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 《青海省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年修订版）》（以下简称《药品目录〈2010年修订版〉》）是我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。

临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受《药品目录（2010年修订版）》的限制。

“凡例”是对《药品目录（2010年修订版）》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明，是《药品目录（2010年修订版）》的组成部分，其内容具有政策约束力。

    一、目录构成

（一）《药品目录（2010年修订版）》分西药、中成药和中药饮片3部分。

   西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。

其中，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均准予支付费用的西药品种1307个，中成药1099个，民族药118个；仅限工伤保险基金准予支付费用的西药品种22个；仅限生育保险基金准予支付费用的西药品种4个，中成药品种1个。

    中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。

其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。

（二）西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类。

西药部分甲类药品品种349个，乙类药品品种958个；中成药部分甲类药品品种154个，乙类药品品种945个。

工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。

    二、编排与分类

    （三）西药、中成药、民族药分别按药品品种编号，同一品种只编一个号，重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。

药品编号的先后次序无特别含义。

    （四）西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类。

临床各科医师依据病情用药，不受《药品目录（2010年修订版）》分类的限制。

    三、名称与剂型

    （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名和英文国际非专利药名（INN）中表达化学成分的部分，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。

西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录（2010年修订版）》中名称（《药品目录＜2010年修订版＞》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。

中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。

为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。

（六）西药剂型在《中国药典》现行版“制剂通则”规定的基础上归类处理，未归类的剂型以《药品目录（2010年修订版）》标注的为准。

归类后标注的剂型所包含的具体剂型见下表：

 标注的剂型

包含的剂型

口服常释剂型

普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊

缓释控释剂型

缓释片、缓释包衣片、控释片；缓释胶囊、控释胶囊

口服液体剂

口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂）

丸剂

丸剂、滴丸

颗粒剂

颗粒剂、肠溶颗粒剂

口服散剂

散剂、药粉、粉剂

外用散剂

散剂、粉剂、撒布剂、撒粉

软膏剂

软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂

贴剂

贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂

外用液体剂

外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂

硬膏剂

硬膏剂、亲水硬膏剂

凝胶剂

乳胶剂、凝胶剂

涂剂

涂剂、涂膜剂、涂布剂

栓剂

栓剂、肛门栓、阴道拴

滴眼剂

滴眼剂、滴眼液

滴耳剂

滴耳剂、滴耳液

滴鼻剂

滴鼻剂、滴鼻液

吸入剂

喷剂、气雾剂、喷鼻剂、喷粉剂、喷雾剂、雾化吸入剂、雾化混悬液、雾化溶液剂、雾化吸入液、吸入性粉剂、干粉剂、干粉吸入剂、粉末吸入剂、干粉吸剂、吸入性溶液剂、吸入性混悬剂

注射剂

注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、水针、注射用乳剂、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针

表中“口服液体剂”所包含的“干混悬剂”（第★（138）号、第425号和第1265号除外）和“干糖浆剂”，仅限儿童使用时支付。

    中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。

（七）有关名称与剂型的解释：

    1.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录（2010年修订版）》中名称一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的西药，属于《药品目录（2010年修订版）》的药品。

    2.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录（2010年修订版）》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录（2010年修订版）》的药品。

    3.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录（2010年修订版）》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，属于《药品目录（2010年修订版）》的药品。

    4.通用名称中剂型前的部分与《药品目录（2010年修订版）》中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于《药品目录（2010年修订版）》的药品。

（八）“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。

具体如下：

    1.西药部分第163号“抗艾滋病用药”，是指国家免费治疗艾滋病的药品。

    2.西药部分第174号“青篙素类药物”，是指卫生部《抗疟药使用原则和用药方案》中所列的以青篙素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青篙素类药物注射剂。

   3.西药部分第224号“动物骨多肽注射制剂”包括骨肽注射剂、鹿瓜多肽注射剂和骨瓜提取物注射剂。

    4.西药部分第226号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”具体包括以下非处方药品种：

  序号

药品名称

序号

药品名称

1

氨酚咖黄烷胺片

9

氨酚伪麻颗粒剂

2

氨酚美伪滴剂

10

氨酚伪麻美那敏片

3

氨酚美伪麻片与苯酚伪麻片

11

氨酚伪麻那敏胶囊

4

氨酚那敏三味浸膏胶囊

12

氨酚伪麻那敏胶囊（夜用）

5

氨酚美伪麻片

13

氨酚伪麻那敏咀嚼片

6

氨酚烷胺那敏胶囊

14

氨酚伪麻那敏片

7

氨酚伪麻胶囊

15

氨酚伪麻那敏溶液

8

氨酚伪麻咀嚼片

16

氨酚伪麻片

17

氨金黄敏颗粒

39

复方氨酚烷胺颗粒

18

氨咖黄敏胶囊

40

复方氨酚烷胺片

19

氨咖黄敏片

41

复方北豆根氨酚那敏片

20

氨咖麻敏胶囊

42

复方贝母氯化铵片

21

氨咖愈敏溶液

43

复方酚咖伪麻胶囊

22

贝敏伪麻片

44

复方甘草氯化铵糖浆

23

布洛伪麻分散片

45

复方甘草浙贝氯化铵片

24

布洛伪麻胶囊

46

复方氯丙那林鱼腥草素钠片

25

布洛伪麻颗粒剂

47

复方枇杷氯化铵糖浆

26

布洛伪麻片

48

复方氢溴酸右美沙芬胶囊

27

酚咖麻敏胶囊

49

复方氢溴酸右美沙芬糖浆

28

酚咖片

50

复方忍冬藤阿司匹林片

29

酚麻美敏胶囊

51

复方锌布颗粒剂

30

酚麻美敏片

52

复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊

31

氨酚烷胺咖敏胶囊

53

复方银翘氨敏胶囊

32

酚麻美软胶囊

54

复方愈创木酚磺酸钾口服溶液

33

酚美愈伪麻口服液

55

复方愈酚喷托那敏糖浆

34

酚明伪麻片

56

咖酚伪麻片

35

复方氨酚美沙糖浆

57

科达琳

36

复方氨酚那敏颗粒

58

柳酚咖敏片

37

复方氨酚葡锌片

59

美尔伪麻溶液

38

复方氨酚烷胺胶囊

60

美酚伪麻片

61

美敏伪麻口服液

76

双扑伪麻颗粒

62

美扑伪麻口服液

77

双扑伪麻片

63

美扑伪麻片

78

伪麻那敏胶囊

64

美息伪麻片

79

伪麻那敏片

65

美愈伪麻胶囊

80

锌布片

66

美愈伪麻口服溶液

81

右美沙芬愈创甘油醚糖浆

67

美愈伪麻口服液

82

愈创维林那敏片

68

喷托维林氯化铵片

83

愈酚喷托异丙嗪颗粒

69

喷托维林氯化铵糖浆

84

愈酚维林片

70

扑尔伪麻片

85

愈酚伪麻颗粒

71

双分伪麻胶囊

86

愈酚伪麻片

72

双分伪麻片

87

愈美胶囊

73

双扑口服液

88

愈美颗粒剂

74

双扑伪麻分散片

89

愈美片

75

双扑伪麻胶囊

5.西药部分第7.2类下的氨基酸型肠内营养剂、短肽型肠内营养剂、疾病特异型肠内营养剂和整蛋白型肠内营养剂4类药品，包括符合条件的各个品种。

    6.西药部分第389号的“动物源胰岛素”包括：

短效胰岛素（如普通胰岛素）、中效胰岛素（如低精蛋白锌胰岛素）、长效胰岛素（如鱼精蛋白锌胰岛素）和预混胰岛素。

   7.西药部分第390号的“重组人胰岛素”包括：

短效胰岛素、中效胰岛素（如低精蛋白锌重组人胰岛素）和不同比例预混人胰岛素（如混合重组人胰岛素）。

    8.西药部分第391号的“超短效人胰岛素类似物”包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。

    9.西药部分第392号的“长效人胰岛素类似物”包括甘精胰岛素、重组甘精胰岛素和地特胰岛素。

10.西药部分第442号“α—干扰素”包括经国家食品药品监督管理局在2009年6月30日之前批准的所有α—干扰素及其亚型。

11.西药部分第766号“动物源肺表面活性物质”包括牛肺表面活性剂、猪肺磷脂等从动物中提取的肺表面活性物质。

 12.西药部分第869号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”具体包括以下非处方药品种：

 序号

药品名称

序号

药品名称

1

复方丙谷胺西咪替丁片

8

复方芦荟维U片

2

复方颠茄铋镁片

9

复方木香铝镁片

3

复方颠茄氢氧化铝片

10

复方木香小檗碱片

4

复方颠茄氢氧化铝散

11

复方尿囊素片

5

复方淀粉酶口服溶液

12

复方嗜酸乳杆菌片

6

复方雷尼替丁胶囊

13

复方碳酸钙咀嚼片

7

复方龙胆碳酸氢钠片

14

复方维生素U胶囊（片）

15

复方胃蛋白酶颗粒

26

铝镁颠茄片

16

复方消化酶胶囊

27

铝镁混悬液

17

复方溴丙胺太林铝镁片

28

铝镁加混悬液

18

复方延胡索氢氧化铝片

29

神黄钠铝胶囊

19

复方胰酶散

30

鼠李铋镁片

20

复合乳酸菌胶囊

31

碳酸钙甘氨酸胶囊

21

盖胃平片

32

维U颠茄铝胶囊

22

海藻酸铝镁颗粒

33

维U颠茄铝胶囊Ⅱ

23

硫糖铝小檗碱片

34

维U颠茄铝镁胶囊

24

龙胆碳酸氢钠片（健胃片）

35

维U颠茄铝镁片

25

龙胆碳酸氢钠散

36

维U颠茄铝镁片Ⅱ

 13.西药部分第1291号的“抗蛇毒血清注射制剂”包括：

抗蝮蛇毒血清注射剂、抗眼镜蛇毒血清注射剂、抗银环蛇毒血清注射剂、抗五步蛇毒血清注射剂、抗蝰蛇毒血清注射剂、抗蛇毒血清注射剂等。

    14、中成药部分第★（433）号的“薯蓣皂苷口服制剂”包括：

地奥心血康颗粒（片）、薯蓣皂苷片。

 15.中成药部分第487号的“银杏叶口服制剂”包括：

杏灵颗粒（胶囊、片）、银杏叶丸（颗粒、胶囊、片、滴丸、口服液）、银杏叶提取物片（滴剂）、银杏蜜环口服溶液、银杏酮酯滴丸。

    第★（487）号的“银杏叶注射制剂”包括：

银杏叶提取物注射液、注射用银杏叶提取物、舒血宁注射液（银杏叶注射液）、银杏达莫注射液。

 16.中成药部分第★（490）号的“灯盏细辛注射制剂”包括：

灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、注射用灯盏花素。

 17.中成药部分第491号的“三七皂苷注射制剂”包括：

血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通（冻干）。

    第★（491）号“三七皂苷口服制剂”包括：

血塞通颗粒（胶囊、片）、血塞通滴丸、血栓通胶囊、三七通舒胶囊。

    18.中成药部分第665号的“雷公藤口服制剂”包括：

雷公藤片、雷公藤多甙片。

    19.中成药部分第★（743）号的“复方红曲口服制剂”包括：

脂必泰胶囊、血脂康片、脂必妥片。

    20.中成药部分第852号的“虫草菌发酵制剂”包括：

百令胶囊（片）、金水宝胶囊（片）、至灵胶囊、宁心宝胶囊。

    四、限定支付范围

    （九）《药品目录（2010年修订版）》“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。

经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

    1、“备注”一栏标有“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。

工伤保险、生育保险用药不受此限定。

    2.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

    3.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

    4.“备注”一栏标注“限***和工伤保险”的，是指符合***情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。

    5.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。

    6.“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用《药品目录（2010年修订版）》一线药品无效或不能耐受的依据。

    （十）西药部分第1.5类涉及的国家免费提供的抗艾滋病用药，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

    第1.3.1类和第2.1类中国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金方可按规定支付费用。

    五、其他

    （十一）本目录所列的胰岛素和胰岛素类似物等药品，不含注射器等辅助器具。

 （十二）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香（含经国家林业部门批准使用的），“牛黄”是指人工牛黄、体内培植牛黄和体外培育牛黄。

  （十三）对于未列入《药品目录（2010年修订版）》但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液），如果其价格不高于其所组成药品价格之和的，可视同乙类药品按规定予以支付。

（十四）根据省人力资源社会保障厅《关于将放射性同位素药品纳入基本医疗保险支付范围的通知》（青人社厅函〔2010〕672号）中关于“2010版《药品目录》未列入的放射性同位素药，将纳入医疗服务项目范围进行管理，在具体办法出台前仍可按原有政策执行”的规定，《药品目录（2010年修订版）》仍将2005版《青海省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的“20.6放射性同位素药”药品暂时列入基本医疗保险支付范围，按规定予以报销。

新的管理办法出台后，按新的办法执行。

2005版《青海省基本医疗保险和工伤保险药品目录》20.6放射性同位素药药品名单

20.6放射性同位素药

分类

编号

药品名称

剂型

甲类

1064

碘[131I]化钠

口服常释剂

★（1064）

碘[123/131I]化钠

注射剂

1065

高锝[99mTc]酸钠

注射剂

1066

邻碘[123/131I]马尿酸钠

注射剂

乙类

1067

钯[103Pd]种籽

种子源

1068

锝[99mTc]二巯丁二酸

注射剂

1069

锝[99mTc]甲氧异腈

注射剂

1070

锝[99mTc]聚合白蛋白

注射剂

1071

锝[99mTc]硫胶体

注射剂

1072

锝[99mTc]泮替酸盐

注射剂

1073

锝[99mTc]气溶胶

吸入剂

1074

锝[99mTc]巯替肽

注射剂

1075

锝[99mTc]双半胱乙酯

注射剂

1076

锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐

注射剂

1077

锝[99mTc]亚乙双半胱氨酸

注射剂

1078

锝[99mTc]依替菲宁

注射剂

1079

锝[99mTc]右旋糖酐

注射剂

1080

锝[99mTc]植酸盐

注射剂

1081

碘[125I]种籽

种子源

1082

氟[18F]脱氧葡萄糖

注射剂

1083

镓[67Ga]枸橼酸盐

注射剂

1084

间碘[123/131I]苄胍

注射剂

1085

胶体磷[32P]酸铬

注射剂

1086

氯化亚铊[201T1]

注射剂

1087

钐[153Sm]来昔决南

注射液

1088

锶[89Sr]二氯化锶

注射剂

1089

碳[14C]尿素

口服常释剂型

1090

亚锡焦磷酸钠

注射剂