小企业标准化申报模板doc 29页.docx

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小企业标准化申报模板doc29页

上海×××有限公司

小

企

业

安

全

生

产

标

准

化

申

报

资

料

2013年×月

联系人：

联系电话：

上海市小企业安全生产标准化外部评审申请

资料清单

纸质申请材料（一式三份）

（1）上海市小企业安全生产标准化外部评审申请表；

（2）上海市小企业安全生产标准化自评报告（包括附件1、附件2和附件3）；

（3）法律法规规定必须获得相应许可证的经营项目许可证照（复印件）；

（4）厂区平面布置图。

上海市小企业安全生产标准化外部评审

申请表

申请单位：

日期：

年月日

上海市小企业安全生产标准化外部评审申请表

企业名称

（盖章）

与工商营业执照上的企业名称相同

工商注册

登记号

注册地址

工商营业执照上的地址

组织机构代码

经营地址

实际经营地址

邮编

法定

代表人

电话

电子邮箱

联系人

手机

企业概况

职工人数

所有职工人数

生产

车间数

占地面积

厂房占地面积

生产产品

名称及年

产量、年营业额

主要原材料、辅料名称及年用量

企业自评情况

自评日期

自评得分

转换成百分制的分数

缺项分

不参与评分的项目分

自评主要扣分项及整改完成情况

（可附页）

法定代表人签字

申请日期

上海市小企业安全生产标准化

自评报告

企业名称：

日期：

年月日

上海市小企业安全生产标准化

自评报告的组成

序号

标题内容

页数

备注

1

上海市小企业安全生产标准化自评报告

2

附件1:

现场检查情况汇总表

3

附件2：

自评扣分项目整改措施及完成情况汇总表

4

附件3:

其它资料，如：

①工商营业执照（副本）

②企业安全生产负责人、安全管理人员名录

③特种作业人员名录

④生产设备设施一览表

⑤安全生产标准化管理制度目录

上海市小企业安全生产标准化自评报告

企业名称

负责人

自评组长

成员

自评日期

年月日至年月日

自评情况概述

写什么时候开始自评，并以哪些人成立的自评小组，做了哪些工作。

现场检查发现的主要存在问题及整改建议

重点写现场检查时发现的问题，如设施设备、现场警示标志张贴等的问题并列出针对这些现场问题的整改建议。

可在现场检查情况表中详细说明。

自评结论

自评组组长签字：

年月日

企业主要负责人审批意见：

企业负责人签字：

（单位盖章）

年月日