不孕症及辅助生殖技术.ppt

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主编：

谢幸苟文丽等,普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学（第8版）,2,第三十四章不孕症与辅助生殖技术InfertilityandAssistedReproductiveTechnologies,武汉科技大学华润武钢总医院妇产科教研室田丽槟,3,第一节不孕症Infertility,第一节不孕症,4,掌握内容,掌握不孕症的概念了解不孕症常见病因了解不孕症的检查步骤了解辅助生殖技术的发展、相关技术和伦理问题,第一节不孕症,5,概念,凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者，称不孕症（infertility）。

原发性不孕：

婚后未避孕而从未受孕者继发性不孕：

曾有妊娠而后未避孕，连续1年或以上未孕者绝对不孕：

无法纠正的缺陷，如先天性无子宫相当不孕：

某种因素阻碍受孕，暂时未孕,第一节不孕症,6,发病率,第一节不孕症,世界卫生组织显示：

不孕夫妇群体占已婚群体8%。

美国：

不孕夫妇群体占已婚群体20%英国17%，日本20%。

中国约占7%-10%。

7,8,妊娠率,第一节不孕症,正常夫妇受孕机率：

婚后1年初孕率87.7%，婚后2年初孕率94.6%,9,人类正常受孕的必备条件,第一节不孕症,女性方面：

1）卵巢排卵及内分泌功能正常；2）输卵管通畅，功能无异常；3）子宫内膜无明显异常。

10,人类正常受孕的必备条件,第一节不孕症,男性方面：

1）睾丸生精及内分泌正常；2）能完成性交及正常射精；3）精液参数正常，输送畅通,11,人类正常受孕的必备条件,第一节不孕症,12,人类正常受孕的必备条件,第一节不孕症,13,人类正常受孕的必备条件,人体正常的解剖结构：

第一节不孕症,14,下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节,FemalMale（H-P-O）（H-P-T）GnRHGnRHFSH,LHFSH,LHE/PT5.宫颈6.下生殖道,hypothalamus,ovary,pituitary,子宫,ovary,4.子宫,15,成熟卵细胞、精子图片,第一节不孕症,16,受孕条件总结：

一定数量正常活性的健康精子进入阴道正常的卵巢功能排出健康成熟的卵子进入输卵管与精子结合。

良好的阴道内环境。

通畅的生殖道。

良好的适合孕卵生长发育的子宫内膜,17,病因,第一节不孕症,CausesPercentageFemalefactors40-55%Malefactors25-40%Bothmaleandfemalefactors20%Immunologicunexplainedfactors10%,18,女性不孕因素,第一节不孕症,盆腔因素（35%）1、输卵管因素2、盆腔粘连3、子宫内膜异位症4、子宫内膜病变5、子宫肌瘤6、生殖器肿瘤7、生殖道发育畸形,19,20,21,子宫因素,22,处女膜闭锁,23,女性不孕因素,第一节不孕症,排卵障碍（25-35%）1、持续不排卵2、多囊卵巢综合症3、卵巢早衰和卵巢功能减退4、先天性腺发育不良5、低促性腺激素性腺发育不良6、高泌乳素血症7、黄素化卵泡不破裂综合症,24,多囊卵巢,25,男性不育因素,第一节不孕症,主要是生精障碍与输精障碍1、精液异常2、性功能异常3、免疫因素（抗精子抗体）,26,精液异常,第一节不孕症,精液异常无精、少精、弱精、畸形精子症影响精子产生的因素先天发育异常：

先天性睾丸发育不全、隐睾全身性原因：

慢性消耗性疾病、吸烟、酗酒、内分泌功能障碍（下丘脑-垂体-睾丸轴）等局部原因：

精索静脉曲张、腮腺炎、睾丸结核,27,男方精液异常,无精

（1）精液异常：

无精子症精液经离心后未检出精子者，多因为附睾炎、输精管结扎、射精管囊肿隐匿精子症先天性、后天性少精症先天性、后天性弱精症先天性、后天性畸精症先天性、后天性（异常精子20%有生育能力）,28,精液分析化验结果,第五版WHO手册精液标准,29,volume2.0mLspermconcentration20x106/mLmotility50%normalmorphology15%WBC106/mLDatafromWHO,1999Pleasekeepinmind:

1.CycleofSpermiogenesistakesabout74days;2.Semenparametersinmalesmayvary;3.Abnormalsemenanalysisshouldrepeatatleastonce;,30,不明原因不孕（10-20%）,第一节不孕症,缺乏性生活的基本常识男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张免疫性因素（抗精子抗体抗心磷脂抗体，抗透明带抗体抗HCG抗体，抗核抗体狼疮抗体卵子及精子质量问题受精障碍、阴性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷因素等。

）不明原因,31,检查步骤及诊断,第一节不孕症,男方：

既往史、性生活情况，外生殖器检查精液检查（重点）：

精液分析，精子形态学分析，精子穿透试验，精子顶体酶等，精浆生化检查,32,检查步骤及诊断,第一节不孕症,女方：

询问病史：

月经史：

周期、经量及其变化、痛经婚育史：

避孕情况手术史：

宫外孕、卵巢肿瘤、内异症、阑尾炎等,33,检查步骤及诊断,第一节不孕症,女方：

2、体格检查：

双合诊、三合诊，宫颈、子宫、附件、包块等，乳房有无溢乳3、女性不孕特殊检查,34,女性不孕特殊检查,第一节不孕症,一、卵巢功能检查（卵泡检测、黄体功能检测）基础体温测定B超（卵泡检测、卵巢储备功能、黄体功能）基础性激素测定（基础激素（D2-5）、PCOS、HPRL、黄体功能）,35,B超检查,36,37,女性不孕特殊检查,第一节不孕症,输卵管检查：

输卵管通液、双氧水通液、子宫输卵管碘油造影（hystero-salpingography，HSG）宫腔镜腹腔镜,38,输卵管通液检查,第一节不孕症,月经干净的3-7天进行，该次月经后禁止同房，术前体温正常，无急慢性生殖系统感染，无严重全身疾患。

术后禁性生活14天,39,HSG,40,41,42,43,腹腔镜检查,44,性交后精子穿透力试验,第一节不孕症,排卵期性交后812小时正常：

超过10个活动精子/HPF,45,不孕症治疗,第一节不孕症,原则选择合适的不孕治疗方案，充分考虑女性卵巢生理年龄、治疗方案合理性和有效性及性价比；尽量采用自然、安全、科学的方案,46,不孕症治疗,第一节不孕症,治疗生殖道器质性疾病输卵管慢性炎症及阻塞的治疗1、一般疗法：

中药口服、灌肠配合物理治疗，适合于卵巢功能良好、不允年限短、生育要求不迫切的年轻患者。

2、输卵管成形术：

吻合、粘连松解、造口等，明显输卵积水者可在辅助生殖技术助孕预处理。

3、输卵管内注药原则,47,不孕症治疗,第一节不孕症,卵巢肿瘤：

及时手术处理较大的卵巢肿瘤和有内分泌功能肿瘤子宫病变：

子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉切除，子宫纵隔切除，宫腔粘连分离子宫内膜异位症：

TV-LSC子宫内膜异位症电凝、巧囊剥除术,48,不孕症治疗,第一节不孕症,2.诱发排卵（用于排卵障碍1）氯米芬（clomiphene）：

2）绒促性素（HCG）：

3）尿促性素（HMG）：

4）黄体生成激素释放激素（LHRH）脉冲疗法5）溴隐亭：

49,不孕症治疗,第一节不孕症,3.免疫性不孕的治疗AsAb阳性（抗精子抗体阳性）与不育关系不肯定，不建议激素治疗；ACL阳性者（抗心磷脂阳性）建议泼尼松10mgTid，阿司匹林75mgQD；,50,4、人工授精指用器械将精子注入宫颈管内或宫腔内，以取代性交使女性妊娠的方法。

丈夫精液人工授精（AIH）供精者精液人工授精（AID）,51,不孕症治疗,供精者精液人工授精（AID）男方无精子症男方遗传病Rh血性不合，多次妊娠流产男方精神分裂症等不宜生育的疾病,52,不孕症治疗,夫精液人工授精（AIH）男方性功能障碍女方宫颈异常不明原因性不孕症,53,不孕症治疗,第一节不孕症,辅助生殖技术体外受精与胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET）及其衍生技术,54,第二节辅助生殖技术（Assistedreproductivetechniques,ART）,第二节辅助生殖技术,55,人工授精与试管婴儿区别？

世界上第一例试管婴儿的名字？

第二节辅助生殖技术,56,一人工授精,定义：

人工授精是收集丈夫的或自愿献精者的精液，由医师注入女性生殖道以达到受孕目的的一种技术。

分类：

使用丈夫精液的人工授精称为夫精人工授精（artificialinseminationwithhusbandssperm,AIH），使用精子库提供的精液的人工授精称为供精人工授精（artificialinseminationwithdonorsspermAID）。

第二节辅助生殖技术,57,人工授精历史,二世纪Talmud提出IUI可能1790年JohnHunter为病人实施AI并获得成功1844年首例AID成功1954利用冷冻精子首例AID成功,第二节辅助生殖技术,58,夫精人工授精的适应证,女方因素输卵管通畅。

存在阻碍精子在女性生殖道运行的因素宫颈因素女方免疫性不育不明原因不孕,第二节辅助生殖技术,59,供精人工授精的适应证,不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症输精管复通失败射精障碍男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病母儿血型不合不能得到存活新生儿适应症中，除不可逆的无精子症外，其实可以通过卵胞浆内单精子显微注射技术也可能获得自己血亲关系的后代。

第二节辅助生殖技术,60,AI的禁忌症,各因素导致的配子运输障碍患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期女方有酗酒、吸烟等不良嗜好,第二节辅助生殖技术,61,常用人工授精方法,不洗精后穹隆注射法宫颈周围或宫颈内人工授精宫腔内人工授精,第二节辅助生殖技术,62,常用人工授精方法,第二节辅助生殖技术,63,人工授精临床诱发排卵的方案,自然周期的宫腔内人工授精Clomiphene（排卵药）促排卵促性腺激素促排卵,第二节辅助生殖技术,64,人工授精的临床妊娠率,人工授精的妊娠率，仍然取决于患者和丈夫的年龄，病因，不孕年限，AIH前的盆腔检查的精确性和精子的质量等。

由于各地诊断标准和处理方法不同，如病人选择，精液处理，授精时间，统计方法的差别，因此难于比较。

一般在10%左右，供精要求15%,第二节辅助生殖技术,65,人工授精可能发生的合并症,卵巢过度刺激征（OHSS）盆腔感染疾病的传染卵巢扭转异常妊娠多胎妊娠率20%异位妊娠率4-8%自然流产率20-30%,第二节辅助生殖技术,66,体外受精胚胎移植IVF-ET（InVitroFertilizationandEmbryoTransfer）定义：

是指从人体取出配子使之在体外条件下受精后形成胚胎，然后移植所获胚胎至子宫腔让其植入妊娠的技术，又称试管婴儿,第二节辅助生殖技术,67,试管婴儿诞生流程,68,IVFinChia,台湾首例试管婴儿出生于1985年4月16日香港首例试管婴儿出生于1986年11月中国大陆首例试管婴儿于1988年3月10日在北京出生张丽珠教授郑萌珠中国大陆首例单精子卵胞浆内显微注射试管婴儿于1996年10月3日在广州出生中国大陆首例胚胎植入前遗传学诊断（PGD）1999年在广州出生,第二节辅助生殖技术,69,IVF-ET指征,输卵管阻塞子宫内膜异位症免疫性不孕男性因素原因不明性不孕其它助孕技术失败等。

第二节辅助生殖技术,70,IVF-ET相关,超排卵是为了控制排卵或获得多个卵子精子洗涤的目的是使精子在体外获能,并除去精液中有害成分和死精子、炎细胞卵母细胞培养系统的改善是IVFET成功率提高的保证。

第二节辅助生殖技术,71,72,卵母细胞图片（MI）,第二节辅助生殖技术,73,成熟卵细胞图片（MII）,第二节辅助生殖技术,74,脱颗粒后成熟卵细胞图片（MII）,第二节辅助生殖技术,75,体外受精（IVF）（invitrofertilization）,第二节辅助生殖技术,76,原核期图片,第二节辅助生殖技术,77,胚胎图片（8cell）,第二节辅助生殖技术,78,桑椹胚期,第二节辅助生殖技术,79,囊胚期,第二节辅助生殖技术,80,胚胎移植,第二节辅助生殖技术,81,IVF-ET的并发症,卵巢过度刺激综合征（OHSS）1、与多卵泡发育、卵巢体积增大、高E2导致血管通透性增加和血流动力学改变有关；2、表现为恶心、腹胀、大量腹水、胸腔积液、呼吸困难，有效循环血量减少，血液高凝，血栓形成、肝肾功能损害、水电解质紊乱等；3、使用HCG加重，妊娠后症状加重、持续时间延长；,第二节辅助生殖技术,82,IVF-ET的并发症,多胎妊娠促排卵或IVF-ET后，多胎妊娠率增高，达2035；多胎妊娠母儿孕期风险增加，国家法律法规要求控制双胎的发生，杜绝三胎分娩，早期进行减胎术。

感染出血,第二节辅助生殖技术,83,影响IVF-ET成功率的因素,第二节辅助生殖技术,患者年龄：

妇女在35岁以后，其生育能力明显下降。

对于40岁以上妇女实施IVF-ET，每周期疗程妊娠的几率小于10%。

“卵胞浆置换”生殖道感染卵巢的储备功能胚胎培养及移植技术,84,卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）,第二节辅助生殖技术,85,卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）,第二节辅助生殖技术,定义：

是利用显微操作技术将单个精子直接注入卵母细胞浆内以建立妊娠的技术。

ICSI治疗前必须进行染色体核型、Y染色体微缺失检查，向患者夫妇交代其男性子代的遗传风险。

86,卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）,第二节辅助生殖技术,87,卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）,第二节辅助生殖技术,88,胚胎、卵子保存,慢速冷冻玻璃化冷冻,第二节辅助生殖技术,89,种植前遗传学诊断定义,以体外授精与胚胎移植技术为发展基础，结合显微操作技术、胚胎学、遗传学和分子生物学研究，在胚胎6-8细胞阶段的胚胎活检12个细胞进行DNA分析，将诊断无遗传病的胚胎移植入子宫，从而阻止遗传病患儿的出生。

第二节辅助生殖技术,90,种植前遗传学诊断,PolarbodyPGDBlastomerePGD,第二节辅助生殖技术,91,Verlinskyetal.（1995）HumanReprod.10:

1923,92,Munnetal.（1993）HumanReprod.8:

2185,93,辅助生殖技术进展,一、转胞浆技术，又称第四代试管婴儿。

二、核移植三、人类胚胎干细胞和组织工程技术。

四、低温技术在生殖医学的更广泛应用，如冷冻卵巢组织，冷冻精原细胞等。

五、PGD与人生设计,第二节辅助生殖技术,94,思考题,PGD替代传统产前诊断？

第二节胎盘早剥,95,95,THANKSFORYOURATTENTION,