病情观察的内容.ppt
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第十四章第一节病情观察的内容,护士工作在临床第一线,与患者的接触最密切。
观察病情变化是护理工作的一项重要内容,是一项系统工程,它贯穿于护理的全过程。
病情观察的内容,一般情况的观察;生命体征的观察;意识状态的观察;瞳孔的观察;心理状态的观察;特殊检查或药物治疗的观察。
一、一般情况的观察(Generalobservation),发育与体型,饮食与营养状态,面容与表情,体位,姿势与步态,皮肤与粘膜,、发育与体形(Developmentandshape),1、成人发育正常状态的判断指标:
头部长度为身高的1/71/8;胸围约为身高的1/2;双上肢展开的长度约等于身高;坐高约等于下肢的长度。
2、体型的分类:
(1)均称型:
身体各部分匀称适中
(2)瘦长型:
身体瘦长,颈长肩窄,胸廓扁平,腹上角90o,、饮食与营养状态(Dietandnutritionstatus),营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。
、面容与表情(Thefaces),常见的几种典型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。
表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,常见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。
肾上腺肿瘤,表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人。
表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型贫血病人。
、体位(Posture),疾病可影响患者的姿势体位。
如急性腹痛时,患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛;极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。
长期卧床时,观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。
常见体位:
自动体位被动体位强迫体位,、姿势与步态(Postureandgait),疾病可引起异常的姿势和步态;常见典型异常步态:
、皮肤与黏膜(Skinandmembrane),观察的内容:
皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。
二、生命体征的观察(Observationofvitalsigns),体温,脉搏,呼吸,血压,体温(Temperature),体温,应观察温度高低、热型及其伴随症状。
若体温低于35,或突然升高达40以上,提示病情严重。
脉搏(Pulse),脉搏,应观察频率、节律和强弱。
如脉搏少于60次/min,或多于140次/min,出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。
呼吸(Breathe),呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸。
成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min,都是病情严重的征象。
血压(Bloodpressure),应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。
对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。
若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上,或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低,均为异常的表现。
汞柱式血压计表式血压计电子血压计,三、意识状态的观察(Consciousobservation),意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
意识障碍的程度可分为:
1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷,格拉斯哥昏迷计分法(GCS),GCS量表总分范围为3-15分,正常为15分,总分低于7分为浅昏迷,低于3分为深昏迷。
评分为3-6分说明预后差,7-10分为预后不良,11-15分为预后良好,四、瞳孔的观察(Observationofthepupils),瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。
应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。
正常瞳孔,正常情况下:
瞳孔呈圆形位置居中,边缘整齐,两侧等大等圆。
对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm5mm。
瞳孔缩小:
指的是直径2mm,若直径1mm称针尖样瞳孔。
单侧瞳孔缩小:
常提示小脑幕裂孔疝早期;双侧瞳孔缩小:
见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。
瞳孔散大:
指的是直径5mm。
一侧瞳孔扩大、固定:
常提示小脑幕裂孔疝的发生;双侧瞳孔散大:
常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。
瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,五、心理状态的观察(Observationofpsychologicalstate),一般心理状态,患病时特殊心理状态,六、特殊检查或药物治疗的观察(SpecialexaminationorobservationofDrugtherapy),特殊检查后的观察:
防止并发症的发生;一些治疗方法时病人的观察:
观察治疗是否有效、有无并发症;药物治疗病人的观察:
观察药物治疗的效果及毒副反应。
小结,一般情况的观察;生命体征的观察;意识状态的观察;瞳孔的观察;心理状态的观察;特殊检查或药物治疗的观察。
复习思考题,1、一般情况的观察的内容有哪些?
2、生命体征的观察中应注意些什么?
3、意识障碍的程度分为哪几类?
预习第二节危重症患者的管理,谢谢!