有一个外科专业和一个内科专业。

2、根据《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》“四、评审结果——表4第七章评审结果”要求：

参评医院需至少选定5个内科专业、5个外科专业共计19个临床科室参加科室技术水平标准评审。

除5个院内重点专科外，还需自行选定至少14个一般科室参加临床科室技术水平标准评审方可达标。

3、院内重点专科必须同时完成三级医院一般科室及三级医院重点学科要求项目；一般科室只完成三级医院一般科室要求项目。

4、具体考核时，三级医院一般科室要求项目列入普通条款考核要素；三级医院重点学科要求项目列入核心条款考核要素。

5、按照《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》评审表述方式，无论是三级医院一般科室还是三级医院重点学科要求项目，只要在评审前两年内有一项一例未开展者，即将该科室列为C档，B档及A档完成比例为0；有依赖外请专家开展的项目，即将该科室列为B档，C档完成比例为100%，A档成绩为0；全部项目由本院医务人员独立开展，即列为A档，C档、B档完成比例为100%。

6、每个项目以评审前两年每年完成10例、总计20例为标准，年度不足10例者以实际开展例数为准，不得以两年累计开展例数计入。

7、各档完成比例以科室每个项目实际完成考核要素点数（≤20）相加再除以科室所有项目要求完成考核要素点数计算。

8、对于因诊疗方法改进替代所列项目且病例数达标者，视为完成。

9、对于技术难度类同的项目可以替代所列项目。

10、标准中所列病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。

11、对于稀有病种，确非由于技术等主观原因未达到要求病例数的项目，经专家组现场认定后可以酌情处理。

12、标准中以门诊为主的专科所列病种、操作技术，需提供相应的检索资料。

13、部分开展是指第一完成人为非本院医技人员。

【内科】

【心血管内科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.顽固性心律失常的诊治（Holter、食道调博）□是□否×（）例

2.设心脏监护室（CCU）□是□否×（）例

3.急性大面积心肌梗塞的抢救□是□否×（）例

4.右心导管检查及造影□是□否×（）例

5.心脏亚极量负荷试验（踏车运动试验、活动平板试验）

□是□否×（）例

6.冠状动脉造影术□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.顽固性心律失常的诊治（标准的心内电生理检查）

□是□否×（）例

2.设心脏监护室（CCU）（血液动力学监测：

动态血压、腔内压测定）□是□否×（）例

3.冠状动脉成形术（PTCA）（气囊或支架）□是□否×（）例

4.核素心肌显像□是□否×（）例

5.埋藏式永久起博□是□否×（）例

6.射频消融□是□否×（）例

7.左、右心导管检查及造影□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（120例）

核心条款（140例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【呼吸内科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.肺功能检查：

（1）肺通气功能测定，

（2）肺弥散功能测定□是□否

2.下呼吸道感染的正确诊断（病原学）和抗生素的合理应用□是□否

3.弥漫性肺疾病的鉴别诊断□是□否×（）例

4.支气管肺癌的诊断及正确内科治疗□是□否×（）例

5.肺脓肿的诊治□是□否×（）例

6.周围性肺癌的术前确诊□是□否×（）例

7.支气管镜检查和肺活检技术□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.设备完整、管理科学的呼吸监护室（RICU）□是□否×（）例

2.支气管肺灌洗术和灌洗液细胞学检查□是□否×（）例

3.各种重症呼吸衰竭的诊治（包括多种机械通气形式）□是□否

4.肺血栓栓塞的诊治（包括检查、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等）□是□否×（）例

5.肺间质性疾病的诊治□是□否×（）例

6.气道高反应性测定□是□否×（）例

7.支气管动脉插管诊疗技术（PAI）□是□否×（）例

8.胸膜间皮瘤的诊断□是□否×（）例

9.支气管镜介入治疗（凝固治疗、球囊扩张术、支架置入术等）□是□否×（）例

10、军团菌抗体和支原体抗体的检测□是□否×（）例

11、肺变态反应性疾病检查□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（140例）

核心条款（220例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【消化内科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.急诊内镜（胃镜、电子结肠镜）检查□是□否×（）例

2.逆行胰胆管造影（ERCP）□是□否×（）例

3.肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影）□是□否×（）例

4.早期胃癌的发现□是□否×（）例

5.胆道镜检查（可配合肝胆外科）□是□否×（）例

6.经皮经肝胆道造影（PTC）和引流（PTCD）□是□否×（）例

7.超声导向下肝穿刺术□是□否×（）例

8.肝血管造影□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.消化道激素测定，内分泌试验（参考科研课题）□是□否×（）例

2.小肝癌诊断（肝血管造影）□是□否×（）例

3.选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊治（可配合外科）□是□否×（）例

4.治疗内镜：

食道静脉曲张出血硬化疗法□是□否×（）例

5.急诊内镜止血术□是□否×（）例

6.粘膜切除法（早期胃、结肠癌）□是□否×（）例

7.食道狭窄扩张术，内支架置放术□是□否×（）例

8.良性肿物镜下切除术□是□否×（）例

9.超声或CT导向下胰腺穿刺术□是□否×（）例

10、消化道动力学测定（液体、固体）□是□否×（）例

11、镜下胆道取石、引流□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（160例）

核心条款（220例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【血液内科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.多发性骨髓瘤的诊治□是□否×（）例

2.再生障碍性贫血的诊治（骨髓病理诊断）□是□否×（）例

3.免疫性血液病的诊治□是□否×（）例

4.骨髓异常增生综合征的诊治□是□否×（）例

5.急性白血病的诊治（MIC分型）□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治□是□否×（）例

2.免疫性血液病的实验室检查及诊治□是□否×（）例

3.血浆置换术在血液病的应用□是□否×（）例

4.骨髓移植（造血干细胞移植）□是□否×（）例

5.疑难、罕见血液病诊断□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（100例）

核心条款（100例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【内分泌专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.肾上腺皮质功能危象、高钙及低钙血症的诊治□是□否×（）例

2.嗜铬细胞瘤及其危象的诊治□是□否×（）例

3.原发性醛固酮增多症的诊治□是□否×（）例

4.内分泌腺B超检查□是□否×（）例

5.开展糖尿病系统性、有效性的防治及宣传教育□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.垂体瘤及其危象卒中的诊治□是□否×（）例

2.代谢性骨病的诊治□是□否×（）例

3.侏儒症的诊治□是□否×（）例

4.性腺功能低减及性分化异常症的诊治□是□否×（）例

5.异位内分泌综合征的诊治□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（100例）

核心条款（100例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【肾病学专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.原发性肾小球疾病的诊治□是□否×（）例

2.肾小管疾病的诊治□是□否×（）例

3.间质性肾脏病的诊治□是□否×（）例

4.继发性肾脏病的诊治□是□否×（）例

5.慢性肾功能衰竭的诊断与非透析治疗□是□否×（）例

6.腹膜透析□是□否×（）例

7.血液透析□是□否×（）例

8.肾小管功能（浓缩等）检查□是□否×（）例

9.肾小球功能（肌酐清除率、尿蛋白分析）检查□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.继发性肾脏病的诊治□是□否×（）例

2.肾性高血压的诊治□是□否×（）例

3.急性肾功能衰竭的诊治□是□否×（）例

4.血液净化（血液透析、血液滤过、腹膜透析、血浆置换）□是□否

5.肾脏活检（经皮与直视）及肾组织的病理检查（光镜、电镜及免疫病理）□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（180例）

核心条款（100例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【神经内科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.危重病人（昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）的抢救□是□否×（）例

2.脑血管疾病的鉴别诊断和治疗□是□否×（）例

3.颅内高压对症治疗及初步病因检查□是□否×（）例

4.神经系统脱髓鞘疾病、炎性疾病的鉴别诊断和治疗

□是□否×（）例

5.脑电图、肌电图等检查□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.危重病人的监护和抢救：

包括脑电图监测、诱发电位监测、脑血流监测颅内压监测脑组织氧监测等□是□否×（）例

2.呼吸肌麻痹的抢救□是□否×（）例

3.全脑血管造影（DSA）以及介入治疗在神经系统的应用□是□否

4.二维或三维经颅多普勒超声专用（TCD）□是□否×（）例

5.诱发电位、肌电图（包括神经传导速度）、脑电地形图检查□是□否×（）例

6.肌肉、神经、脑组织活检□是□否×（）例

7.脑血管病的防治与研究□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（100例）

核心条款（140例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【外科】

【普通外科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.肝部分切除术□是□否×（）例

2.胰体尾肿瘤切除术□是□否×（）例

3.门静脉高压症断流术□是□否×（）例

4.先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术□是□否×（）例

5.胆囊癌根治术□是□否×（）例

6.全胃切除术□是□否×（）例

7.甲状腺癌根治术□是□否×（）例

8.乳腺癌根治术□是□否×（）例

9.结肠癌根治术□是□否×（）例

10、胸、腹联合损伤救治术□是□否×（）例

11、复杂高位肛瘘切除术□是□否×（）例

12、PTC和PTCD技术□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.复杂胰腺癌、胆道癌根治术□是□否×（）例

2.肝脏肿瘤左、右半肝切除术□是□否×（）例

3.胆道镜检查及取石术□是□否×（）例

4.胰十二指肠切除术□是□否×（）例

5.内镜括约肌切开（RPT）□是□否×（）例

6.胰管空肠内引流术□是□否×（）例

7.胰岛肿瘤切除术□是□否×（）例

8.胰管切开取石术或同类手术□是□否×（）例

9.胆道成形术□是□否×（）例

10、肝移植□是□否×（）例

11、小肠移植□是□否×（）例

12、复杂的腹腔镜及内镜的诊疗手术□是□否×（）例

13、腹主动脉瘤切除、大血管切除术或支架治疗□是□否×（）例

14、甲状旁腺肿瘤切除□是□否×（）例

15、体动脉瘤切除□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（240例）

核心条款（300例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【胸外科及心脏血管外科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.体外循环下常见心脏病心内直视手术，如房间隔缺损、室间隔缺损、单瓣膜替换等□是□否×（）例

2.心包大部切除术□是□否×（）例

3.动脉导管未闭切断缝合术或结扎术□是□否×（）例

4.纵隔肿瘤切除术□是□否×（）例

5.支气管成形术（袖状肺切除术）□是□否×（）例

6.食管癌根治术□是□否×（）例

7.人工血管移植术□是□否×（）例

8.胸腔镜辅助胸内手术□是□否×（）例

9.全肺及肺叶切除术□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.复杂性先天性心脏病的外科治疗（包括法鲁氏四联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并重度肺动脉高压的左向右分流的先心病等）□是□否×（）例

2.心脏多瓣膜替换术及瓣膜成形术□是□否×（）例

3.冠状动脉搭桥术□是□否×（）例

4.胸主动脉瘤切除（包括降主动脉瘤与升主动脉瘤Bentall或Cabrol手术等）□是□否×（）例

5.复杂纵隔肿瘤切除术□是□否×（）例

6.气管支气管成形术（包括隆凸切除术）□是□否×（）例

7.颈及胸上段食管癌切除术□是□否×（）例

8.复杂食管癌切除术□是□否×（）例

9.肺减容术□是□否×（）例

10、心、肺移植□是□否×（）例

要求开展例数

普通条款（180例）

核心条款（200例）

项目类别

C档

B档

A档

C档

B档

A档

实际开展例数

完成比例

【骨科专业】□一般科室□重点专科

三级医院一般科室

1.人工股骨头置换术□是□否×（）例

2.断肢（指、趾）再植□是□否×（）例

3.选择性血管造影术□是□否×（）例

4.先天性髋脱位的治疗与手术□是□否×（）例

5.骨、关节恶性肿瘤的治疗□是□否×（）例

6.创伤性截瘫的手术治疗□是□否×（）例

7.周围神经损伤（缺损）的修复术□是□否×（）例

8.关节镜下修复膝关节韧带损伤□是□否×（）例

三级医院重点学科

1.全关节人工关节置换术□是□否×（）例

2.脊柱侧弯矫形术□是□否×（）例

3.带血管指（趾）再造术□是□否×（）例

4.特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术□是□否×（）例

5.骶骨肿瘤根治术、半骨盆切除术□是□否×（）例

6.臂丛神经损伤修复术□是□否×（）例

7.脊弓根钉内固定术□是□否×（）例

8.经皮椎间盘切吸术□是□否×（）例

9.颈椎疾病手术□是□否×（）例

1