兰州大学暑期社会实践活动团队项目申报书.docx

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兰州大学暑期社会实践活动团队项目申报书

附件一：

编号：

2014年兰州大学暑期社会实践活动

团队项目申报书

团队名称：

负责人姓名：

项目类别：

□社会服务

□课题调研

□就业创业

□“追寻中国梦”专项社会实践活动

□其他

共青团兰州大学委员会

2014年4月

填表说明

1、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。

2、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。

3、本表第一页编号不用填写。

4、团队名称按以下示例统一填写：

例：

兰州大学赴甘肃省会宁县追寻红色足迹暑期社会实践团。

如为社团等学生组织组建的团队，按以下示例统一填写：

例：

手语协会赴甘肃省皋兰县XX中学支教暑期社会实践团

5、“实践地点”一栏应详写，例：

××省××市××区××乡××村或××省××市××公司。

6、立项团队的指导单位为团队负责人所在的学院团委。

7、团队负责人的联系方式请尽量详细。

8、若对表格填写情况有不清楚的地方，可拨打电话咨询。

A基本情况

团队情况

团队名称

实践地点

指导单位

参与人数

活动起止时间

预算资金

负责人

姓名

性别

政治面貌

学院

专业

年级

联系方式

宿舍

宿舍电话

手机

E-mail

指导

教师

姓名

单位

职务

职称

联系方式

是否有带队教师

指导教师签字

（必须手签）

团队组成

本科生数

硕士生数

博士生数

指导教师人数

随团教师人数

主要成员（团队负责人写第一位）

姓名

学院

专业

年级

联系方式

可加行

B实践计划

社会服务内容（可多选）

□宣传教育□义务支教□扶困助残□文艺演出

□文化服务□社区服务□法律援助□科技服务

□环境保护□勤工助学□医疗卫生服务□技能培训

□心理辅导□志愿服务□其它

课题

调研

方向

□科学发展观□社会主义荣辱观□自主创新

□建设社会主义新农村□和谐社会建设□我与祖国共奋进专题

□人口与计划生育□教育发展□文化建设

□高新技术□传统工业□能源工业

□信息化建设□第三产业□科技发展

□三农问题□社会管理□资源节约，环境保护

□人才强国□社区建设□城镇和谐

□法制建设□医疗卫生□弱势群体

□社会经济□弘扬传统文化□未成年人思想道德建设

□校园文化□共青团建设□大学生群体

□社会主义核心价值观□中国梦系列□其它

创业就业

□企业单位□事业单位□大学及科研院所□科技园及高新区

□就业见习□就业素质拓展□自主创业□创业就业市场拓展

□其它

主要活动内容

活动简要计划

实践

预期

成果

形式

经费预算

用途

经费小计

保险费

交通费

住宿费

材料打印复印费

其他费用

合计

日

程

安

排

时间

地点

主要活动内容

C实践可行性分析

该

实

践

意

义

（100字以内）

实践主要内容

（150字以内）

实践安排、思路、方法等

（200字以内）

D项目审核意见

团

队

成

员

安

全

承

诺

本人自愿参加2014年兰州大学暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。

在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。

团队成员签字

2014年月日

学院团委意见

请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。

签字：

盖章：

2014年月日

校团委意见

根据该团队申报内容，校团委□同意□不同意该团队立项，并给予_______元经费支持。

盖章：

2014年月日