商业健康保险产品的创新设计.docx
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商业健康保险产品的创新设计
©1994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.
新险开发
《上海保险》2010年第5期
商业健康保险产品的
创新设计
□刘万敏
随
着新医改配套措施的实行,
给商业健康保险带来了机遇
和挑战。
本文本着有利于保险人的利益,品创意设计,健康保险尤其是个人长期健康保险的设计提供借鉴。
一、商业健康保险产品创新的主要环节
（一商业健康险产品创新基础———市场调研
保险公司市场调研的主要内容包括:
（1产品信息,主要指市场上与公司现有保险产品和即将创新的保险产品的供应、销售相关的情报资料。
（2市场信息,主要指反映保险产品供需关系及
其变动过程和趋势的基本信息。
（3客户需求信息,主要指收集和分析客户需求以及影响这种需求的客户性质、心理偏好及购买行为等因素的信息。
（二商业健康险产品创新的前提———市场细分
对保险公司来说,、,购买习惯。
因此,保险公司要对目标市场进行细分,寻找不同产品需求和购买行为的客户阶层,对不同消费水平的客户供给不同的产品。
如开办婴幼儿、少年儿童、中学生、老年人健康保险可以满足基本医疗范围之外的群体需要;开办普通医疗、手术、门诊、住院日津贴保险可以满足一般人群的需要;创新伤残失能、重大疾病保险可以满足高端客户的需求;创新特别疾病、附加住院、残疾人经济补偿保险可以满足特殊市场
的需求。
（三商业健康险产品创新的关键———产品定位
清晰的市场定位是营销成功的关键。
保险公司必须在产品创新伊始即确立一个独特而清晰地产品定位,然后把产品的核心价
。
产品定位,就是保险公司希望向准客户群传达什么样的产品核心价值,要在客户心目中树立怎么样的品牌形象。
产品定位后,公司应该向客户详细地说明产品的核心利益点和支持点,为营销作业提供足够的创作信息和指引。
（四商业健康险产品创新核心———差异化
差异化是指保险公司为吸引整体市场中不同细分市场而设计的多种产品组合,以满足整体市场中的大部分需求。
差异化的目标就是利用适当的媒介、针对适当的客户、沟通适当的信息,增进高利润区客户品牌忠诚度的平衡状态。
商业健康保险属于高层次的、发展层面或安全层面的需求,要在衣食住行满足以后,才会被群众提到议事日程。
但中国是一个发展不平衡的国家,社会分化比较严重。
目前近1千万左右的人年家庭收入超过50万元,而有6
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新险开发
SHANGHAIINSURANCE May2010
超过7亿的人年家庭收入尚不足1万元。
商业保险应开发不同的产品,满足群众多层次的、差异化的医疗保障需求。
二、商业健康保险保单条款的创新设计
（一医疗保险保单创新设计
（1设计保障补充型产品设计保障补充型产品,包含社保规定范围外的特殊病种治疗及用药的医疗保险、高额医疗费用保险、高端人群的医疗险以及老年人终身医疗保险等。
目前在我国市场上,费用补偿型医疗保险适宜设计成短期产品,“限额+定额给付”相结合的医疗保险可能成为未来长期医疗保险主流产品。
精算技术的发展,种成为主险以前,保险人可在给付限额内按照诊断说明和赔付准则提供被保险人住院津贴和重症监护津贴等保障。
尤其当被保险人患有重大疾病时,保险公司可以设计重大疾病保险和医疗保险组合的产品。
为了减轻被保险人交纳保费的压力,也可设计成消费型的产品。
（2采用无赔款优待条款无赔款优待条款一般用于车险等短期非寿险中,这里我们建议对于长期医疗保险也可采纳这种条款,给予被保险人选择权。
如规定上一年有理赔记录的被保险人按照约定的均衡保费缴纳保费,而对上一年无理赔记录的被保险人给予一定优惠,保费按照适当折扣后缴纳,这对被保险人是一种鼓励。
无赔款优待条款可以使被保险人更加注重自己的身体健康,加强身体锻炼,预防保健,从而减少被保险人索赔机会,因此通过无赔款优待条款可以控制被保险人的风险。
下面介绍英国标准人寿菁华呵护个人健康保险计划中的无赔款优待折扣表,以供参考。
（见表1
（3增加赔付预先核准条款需要治疗前,。
对于费,保单中可以增加赔付预先核准条款。
通过这种方式可以有效控制医疗费用的不必要支出,同时保险公司也充当了为被保险人提供可保责任的咨询角色。
（二重大疾病保险保单创新设计
（1定期修正重疾险的定义和承保的疾病种类
由于人类疾病种类的复杂性以及重大疾病保险产品保障责任的局限性,客观上容易造成消费者对重疾险产品的理解与保险条款中重疾定义不相吻合。
由于重大疾病诊断水平会随着医疗和诊
断技术的进步等多方因素而变
化,必须不断更新定义,建议保监会每五年或七年进行一次重大疾病定义标准修订。
1995年,我国首次引入了重大疾病保险,当时只承保7种重大疾病（癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、慢性肾衰竭、瘫痪和重要器官移植。
自从2007年我国对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述统一和规范后,保险公司开发的险种包含的重大疾病已达到三十几种。
目前,数量还有继续增多的趋势但是并不是包含疾病。
从国际经验来,发病率和理赔率最高的疾病一般是三至七种,而且这些疾病对重大疾病保险产品的价格影响也最大。
目前,我国还缺乏重大疾病发生率经验数据,采用保守策略,只覆盖适当数量的重大疾病种类才是比较明智的选择,且很多重大疾病发生率很低,甚至可能被保险人连疾病名字都没有听说过。
这些疾病实际上对于被保险人真正的保障作用较弱。
由于重大疾病保险保费一般较贵,覆盖太多的疾病数量使得被保险人承受保费负担更重,因此覆盖适当的疾病种类对于被保险人来说是有利的。
表2是2008年城乡居民前十位疾病构成比例及死亡原因。
表1 英国标准人寿菁华呵护个人健康保险计划无赔款折扣等级
等级012345678折扣
0%
10%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
资料来源:
http:
//www.standardlifehealthcare.com,PrimecareIndividualHealthCareIn2
surancePlans。
（2创新设计重大疾病和商业抵押贷款相结合的保险
重大疾病和商业抵押贷款相结合的保险,其可保利益在于被保险人罹患重大疾病无力偿还
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《上海保险》2010年第5期
表2 2008年城乡居民前十位疾病构成比例及死亡原因
顺位
城市
农村
死亡原因（ICD-10
死亡专率（1/10万
构成（%
死亡原因（ICD-10
死亡专率（1/10万
构成（%
1恶性肿瘤166.9727.12恶性肿瘤156.7325.392心脏病121.0019.65脑血管病134.1621.733脑血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心脏病87.1014.115损伤及中毒31.265.08损伤及中毒53.028.596内分泌营养和代谢疾病
21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86内分泌营养和代谢疾病
11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神经系病6.341.03神经系病4.350.7010
精神障碍3.69
0.60精神障碍4.27
0.69十种死因合计
92.36
十种死因合计
93.46
资料来源:
《2009中国卫生统计年鉴》81页
商业抵押贷款的情况下,由保险人帮其偿还贷款余额。
此保险在英国非常流行,在我国该类保险额。
残时,保险人向被保险人按保险金额一次性支付全部保险金。
建议我国在发展与重大疾病相关的商业抵押贷款时,可以在原有的商业抵押贷款保险中加入重大疾病保障,也可以开发单独为重大疾病提供保障的产品,做到保险责任范围细化。
（3设计可选择的综合性重大疾病保险
可选择的综合性重大疾病保险的特点是可以在一张保单中为全家提供保障,同时投保人可以根据自己的需要,选择重大疾病保障和保单利益。
此产品逆选择风险很大,对定价和核保的要求也很高。
在开发产品时可在原有的产品中加入保费豁免或返还条款、保证续保条款等可选择性条款,以适应竞争的需要。
（4式
、市场利率和预定利率等因素,保单最初约定的保险金额可能在发生理赔时已无法满足被保险人的实际需要,因此可以对保额采用附加险型逐年递增给付方式。
当然,在符合规定且必要的情况下可适当调整保费,目的是为了防止被保险人的道德风险。
随着医疗技术发展和新诊断技术的出现,某些重大疾病能够得到早期诊断。
当被保险人罹患该种重大疾病后,通过治疗还可以维持相当长的存活时间,为了满足被保
险人在生存期间支付住院费用、购买营养品等的需要,可设计成
预付与年金给付相结合的方式:
保险人提前预付一部分保险金,补偿被保险人治疗重大疾病所需医疗费用,之后按确诊的疾病等级要求每月或每年按照固定年金给付金额,直到被保险人死亡或
。
这里的保单创新设计是指目前我国长期护理保险保单设计中适宜采用的条款。
（1投保年龄和给付期限投保年龄不宜过大,可规定在18-50岁之间。
因为超过50岁保费较高,而投保人的缴费能力在下降,当然投保时被保险人年龄越低,其费率也越低。
护理保险的给付期限可以是两年到终身之间的任何期限。
鉴于中国的实际情况,建议给付期限不超过7年。
在给付之前,可设定一个观察期,以确认是否符合给付条
件。
（2交费方式虽然长期护理保险一般采用均衡保费方式,但是可以设计自然保费+均衡保费的方式,即在被保险人达到约定年龄之前每年仅缴纳当年的自然保费,约定年龄之后转为均衡保费方式。
这种8
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缴费的优点是保单初期缴费较少,对年轻人非常有吸引力。
（3设计组合型限制性护理保险产品目前,我国没有统一的类似美国“日常生活活动标准”和“工具类日常生活活动标准”的日常生活机能障碍标准,并以此作为
商业长期护理需求的判定标准和给付条件,在兼顾我国长期护理保险和商业医疗保险发展的现实情况下,以罹患需要长期护理的疾病作为长期护理保险的给付条件较为现实,这些疾病一般是重大疾病或慢性、迁延性疾病,因病情严重或反复发作、迁延变化而导致人体机能障碍,产生长期护理的需求。
鉴于此,可以设置不品,如100元、200次。
也可以防范道德风险和逆选择风险。
也可设计成医疗保险+护理保险、护理保险+年金保险的组合形式。
这样一来,保障的功能就更全面些。
因为投保人面临着很多不确定性,可能在发生保险事故住院后需要一定期限的、高昂费用的
护理,或者在到了限制的年龄时还不符合领取护理保险金的条件,这时保单会转换成按月或按年领取年金的方式,不损害被保险人的利益。
在承保方式上,可以先以附加险为主,逐步向独立主险过渡。
设计长期护理保单作为终身寿险的附加险,保险金给付方式采取按月给付方式,以切合被保险人长期护理险费用支出的需求。
每月给付的金额可相当于终身寿险保单保额的一定比例,如1%至2%,并从寿险保单保额中
作相应扣减。
当护理费用给付额
累计达到寿险保额的一定比例时,如50%时,保险人停止给付,余下的寿险保额部分在寿险保单责任终止时给付保单的受益人。
（4给付方式由于我国目前没有严格意义上的护理机构,护理费用存在一定的随意性,很难与医疗费用和日常生活费用区分开来,采取定
额给付或分类定额给付方式较为
现实。
分类定额给付方式可按护理、交通、购买护理设备等费用项、按年给付,也可采
取设定复合给付条件的方式,例
如采用罹患保障范围内的疾病和
等待期作为复合给付条件,等待
期长短可与费率高低直接相关。
此外,还可在条款中规定给付的
终止条件,以一定的给付期限或
累计给付限额为给付终止条件。
（5被保险人权益条款由于长期护理保险的特殊
性,在保单设计中应有一些保护
被保险人的权益条款。
一是保证续保条款。
设计具有保证续保的个人长期护理保险单,保险公司保留调整某一类保险人应缴保费的权利。
为了防止逆选择,可规定若投保人一次放弃该项权利,不允许其将来行驶该项权利。
二是不丧失价值条款。
可以通过以下几种形式实现:
转换为减额保险,给付期限不变,或者保额不变
给付期限缩短;停止缴费后,给付期限不变,但保单有效期缩短,或直接获得现金价值。
三是通货膨
胀保护条款。
通过它来保证给付
金额随生活费用的增长而有所提高,但投保人需为此另外支付费用。
保险公司可提供以下几种选
择:
每年增加原有保险金给付金额的一定百分比,按物价指数调整给付或者按复利累积增加保险金给付水平。
三、商业健康保险规划明确保险需求和缴费能力后,涉及到了健康保险规划的一个问题:
即考虑家庭成员中给谁
买、
。
有20万元~50万元的重疾
险（多份定额给付型住院医疗
险;没有社保的人群,基本的健
康险规划应包括30万元~60万
元的重疾险、费用补偿型住院医
疗险（多份定额给付型住院医疗
险。
实际中发现,如果被保险
人住院时间较短,费用补偿型住
院医疗险比定额给付型住院医疗
险赔付多。
如果被保险人住院时
间较长,则结果相反。
鉴于社保
住院医疗险有报销起付线,还有
自付比例,有社保的人群可以购
买少量（档次低或份数少的费
用补偿型住院医疗险,以补贴起付线以下和自付部分;还可以适当购买一定量的定额给付型住院医疗险,间接补贴自费部分。
保险规划是有时效性的,也
是一个动态调整的过程,每个家庭的保险规划应随着家庭情况的变化而变化,健康险规划同样如此。
（作者单位:
东北财经大学9
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