各大名校历年考博士真题及答案 消化内科部分Word文档格式.docx

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n黏液/碳酸氢盐屏障 胃酸

n黏膜屏障 胃蛋白酶

n黏膜血流量 幽门螺杆菌

n细胞更新 NSAIDs

n前列腺素 酒精、吸烟、应激

n表皮生长因子 炎症、自由基

H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生

特殊类型消化性溃疡的特点（同济2008，哈医大2008）

n无症状性溃疡：

约占15%，消化性溃疡患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。

可见于任何年龄，老年人多见。

NSAID引起的溃疡半数无症状。

n老年消化性溃疡：

临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大，易误诊为胃癌。

n复合性溃疡：

胃和十二指肠同时发生溃疡，幽门梗阻发生率较高.

n球后溃疡：

指发生于十二指肠球部以下的溃疡称球后溃疡，多发生在十二指肠乳头的近端。

夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血。

n幽门管溃疡：

症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。

n巨大溃疡：

直径大于2CM的溃疡。

对药物治疗反应较差，愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。

试述幽门螺杆菌的检测方法和根除幽门螺杆菌的治疗方案。

（同济2009）幽门螺杆菌（HP）检测

n侵入性试验（胃镜取胃黏膜活检）：

快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR。

n非侵入性试验：

13C、14C尿素呼气试验（根除治疗后复查的首选方法）

、血清学试验

根除幽门螺杆菌的治疗方案

四联疗法：

PPI和胶体铋+四环素+甲硝唑。

（其它两种抗生素）三联疗法

PPI或胶体铋 抗菌药物

PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素

枸橼酸铋钾 阿莫西林

甲硝唑

（选择一种） （选择两种）

上述剂量分2次服，疗程7—14天。

简述和Hp有关的疾病，常用的检查方法及其意义，常用的治疗方案。

（北医

2001）

消化性溃疡，急性胃炎，慢性胃炎，胃癌，胃MALT淋巴瘤。

常用检查方法见上，常用治疗方案见上.

早期胃癌的定义，镜下分型。

（北医2001）

早期胃癌：

指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。

早期胃癌内镜分类法：

Ⅰ型（息肉样型）：

广基无蒂，常>

2cm

Ⅱ型（浅表型）：

本型最常见，又分三个亚型

Ⅱa型（浅表隆起型）：

病变稍高出黏膜，<

0.5cm

Ⅱb型（浅表平坦型）：

病变表面粗糙呈颗粒状

Ⅱc型（浅表凹陷型）：

凹陷<

0.5cm，底面粗糙

Ⅲ型（溃疡型）：

黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层

胃癌的癌前状态（同济2007）

癌前状态包括癌前疾病和癌前病变

癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病，包括：

1、慢性萎缩性胃炎：

CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变

2、胃息肉：

炎性息肉：

多<

2cm,癌变率低

腺瘤性息肉：

癌变率高,>

2cm的广基息肉

3、残胃炎：

毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%

4、胃溃疡：

发生率约0.5%～2%

癌前病变—指易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：

分小肠型和大肠型

异型增生：

胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间.

肠结核和克罗恩病的鉴别诊断.（复旦2007）

项目

肠结核

克罗恩病

肠外结核

多见

一般无

病程

缓解与复发倾向不明显

缓解与复发倾向较明显

瘘管，腹腔，肛周病变

少见

可见

病变节段性分布

常无

有

溃疡形状

常呈横行，浅表而不规则状

多呈纵行，裂隙状

活检

抗酸杆菌染色阳性有助诊断

见干酪性肉芽肿可确认

抗酸杆菌染色阴性

无干酪性肉芽肿

结核菌素试验

强阳性倾向肠结核诊断

一般不呈强阳性

抗结核治疗

症状明显改善，内镜所见改善/好转

无改善/好转

手术切除病变肠段及 见干酪性肉芽肿可确认 均不见酪性肉芽肿可排除系膜淋巴病理组织学 肠结核

溃疡性结肠炎与克罗病鉴别.（同济2008）

CD

UC

症状

右下腹痛、糊状便

左下腹痛、粘液脓血便

无里急后重

有里急后重

部位

回肠末段、邻近结肠

直、乙状结肠

分布

节段性

连续性

结肠镜

粘膜卵石样改变

弥漫细颗粒、脆、易出血

深沟槽样溃疡

广泛浅小溃疡

X线

线样征stringsign

铅管征leadpipesign

病理

全壁性炎

粘膜和粘膜下层

非干酪样肉芽肿

肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡

重度溃疡性结肠炎的诊断和治疗（2011中山大学）治疗目的

控制症状、减少复发、防治并发症一般治疗generaltherapy

⒈休息 卧床休息、劳逸结合

⒉饮食 发作期--流食；

严重者--禁食

⒊对症治疗 腹痛、腹泻、感染

水电紊乱、贫血、低蛋白血症药物治疗medicinaltherapy

⒈水杨酸制剂（首选）

⑴适应征：

轻、中型患者

重型激素治疗缓解者

⑵药物 柳氮磺胺吡啶（SASP）分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）+磺胺吡

啶

5-ASA通过影响花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成，清除氧自由基，抑制免疫反应

美沙拉嗪

⒉肾上腺糖皮质激素

适应症：

适用于暴发型或重型患者

用法：

口服强的松 40mg/d

重症 氢可200-300mg/d

地塞米松 10mg/d 静滴7-14天改为口服强的松60mg/d

作用机制 同5-ASA

⒊免疫抑制剂

慢性持续性或反复发作者

药物：

硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素用法：

1.5mg/kg/d，分次口服

疗程1年

不良反应：

胃肠道反应、WBC减少等

⒋局部治疗（保留灌肠）

适应证：

病变局限于直肠、乙状结肠者

用法：

5-ASA 1-2g地塞米松5mg琥铂酸钠氢化可的松 100mg保留灌肠1次

/d，疗程1-3月。

试述消化道出血的诊断思路。

（2007中山大学）

诊断思路：

1.上消化道大量出血诊断的确立

2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

3.出血是否停止的判断

4.出血的病因诊断

5.预后估计

上消化道出血的确立

呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,

血和粪便的检查，早期识别:

直肠指诊。

排除消化道以外的病因:

咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）.

出血量的估计

项目 出血量

粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml黑粪 50~100ml

呕血 250~500ml

出现全身症状 400~500ml

周围循环衰竭 ＞1000ml

最有价值的标准:

周围循环衰竭的临床表现

动态观察血压和心率

注意事项：

一次出血量<

400ml,可不引起全身症状，>

400～500ml可出现心、血管反应，短期出血>

1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

出血是否停止

继续出血或再出血的表现:

反复呕血或黑粪

周围循环衰竭经治疗后无改善或波动肠鸣音亢进

Hb/RBC继续下降,Ret持续升高

补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;

既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量，出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大.

出血的病因

病史，实验室检查，胃镜:

首选急诊胃镜检查（24~48hr） ，X线钡餐，其他:

选择性动脉造影.

临床表现呕血与黑粪

是上消化道出血的特征性表现；

均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、

量及速度；

血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块；

与下消化道出血相鉴别

急性失血所致的表现（失血性周围循环衰竭）

程度随出血量多少而异，脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa（80mmHg）以

下；

休克状态，周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；

可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊

发热

大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；

机制：

循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；

贫血、基础代谢增高；

发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。

氮质血症

可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症；

肠源性：

出血后血液中蛋白分解产物在

肠道吸收，致血中氮质升高；

肾前性：

失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；

出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。

如持续升高，提示出血未停止；

如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭

血象变化

失血性贫血；

出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血；

正细胞正色

素性贫血；

出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；

出血后

2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常原发病表现

消化道出血的诊断程序（2011中山大学）

上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估

出血是否停止的判断出血病因和部位的判断

出血是否停止的判断（上消化道继续活动性出血的判断指标，北医2001）

反复呕血

外周循环衰竭经补液及输血后未见改善

红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高

食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗。

（2009中山大学）

1.一般急救措施

卧床休息

保持呼吸道通畅吸氧

禁食

重症监护等

2.积极补充血容量紧急输血指征：

估计失血量>

全身血容量的15％

改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快

失血性休克

血红蛋白<

70g/L或血细胞比容<

25%.

3.止血措施

药物止血:

缩血管药物：

血管加压素，生长抑素扩血管药物：

硝酸甘油

联合用药：

血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血

内镜治疗：

喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗

介入治疗：

经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施（补充）.

抑制胃酸分泌药：

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂

激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗；

介入治疗：

血管栓塞治疗

简述上消化道出血的治疗措施。

（同济2009）

一般急救治疗

休息，镇静，吸氧，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征。

抗休克，积极补充血容量

止血措施

口服止血药：

云南白药、凝血酶；

下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留；

静脉止血药物；

止

血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1；

制酸剂的使用

洛赛克、西米替丁、雷尼替丁；

血管加压素的使用垂体后叶素

内镜下治疗

内镜下喷洒止血药：

去甲肾上腺素；

5%孟氏液；

生物蛋白胶；

电凝、激光、微

波、银夹止血。

如果一个患者考虑小肠出血，应采取哪些诊断手段？

（2004中山大学）呕血的表现?

（哈医大2005）

急性胰腺炎的内科治疗有哪些手段？

内科治疗原则：

减少胰腺胰液分泌；

防止胰腺连续发生自我消化；

防治各种并

发症的出现。

水肿胰腺炎治疗措施

n卧床休息

n禁食、胃肠减压

n补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，维生素）

n止痛

n抑制胃酸、胰液分泌

n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT

重症胰腺炎治疗

（一）除水肿型措施外：

生命体征监护，吸氧

（二）减少胰腺外分泌

n禁食及胃肠减压：

减少胃酸和食物刺激胰腺分泌

n抗胆碱药

nH2受体拮抗剂或质子泵抑制：

抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病变（高舒达奥美拉唑）

n生长抑素：

能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi

括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物

善宁：

100μgiv,25～50μg/h维持施他林：

250μgiv,250μg/h维持

（三）维持水电平衡，保持血容量，纠正低蛋白血症，补充适量血浆、白蛋白

（四）营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持

1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：

（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态

（2）避免对胰腺外分泌的刺激

（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能

2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率

（五）抗生素选择

亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑

（六）改善胰腺的微循环

n丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度

n右旋糖酐可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生.

n大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用.

（七）胆源性胰腺炎：

内镜下Oddi括约肌切开术（EST）

ERCP治疗

（八）血液滤过或透析治疗

简述急性重症胰腺炎的内科处理措施。

（2005中山大学，2008中山大学）见上

分泌性腹泻的发生机制、特点、常见病因。

（北医2002）

分泌性腹泻是由于肠黏膜受到刺激而致水，电解质分泌过多或吸收受抑制所引

起的腹泻。

发生机制：

肠黏膜上皮细胞含有许多微绒毛，使吸收面积增加。

小肠黏膜的隐窝细胞顶膜

有Cl-通道，调节Cl-的分泌。

其关键作用是分泌水和电解质至肠腔。

当肠细胞分泌功能增强，吸收减弱或二者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。

分泌性腹泻的特点：

每日大便量超过过1L；

大便为水样，无脓血；

血浆-粪质渗透压〈50mmol/L,这

是由于粪便主要来自肠道过度分泌，其电解质组成和渗透压与血浆十分接近；

粪便的PH多为中性或碱性。

禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于

500mL/24h。

引起分泌性腹泻的病因：

各种异常介质可激活大小肠细胞膜上的cAMP，胞内cAMP含量剧增，使细胞质钙离子含量增高，导致肠道分泌增加，大量水分，碳酸氢钠和钾离子丧失。

这此介质包括有肠毒素等.

内源性或外源性导泻。

胆酸，脂肪酸；

某些泻药如番泻叶，酚酞。

肠道淋巴引流障碍

分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤。

先天性氯化物腹泻。

功能性消化不良的诊断程序（2006中山大学）

功能性消化不良：

是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶心，

呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综合

症，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过一个月。

1.诊断标准：

1）有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4

周。

2）内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病史。

3）实验室、B超、X线检查排除肝胆疾病。

4）无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病。

三、诊断：

2.诊断程序

有报警症状和体征——45岁——

（近期有消化不良症状

消瘦贫血呕血黑便吞咽困难

腹部肿块、黄疸）

无报警症状和体征

可查三常规、肝肾功

B超、内镜、血沉检查

详细有关检查

无器质性病变

试探性治疗2-4周

对治疗不佳者进一

步做有关检查

确诊有器质性病变

确诊

5）无腹部手术史。

肠易激综合征（IBS）的诊断程序（同济2007）

肠易激综合征：

指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、

黏液便等表现的临床综合征。

持续存在或反复发作，镜检查排除可引起这些症状的器质性疾病。

（一）诊断标准：

1986年我国制定的IBS临床。

诊断参考标准：

1.以腹痛腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状（症状持续或反复超过3个月）

2.一般情况良好，无消瘦及发热，系统检查仅发现腹部压痛。

3.多次粪便常规及培养（至少3次）均阴性，粪隐血试验阴性。

4.X线钡灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象。

5.结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常。

6.血、尿常规正常，血沉正常。

7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效。

符合上述标准者，一般可以作出诊断。

试述功能性消化不良和肠易激综合征的罗马Ⅲ诊断标准。

功能性消化不良诊断标准见上

肠易激综合征的罗马Ⅲ诊断标准

病程半年以上且近3个月来持续存在着腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至

少2项：

1.症状在排便后改善；

症状发生伴随排便次数的改变；

症状发生伴随着粪便性状改变。

2.以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：

排便频率异常（每天排便大于3次，或每周小于3次）；

粪便性状异常（硬便或稀水样便）；

粪便排出过程异常；

黏液便；

胃肠胀气或腹部膨胀感。

3.缺乏可解释症状的形态学改变或生化异常。

全腹膨胀的病因?

简述肝硬化的并发症。

（哈医大2004，同济2008）

上消化道出血：

最常见，原因：

食管、胃底静脉曲张；

门脉高压性胃病；

消化

性溃疡。

肝性脑病：

最严重并发症，最常见的死亡原因。

感染：

肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染－肺部、胆道、败血症、自发

性腹膜炎等。

自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水

迅速增长、腹膜刺激征等。

n肝肾综合征（HRS）：

又称功能性肾衰

特征：

自发性少尿或无尿

稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变

肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低

●交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加

●肾素-血管紧张素系统活性增强

●肾PGs合成减少，血栓素（TXA2）增多

●内毒素血症：

增加肾血管阻力

●白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩

指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征

原发性肝癌：

多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。

短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑.

电解质和酸碱平衡紊乱：

低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒

肝硬化腹水形成的主要原因有哪些？

肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能

失代偿时最突出的临床表现，涉及多种因素。

主要有：

n门脉高压：

PVP>

300mmH2O

n低白蛋白血症:

<

30g/L

n淋巴液生成增多

n继发性醛固酮增多：

致肾钠重吸收增多

n抗利尿激素增多：

致水重吸收增多

n有效循环血容量不足

门静脉压力升高：

门静脉高压时肝窦压力升高，大量液体进入Diss间隙，造成肝脏淋巴生成增加，当超过胸导管引流能力时，淋巴液从肝包膜直接渗入腹腔而形成腹水。

门静脉压增高时，内脏血管床静水压增高。

促使液体进入组织间

隙，也是腹水成因之一。

血浆胶体渗透压下降：

肝脏合成白蛋白能力下降而发生低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，至血管内液体进入组织间隙，在腹腔形成腹水。

有效血容量不足：

肝硬化时机体呈高心输出量，低外周阻力的高动力循环状态。

此时内脏动脉扩张，大量血液停滞于扩张的血管内，导致有效循环血量下降，

从而激活交感神经系统RAAS等导致肾小球滤过率下降及水钠重吸收增加，发生水钠溜。

其它因素：

ANP相对不足及机体对其敏感性下降，抗利尿激素分泌增加可能与

水潴留有关。

肝硬化引起胸水的机制。

（北医2005）

肝硬化腹水的治疗方案（2006中山大学）

治疗腹水不但可以减轻症状，且可以防止在腹水基础上发展的一系列并发症如

SBP，肝肾综合征等。

1.限制钠、水的摄入：

无盐或低盐饮食

钠盐：

500～80