定点医疗机构自查报告.docx

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定点医疗机构自查报告

定点医疗机构自查报告

【篇一】定点医疗机构自查报告

　　为贯彻落实**市人社局《关于对**市根本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，依据市医保处关于对根本医疗保险定点医疗机构进展年度检查考核的要求，我院高度重视，仔细布置，落实到位。

由分管业务院长牵头，医务科详细负责，在全院范围内开展了一次专项检查，现将自查状况汇报如下：

一、高度重视，完善医保治理责任体系

坑到通知后，我院马上成立以分管院长为组长的自查领导小组，对比评价指标，仔细查找缺乏，乐观整改。

我院历来高度重视医疗保险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，仔细执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科和护理部兼职的医保领导小组，健全治理制度，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。

医保工作年初有打算，并定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。

二、严格治理，实现就医治理标准标准

奎年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健全各项规章制度，设置“根本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，准时下发根本医疗保险宣传资料，公布询问与投诉电话，热心为参保人员供应询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。

简化流程，供应便捷、优质的医疗效劳。

参保职工就诊住院时严格进展身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂床住院。

严格把握病人入、出院指征，严禁消失“小病大养、挂床”等违规行为。

对门诊处方严格执行医保药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日量。

住院患者出院带药最多不超过7日量。

贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。

乐观协作医保处对诊疗过程及医疗费用进展监视、审核并准时供应需要查阅的病历及有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，无独立工程收费或抬高收费标准。

居强医疗保险政策宣传，以科室为单位常常性组织学习市医保处印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市根本医疗保险和工伤保险药品名目》等文件，使每位医护人员更加熟识名目，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗效劳质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。

我们连续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。

连续深入开展“优质效劳示范病房”创立活动，抓好根底和分级护理，提高综合护理效劳水平。

二是在强化核心制度落实的根底上，注意医疗质量的提高和持续改良。

逐步建立健全了院、科两级医疗质量治理体系，实行全院、全程质量掌握，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

乐观学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

对住院病历进展评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。

同时乐观开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。

我院不断加强医疗安全训练，提高质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。

慎于术前，精于术中，严于术后。

六是进一步优化效劳流程，便利病人就医。

通过调整科室布局，简化就医环节，缩短病人等候时间。

门诊大厅设立导医询问台，配备轮椅等效劳设施，为病人供应信息指导和就医效劳，准时解决病人就诊时遇到的各种困难。

标准效劳用语，加强护理礼仪的培训，对患者护理效劳热心，护理细心，操作细心，解答急躁，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，得到患者的好评。

四、加强住院治理，标准住院程序及收费治理

为了加强医疗保险工作标准化治理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，依据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。

同时，按规定的时间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、精确，费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。

强化病历质量治理，严格执行首诊医师负责制，标准临床用药，经治医师要依据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品名目》内的药品，名目内药品备药率在60%以上。

因病情确需使用《药品名目》外的自费药品以及需自负局部费用的医用材料和有关自费工程，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，名目外效劳工程费用占总费用的比例掌握在5%以下。

我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、检查收费标准，准时向患者供应费用清单，严格执行协议相关规定，让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全

我院加强医疗保险信息治理系统的维护与治理，准时排解医院信息治理系统障碍，保证系统正常运行，依据市医保处的要求，由熟识计算机技术的特地治理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题准时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人准时、快速的结算。

同时，保证信息数据和资料真实、完整、精确、准时，杜绝随便撤销参保人员住院登记信息。

总之，我院通过严格对比市人社局《根本医疗保险定点医院评价参考指标》等要求仔细自查，进一步强化质量治理，提高效劳意识和效劳水平，加强医德医风建立，圆满完成了对参保人员的医疗效劳工作，符合根本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核到达A级的等级。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为动身点，努力做到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，乐观为参保人供应优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了广阔参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。

这些成绩的取得，离不开人社局及医保处领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项效劳设施，使医保工作真正成为参保人员牢靠保障。

【篇二】定点医疗机构自查报告

　　在上级部门的正确领导下，我门诊严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，仔细执行医保政策：

一、高度重视，加强领导，完善医保治理责任体系

我单位历来高度重视医疗保险工作，屡次召开专题会议进展讨论部署，定期对医师进展医保培训。

医保工作年初有打算，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用状况。

成立了以主要领导为组长，以分管领导为副组长的医保工作领导小组，建立健全了《医保治理工作制度》、《处方治理制度》、《医疗保险病历、处方审核制度》、《医疗保险有奖举报》等制度并严格遵守执行。

我们知道根本医疗是社会保障体系的一个重要组成局部，深化根本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济进展的必定要求，是保障职工根本医疗，提高职工安康水平的重要措施。

二、标准治理，实现医保效劳标准化、制度化、标准化

在县医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如根本医疗保险转诊治理制度、医疗保险工作制度、收费票据治理制度、门诊治理制度。

设置“根本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布询问与投诉电话6961572；热心为参保人员供应询问效劳，妥当处理参保患者的投诉。

简化流程，供应便捷、优质的医疗效劳。

参保人员就诊时严格进展身份识别，杜绝冒名就诊现象。

做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。

乐观协作医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进展监视、审核并准时供应需要查阅的医疗档案及有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，制止独立工程收费或抬高收费标准。

居强医疗保险政策宣传，使每位就诊人员更加熟识名目。

医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率81.4%，对效劳质量满足率98%，受到了广阔参保人的好评。

三、强化治理，为参保人员就医供应质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

仔细落实首诊医师负责制度、交接班制度、病历书写制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的根底上，注意医疗质量的提高和持续改良。

普遍健全完善了医疗质量治理掌握体系、考核评价体系及鼓励约束机制，把医疗质量治理目标层层分解，责任到人，将检查、监视关口前移，深入到临床一线准时发觉、解决医疗工作中存在的问题和隐患。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

乐观学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作掌握医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。

我院不断加强医疗安全训练，提高质量责任意识，标准医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，实行多种方式加强与病人的沟通，急躁细致地向病人交待或解释病情。

标准效劳用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对患者护理效劳热心，护理细心，操作细心，解答急躁。

通过一系列的专心效劳，客服部在定期进展病人满足度调查中，病人满足度始终在98%以上。

四、系统的维护及治理

我们重视保险信息治理系统的维护与治理，准时排解信息治理系统障碍，保证系统正常运行，依据县医保处的要求由计算机技术特地治理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题准时与天风软件公司和医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人准时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人效劳为动身点，努力做到建章立制标准化，效劳理念人性化，医疗质量标准化，订正行风自觉化，乐观为参保人供应优质、高效、价廉的医疗效劳和温馨的就医环境，受到了广阔参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

总之，经严格对文件要求自查，对内进一步强化质量治理，提高效劳意识和效劳水平，加强医德医风建立，真正做到“以病人为中心，以质量为核心”，圆满完成参保人员的医疗效劳工作。

【篇三】定点医疗机构自查报告

　　地市级定点医疗机构作为我国卫生医疗的一个重要组成局部，对于进展我国医疗事业，保障人民群众身体安康，发挥着重要作用。

但是，面对不断进展的新形势，面对人民群众不断提出的新要求，从地市级定点医疗机构应尽职责与做好医疗工作，创立人民群众满足定点医疗机构来说，还是存在一些问题，有些问题比拟紧急，亟需解决。

我作为地市级定点医疗机构的一名科室主任，浅谈地市级定点医疗机构存在的问题及处理方法。

一、存在的问题及缘由

1、医疗效劳领导机构重视不够

医疗效劳领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特殊对医疗根底性工作缺乏检查和监视，致使局部地市级定点医疗机构“重效益、轻治理；重经济效益、轻社会效益”的现象仍旧存在；局部地市级定点医疗机构医保治理考核指标不健全，医保治理同医疗质控治理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏鼓励约束作用；局部医务人员对医保政策不熟识、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣传不够，甚至存在误导患者的行为；局部地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满足度欠佳。

2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题

医疗机构改革是关系到根本医疗保险制度能否顺当推动的关健。

我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的效劳实现的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本解决，特殊是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。

据相关资料说明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依靠药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。

3、医疗费用负担重，次均费用过高

在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特殊是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法担当门诊医疗的高额费用，个人支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。

在住院医疗方面，由于定点医疗机构效劳的不标准和少数医生行为的扭曲，一些病种原来可以使用医保药品名目内的药品医治，医院却使用医保药品名目外药品和一次性材料，设置和分解诊疗工程。

一些患者原来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担名目外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。

由于存在上述缘由，造成医保病人到定点医疗机构治病，事实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

4、医保制度执行不严，违规行为时有发生

局部地市级定点医疗机构对医保病人使用自费药品、诊疗工程及医疗效劳设施范围工程签字制度与一日清单制落实不到位；有的定点医疗机构核验住院手续把关不严格；临床检查、用药指征不明确，存在不合理检查、治疗；参保病人处方书写不标准，工程缺失、所开药品与治疗疾病不符；冒名开药、不对症治疗、门诊特别慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生，个别医院甚至存在着挂名、冒名住院、编造制假套取医保基金的违法行为。

5、处理定点医疗机构违反规定难度大

1999年由劳动保障部、卫生部、国家中医药治理局印发的《城镇职工根本医疗保险定点医疗机构治理暂行方法》中明确规定，对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不怜悯况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门赐予批判，或取消定点资格。

这一规定在一些地市医保统筹地区执行中有肯定的难度。

由于地市级综合性医院不多，参保人员住院大多集中于此，这样的医院如发生违反规定甚至是骗保行为，劳动保障部门很难取消其定点资格，处理违反规定难度大。

二、解决存在的问题的`处理方法

1、深化医疗机构改革，建立良性、安康运行机制

要坚持“三改并举”，深化医疗机构改革，加快体制改革步伐，扭转医疗机构以药养医的运行机制，实行医药分开核算，分别治理。

调整医疗效劳价格，在降低医疗总费用的前提下，把表达医务人员学问和技术的效劳价格提高到比拟合理的水平，降低药品收入在医院总收入中的比重，建立一个良性、安康的运行机制。

2、强化治理，严格执行定点医疗机构协议

当前定点医疗机构协议要严格完善落实根本医疗保险效劳治理的规定、改良费用结算方法、掌握参保人员个人负担、加强定点效劳考核监视等内容。

要制定和掌握根本医疗保险药品名目内备药率、使用率及自费药品费用与参保人员用药总费用的比例。

要加强诊疗工程治理，重点对新增诊疗工程、大型设备检查和一次性医用材料的使用进展掌握。

要不断完善根本医疗保险费用结算方法，健全费用掌握与医疗效劳质量保证机制。

医疗保险经办机构要按协议中规定的指标和考核方法，加强考核监视，考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。

要探究建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核状况，每年评定定点医疗机构信用等级。

对考核结果优异、参保人员满足率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发觉问题较多，参保人员满足率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强治理和监视；对问题严峻，考核结果较差、参保人员满足率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。

3、加强检查，解决医疗费用负担重

卫生、财政、物价、药监等部门要加强对定点医疗机构的监视检查，标准其医疗行为，严格履行定点协议，自觉为参保患者供应优质效劳；制定完善相关政策，杜绝医生开大处方、重复检查等不标准的诊疗行为，引导合理检查，合理用药，因病施治，把参保人员个人自付比例掌握在合理范围之内，努力解决参保人员医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

4、标准医保基金支付治理，严治定点医疗机构违反规定

要严治定点医疗机构违反规定，必需标准医保基金支付治理。

一是加强对定点医疗机构的日常监管，除定期查房外，实施突击检查，打击违规行为。

建立健全信访举报制度，查处冒用医疗保险证、虚开发票、以药换药等违规套取医保基金的行为。

二是严格执行支付政策、支付标准和支付范围，实行甲、乙类药品分类报销；加强基金支付审核和反欺诈工作，对超范围的医疗开支和违规费用一律拒付，并严格查处追究当事人的责任。

三是加强治理，堵塞医疗费用开支漏洞。

坚持住院费用报销有清单，结算有审核、复核，转诊转院严格执行审批制度。

四是严格医疗费用审核、拨付程序，明确工作责任，推行过错责任追究制。

建立定点医疗机构，目的是进展我国医疗事业，满意参保人员就医需要，维护人民群众身体安康，建立和谐社会。

我作为地市级定点医疗机构的一名科室主任，要熟悉国家设立定点医疗机构的目的与作用，要抱着对国家、对人民负责的态度，仔细做好定点医疗机构工作，在讲究医疗质量、保障人民群众安康的根底上，更加注意定点医疗机构的社会效益，维护定点医疗机构的声誉。

这里，我要做好带头作用工作，以自身的精湛医艺与良好医风发挥表率作用，引导全科室人员严格执行定点医疗机构协议，杜绝开大处方、重复检查等不标准的诊疗行为，对病人合理检查，合理用药，因病施治，坚决制止违反规定行为，争做人民满足医生。