中华医学会肺癌临床诊疗指南重点内容解读全文.docx
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中华医学会肺癌临床诊疗指南重点内容解读全文
中华医学会肺癌临床诊疗指南重点内容解读（全文）
【摘要】
中国肺癌的发病率和死亡率均位于恶性肿瘤中的第1位。
为进一步规范中国肺癌防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学意见，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的最新循证医学证据，经过共识会议制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2021版），旨在为各级临床医师、影像、检验、康复等专业人员提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的推荐意见。
原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。
近年来，肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国家癌症中心统计，2015年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.7万，死亡病例约63.1万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率存在区域差异，东北部最高，其次为中部、南部、北部、东部，西北部最低。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率不高。
为进一步规范我国肺癌防治措施、提高肺癌诊疗水平、改善患者预后、为各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，结合国际指南和中国国情，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南（2021版），旨在为各级临床医师提供肺癌筛查、诊断、病理、治疗和随访等方面的循证医学证据和指导性意见。
本指南根据循证医学级别进行了分类推荐（表1）。
一、肺癌的筛查
多年来国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早诊早治，并最终降低肺癌相关死亡率。
2011年美国国家肺癌筛查试验的随机对照研究结果显示，与X线摄影相比，采用低剂量螺旋CT（lowdosecomputedtomography,LDCT）对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌死亡率下降20%。
欧美多家权威医学组织的肺癌筛查指南均推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查。
近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查，但国内对LDCT肺癌筛查的认识和诊疗水平存在较大差异，临床实践不规范。
目前国内医疗机构多根据国外已较成熟的方案来开展LDCT肺癌筛查工作，但与西方国家相比，我国的肺癌发病危险因素更为复杂，除吸烟外，在二手烟、环境油烟等综合因素的影响下，我国女性非吸烟人群发生肺癌的比例远高于西方人群，因此，在肺癌筛查的具体实践中必须考虑到东西方差异。
基于我国的肺癌筛查实践和既往的国内外筛查指南，本指南制定了如下参考意见。
（一）筛查人群的选择
肺癌的危险因素（2A类推荐证据）
1.
本指南推荐在45～75岁人群中开展肺癌筛查。
2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。
75岁之后，肺癌的年龄别发病率及死亡率有所下降，考虑到75岁以上人群的预期寿命、合并症、手术耐受性及筛查成本等因素，对于>75岁人群的肺癌筛查获益可能较小，因此，推荐肺癌筛查的终止年龄为75岁。
对于无法耐受可能的肺癌切除手术或罹患严重疾病预期寿命较短的个体不建议进行肺癌筛查。
年龄段（2A类推荐证据）
2.
肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外筛查指南的共识。
本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。
（1）吸烟：
吸烟可显著增加肺癌的发病风险。
有研究显示，吸烟人群的肺癌发病及死亡风险高于不吸烟人群，既往吸烟人群的肺癌发病和死亡风险亦显著升高，同时，吸烟剂量和肺癌发病风险呈线性正相关趋势。
起始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长引发肺癌的相对危险度越大。
建议吸烟量≥20包年的人群进行肺癌筛查。
吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）的关系相对更为密切，鳞状细胞癌和SCLC常呈中央型生长，因此，重度吸烟人群可进一步进行荧光支气管镜筛查。
建议在肺癌筛查中开展戒烟宣传教育。
（2）二手烟或环境油烟吸入史：
亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。
Meta分析显示，二手烟暴露显著增加肺癌发生风险。
炒炸等烹饪方式产生的厨房油烟可导致DNA损伤或癌变，是中国非吸烟女性罹患肺癌的重要危险因素之一。
（3）职业致癌物质暴露史：
长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。
石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。
另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。
（4）个人肿瘤史：
既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。
对于肺癌基因筛查的研究仍在进行中。
（5）直系亲属肺癌家族史：
一级亲属被诊断为肺癌的个体患肺癌的风险明显升高。
有肺癌家族史的人群可能存在可遗传肺癌易感位点。
（6）慢性肺部疾病史：
慢性阻塞性肺疾病、肺结核和肺纤维化等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人群。
支气管肺组织的慢性炎症及其在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。
（二）筛查技术
LDCT（1类推荐证据）
1.
目前全球发布的肺癌筛查指南均推荐采用LDCT用于肺癌筛查。
国内外多项研究均显示，与胸部X线比较，LDCT可显著提高肺癌的检出率并降低肺癌相关死亡率，具有较高的灵敏度和特异度。
本指南推荐采用LDCT进行肺癌筛查。
其他技术（3类推荐证据）
2.
对于可疑的气道病变，建议采用纤维支气管镜进一步检查。
通过外周血循环肿瘤细胞、肿瘤游离DNA、microRNA等手段进行肺癌筛查的方法仍在探索中。
辅助检测手段和LDCT筛查的联合应用可能降低过高的假阳性结果。
（三）筛查频率（2A类推荐证据）
建议筛查的间隔时间为1年，并不推荐间隔时间＞2年的筛查模式。
年度筛查结果正常的，建议每1～2年继续筛查。
（四）筛查组织人员（1类推荐证据）
实施肺癌筛查的关键是必须有多学科专家共同协作的团队，推荐进行肺癌筛查的医疗机构建立影像科、呼吸内科、胸外科、肿瘤科等在内的多学科协作团队。
（五）筛查CT质控和阅片要求（2B类推荐证据）
1.CT质控：
建议有条件的医疗机构使用16排及以上的多排螺旋CT进行LDCT肺癌筛查。
受检者呈仰卧位，吸气末1次屏气完成扫描，扫描范围从肺尖至肋膈角。
建议扫描矩阵设定不低于512×512，管电压100～120kVp，管电流≤40mAs。
扫描后原始数据采用肺算法或标准算法行薄层重建，建议重建层厚为0.625～1.25mm，层间有20%～30%重叠。
肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建，采用最大密度投影重建，有助于结节形态的观察。
2.阅片要求：
建议使用DICOM格式在工作站或PACS进行阅片，采用肺窗（窗宽1500～1600HU，窗位－650～－600HU）及纵隔窗（窗宽350～380HU，窗位25～40HU）分别进行阅片。
建议采用多平面重组及最大密度投影阅片，多方位显示肺结节的形态学特征。
与既往检查进行对比时建议采用图像对比而非报告，这对于评估结节具体的大小、形态和密度变化十分重要。
（六）筛查结果管理
基线筛查结果管理建议（2A类推荐证据）
1.
（1）筛查发现气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如纤维支气管镜检查结果为阴性，建议进入下年度LDCT筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography,HRCT）筛查。
（2）无肺内非钙化性结节检出（阴性结果），或检出的非实性结节平均直径＜8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径＜5mm，建议进入下年度LDCT筛查。
（3）检出的非实性结节平均直径≥8mm，或实性结节/部分实性结节的实性成分平均直径≥5mm，如无法排除恶性结节，建议抗炎治疗或随访后复查HRCT。
如结节完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如结节部分吸收，3个月后复查HRCT；如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度LDCT筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。
如抗炎治疗或随访后复查HRCT发现结节无吸收，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度HRCT筛查。
对于高度怀疑恶性的结节，建议进行临床诊疗。
年度筛查结果管理建议（2A类推荐证据）
2.
（1）筛查发现新发气道病变者建议临床干预，行纤维支气管镜检查，如纤维支气管镜结果为阴性，建议进入下年度LDCT筛查；如为阳性，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度HRCT筛查。
（2）如筛查结果为阴性或上年度检出结节无变化，建议进入下年度LDCT筛查。
（3）如上年度检出结节增大或实性成分增多，建议进行临床诊疗。
（4）检出新发非钙化结节，如结节平均直径＜5mm，建议6个月后复查HRCT，如结节未增大，建议进入下年度筛查；如增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗或进入下年度筛查。
如结节平均直径≥5mm，建议抗炎治疗或随访，3个月后复查HRCT，如结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如结节部分吸收，6个月后复查HRCT，如继续吸收或完全吸收，建议进入下年度筛查；如无变化或增大，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。
如抗炎治疗或随访3个月后复查胸部HRCT，发现结节无吸收，建议多学科会诊后决定是否进行临床治疗。
假阳性与过度诊断（2A类推荐证据）
3.
尽管肺癌筛查可降低肺癌死亡率，但筛查仍存在一些潜在的危害，如假阳性结果，进而导致不必要的有创检查和过度诊断。
因此，建议筛查机构通过完整的说明及介绍使筛查人群充分了解肺癌筛查的益处、局限性和潜在的危害。
肺癌自身抗体相关检测也可作为肺部结节危险分层的参考指标，提供生物学特性活跃或惰性的信息。
肺结节病因复杂，建议综合肺结节的影像学、生物学与临床特征，综合评估。
肺癌筛查的人群选择见图1，基线筛查出肺结节管理流程见图2，年度筛查肺结节管理流程见图3。
二、肺癌的诊断
肺癌诊断流程见图4。
（一）肺癌的临床表现
中央型肺癌可表现出相应的胸腔内症状，包括咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸闷、气急、胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、上腔静脉综合征、膈肌麻痹、胸腔和心包积液，Pancoast综合征等。
远处转移可因转移部位不同而出现不同的局部和全身症状。
周围型肺癌早期常无呼吸道症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。
少数肺癌患者可出现一些少见的并非由肿瘤直接侵犯或转移引起的症状和体征，又称副癌综合征，可出现于肺癌诊断前或诊断后，也可同时出现，常表现为胸部以外的脏器症状，如高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、神经肌肉功能异常、血液系统异常等。
（二）肺癌的辅助影像学检查
肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。
肺癌的辅助影像学检查方法主要包括X线摄影、CT、磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomographycomputedtomography,PETCT）、 超声、核素显像等方法。
影像学检查主要用于肺癌诊断、分期、疗效监测、再分期及预后评估等。
1.胸部X线摄影：
胸部X线摄影是胸部基本检查方法，通常包括胸部正、侧位片。
发现胸部X线影像异常时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。
虽然X线摄影空间分辨率较高，但是密度分辨率低于CT，目前多用于入院常规检查或术后复查。
2.胸部CT：
胸部CT可有效检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前诊断、分期、疗效评价和随诊的主要影像学检查手段。
CT检查的优势：
（1）密度分辨率高，可检出直径仅2mm以上的微小结节及隐秘X线重叠区部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨投影区下）的病灶；
（2）容积采集，通过CT，特别是HRCT薄层重组和三维重建可全面分析并发现对良恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征，也有助于精准随访；（3）对比剂增强检查提供功能信息和全面评估。
使用对比剂除了可提高病灶的定性能力、显示实性病灶的血供情况，还可帮助检出、区分血管和肺门及纵隔有无增大淋巴结，对做出更准确的肺癌临床分期和疗效评价、判断手术切除的可能性等有重要意义。
3.MRI检查：
MRI一般不用于肺癌常规检查，但可选择性用于以下情况，判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，直径>8mm疑难实性肺结节的鉴别诊断。
MRI检查在肺癌精准疗效评价中有重要潜在价值。
另外，推荐使用增强MRI检查判定有无脑转移和局部骨转移。
4.PETCT检查：
PETCT是诊断肺癌、分期与再分期、放疗靶区勾画（尤其合并肺不张或有静脉CT造影禁忌证时）、疗效和预后评估的最佳方法之一。
PET-CT对于脑和脑膜转移诊断的敏感度相对较差，必要时需与脑部增强MRI联合诊断以提高检出率。
推荐有条件者进行PET-CT检查。
5.超声检查：
超声检查一般不用于肺癌的常规检查，常用于检查腹部脏器及浅表部位淋巴结有无转移，对浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变进行超声引导下穿刺活检，还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可进行超声定位抽取胸腔积液。
6.骨扫描：
骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式。
当骨扫描检查发现可疑骨转移时，可行MRI检查等进一步确认。
对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行PET-CT和脑部增强MRI检查，亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部增强CT或超声（检查范围需包括锁骨上淋巴结）、 头部增强CT或MRI、全身骨扫描检查。
不同影像学检查方法的优缺点见表2。
（三）获取肺癌细胞学或组织学检查技术
获取病理学标本时，若条件允许，除细胞学取材外，建议尽可能获取组织标本，除用于诊断外，还可以进行基因检测。
1.痰液细胞学检查：
痰液细胞学检查是诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一，但有一定的假阳性和假阴性可能，且分型较为困难。
2.胸腔穿刺术：
胸腔穿刺术可以获取胸腔积液进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期。
可对胸腔积液离心沉淀的细胞块行石蜡包埋、切片和染色，以提高病理阳性诊断率。
对位于其他部位的转移性浆膜腔积液亦可行穿刺获取病理证据。
3.浅表淋巴结和皮下转移病灶活组织检查：
对于肺部占位怀疑肺癌者，如发现浅表皮下病灶或浅表淋巴结肿大，可进行活检以获得病理学诊断。
4.经胸壁肺穿刺术：
在CT或超声引导下经胸壁肺穿刺是诊断周围型肺癌的首选方法之一。
5.支气管镜检查：
支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具之一。
支气管镜可进入4～5级支气管，帮助肉眼观察约1/3的支气管黏膜，并通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，活检、刷检以及灌洗联合应用可以提高检出率。
常规支气管镜检查的不足主要包括：
（1）检查范围有限，对于外周2/3的呼吸道无法进行肉眼观察；
（2）对于腔外病变及淋巴结等无法直接观察；（3）对于呼吸道黏膜上皮异型增生及原位癌的诊断率不高。
荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜技术，联合常规气管镜检查可明显提高对上皮内瘤变和浸润性肺癌的诊断。
对于常规支气管镜无法观察到的病灶，可根据病灶的部位和不同单位的具体条件，通过X线透视、径向超声小探头、磁导航等技术引导气管镜以获得病理结果。
6.常规经支气管镜针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA）和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术（endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration,EBUSTBNA）：
传统TBNA根据胸部病灶CT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。
EBUSTBNA可在超声引导下实时行胸内病灶及纵隔、肺门淋巴结转移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建议有条件的医院积极开展。
当医师怀疑纵隔和肺门淋巴结转移而其他分期手段难以确定时，推荐采用EBUSTBNA等有创手段明确纵隔淋巴结状态。
7.纵隔镜检查：
纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴纵隔淋巴结肿大良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。
8.胸腔镜：
内科胸腔镜可用于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。
外科胸腔镜可有效地获取病变肺组织，对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的肺癌，尤其是肺部微小结节病变，通过胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。
对考虑为中晚期肺癌的患者，在其他检查方法无法明确病理的情况下，也可以采用胸腔镜行肺内病灶、胸膜活组织检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。
（四）肺癌的血清学实验室检查
血清学检查有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断和随访监测。
目前推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolase,NSE）、细胞角蛋白19片段抗原（cytokeratin19fragmentantigen211,CYFRA211）、胃泌素释放肽前体（progastrinreleasingpeptide,ProGRP）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen,SCCA）等。
肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。
肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。
虽然肺癌血清肿瘤标志物的灵敏度和特异度不高，但其升高有时可早于临床症状的出现。
因此，检测肺癌相关的肿瘤标志物，有助于辅助诊断和早期鉴别诊断并预测肺癌病理类型。
肿瘤标志物水平与肿瘤负荷和分期有一定关联，推荐在首次诊断及开始治疗前行肿瘤标志物检测了解其基线水平，监测治疗后的标志物水平动态变化可在肿瘤的疗效监测和预后判断中发挥一定作用。
在对肿瘤患者长期监测过程中，改变肿瘤标志物检测方法可导致结果差异，因此，不同检测方法的肿瘤标志物结果不宜直接比较。
注意排除饮食、药物、合并疾病等其他因素对检测结果的影响。
对于影像学检查无明确新发或进展病灶而仅仅肿瘤标志物持续升高的患者，建议寻找原因，警惕有疾病复发或进展的可能，需密切随访。
1.SCLC：
NSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标。
NSE由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌，当组织学结果无法确诊时，NSE可以辅助支持SCLC的诊断；溶血会显著影响NSE检测结果，应在60min内与红细胞分离检测，防止假性升高。
ProGRP作为单个标志物对SCLC诊断的特异度优于其他标志物，且与SCLC分期呈正相关，有助于鉴别SCLC和良性肺部疾病。
ProGRP浓度升高也会出现在肾功能不全的患者中，其水平与血清肌酐有关，因此，当ProGRP水平升高而与患者临床症状不相符时，应首先评估患者的血清肌酐水平。
2.非小细胞肺癌（nonsmallcelllungcancer,NSCLC）：
在患者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA211水平的升高有助于诊断NSCLC。
CEA在肺腺癌和大细胞肺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。
但需注意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化等。
联合检测CYFRA211和CEA可以提高对肺腺癌诊断的灵敏度和特异度。
长期吸烟人群CEA水平可能略高于健康人群。
CYFRA211也是NSCLC的敏感指标之一，应注意皮肤和唾液污染以及在肾功能衰竭的患者中CYFRA211可能会出现假性升高。
SCCA对鳞状上皮肿瘤如肺鳞状细胞癌有较高的特异度，可以辅助组织学诊断。
然而，单一的标志物并不能鉴别SCLC和NSCLC。
约10%的NSCLC对神经内分泌标志物中至少1种存在免疫反应。
若联合检测NSE、ProGRP、CYFRA211、CEA和SCCA等指标，可提高鉴别准确率。
三、肺癌的病理学评估
（一）病理学亚型
病理学评估
1.
病理学评估的目的在于明确病变性质并为临床病理分期提供相关信息，同时还包括分子检测标本的质量控制。
病理学评估标本类型包括活检标本、细胞学标本、手术切除标本及拟进行分子检测的其他标本。
（1）活检标本或细胞学标本：
①依据2021年版世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）分类准确诊断，病理诊断同时尽可能保留足够标本进行分子生物学和免疫治疗相关检测（1类推荐证据）。
②治疗后疾病进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测（2A类推荐证据）。
③争取明确组织亚型，当标本无明显分化或表型特征时才可诊断非小细胞癌非特指型（nonsmallcellcarcinomanototherwisespecified,NSCCNOS）（2A类推荐证据）。
④对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块（2B类推荐证据）。
（2）手术切除标本：
手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期、分子病理检测和预后相关信息（包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等）（2A类推荐证据）。
①淋巴结转移数目及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应诊断为淋巴结转移；②可疑胸膜侵犯时应使用弹力纤维特殊染色进一步证实；③气腔内播散（spreadthroughairspaces,STAS）建议在报告中注明（2B类推荐证据）；④对肿瘤大小以及肿瘤与手术切缘、周围组织等的距离应当进行准确测量，测量精度为mm；⑤对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准推荐的方法评估各病灶的关系。
病理组织学类型
2.
组织学分型采用2021年版WHO肺肿瘤组织学分型标准。
（1）组织标本诊断原则（2A类推荐证据）
①鳞状细胞癌：
鳞状细胞癌是出现角化和（或）细胞间桥或表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤，包括鳞状细胞癌和淋巴上皮癌。
鳞状细胞癌分为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌和基底样鳞状细胞癌3种亚型。
淋巴上皮癌为低分化的鳞状细胞癌伴有数量不等的淋巴细胞、浆细胞浸润，EB病毒常为阳性，需注意与鼻咽癌鉴别。
鳞状非典型增生和原位鳞癌为鳞状前体病变。
②腺癌：
腺癌包括微浸润性腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma， MIA）、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。
MIA是指肿瘤以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤5mm。
MIA肿瘤大小≤30mm且均无胸膜、支气管、脉管侵犯、肿瘤性坏死以及STAS。
肺浸润性非黏液腺癌为形态学或免疫组织化学具有腺样分化的证据。
常见亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型，常为多个亚型混合存在。
病理诊断按照各亚型所占比例从高至低依次列出，各种亚型所占比例以5%为增量。
直径＞30mm的非黏液型纯贴壁生长的肺腺癌应诊断为贴壁型浸润性非黏液腺癌。
早期浸润性非黏液性腺癌分级方案由国际肺癌研究协会病理委员会提出。
根据腺癌中占优势的组织学类型以及高级别结构的占比分成3级，1级为高分化，2级为中分化，3级为低分化。
高分化为贴壁为主型无高级别成分，或者伴有＜20%高级别成分；中分化为腺泡或乳头为主型无高级别成分，或者伴有＜20%高级别成分；低分化为任何组织学类型腺癌伴有≥20%的高级别成分。
高级别结构包括实体型、微乳头型、筛孔、复杂腺体结构（即融合腺体
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