电力生产事故案例大全.docx

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电力生产事故案例大全

电力生产事故案例汇编

第一部分 本厂事故案例

一、生产人身死亡事故

1、酒后上班 作业违章 被物体打击而亡

1980年3月13日15时55分，在龚站上厂#2主变压器大修作业中，用慢速小五吨卷扬机经过转向滑轮，从变压器处拉拖一个20吨空滑轮过程中，起重工罗××（副班长，酒后上班）进入运行中的钢丝绳转向三角内侧，面对转向滑轮3.9米处搬拉一根1950×200×200mm木方时，挂转向滑轮的风钻钢钎（Ф25×700mm六轮）拉断，五吨单轮滑子飞出，打中罗××头部，造成罗××头部大量出血死亡。

事故主要原因及教训：

a、安全思想不牢，酒后上班；

b、卷扬机钢丝绳在运行中，人员违章进入转角内侧；

c、违反《安规》规定“对危及人身安全，应立即制止”；

d、滑轮未挂在专用地锚上。

2、潜水培训安全措施不完善 师傅不幸遇难

1983年6月13日下午，水工分场潜水班郭××在培训新工人的潜水技术工作中，溺水身亡。

13日14时15分，潜水班全体人员准备重潜培训工作就绪。

14时30分，受训新工人开始着重潜装，具体分工：

郭××听电话，副班长着轻潜装在旁监护。

副班长下潜时不小心将左脚脚蹼蹬掉了一只，立即下潜摸了五分钟左右，因搞错了方向没有找到。

为了尽快寻找，郭××提出下水。

副班长和郭××二人回到班里，各自检查压缩空气瓶压力，着好装背上气瓶回到木筏上。

15时左右，郭××先下水，副班长也跟着下水。

郭××很快找到了脚蹼，游回岸边，副班长接过脚蹼穿在脚上。

郭××提出：

“再下潜游一趟”。

副班长见他有倦色，怕出事说：

“我陪你去”，又说：

“要抓好绳子”。

郭××潜入水中，副班长也跳入水里，沿着导向绳潜至末端与郭××相遇，郭××示意往回游。

副班长转身沿导向绳往回拉游，郭××转身尾随副班长同方向回游。

副班长感到呼吸不顺，报警系统报警，急忙拉下信号阀拉杆，从水底浮出水面，向木工房岸边游去。

正在这时，郭××距木筏和船30余米处浮出水面，没有戴面罩，两手向上做求救手势，连喊两声“我不行了”。

喊完就沉下去了，又冲起来，口鼻在喷水，一下子就沉没了。

   经全力搜寻打捞，18时10分郭××被打捞上岸，经医务人员抢救无效死亡。

事故主要原因及教训：

   a、组织工作考虑不周，应急处理方案考虑不到位；

   b、没有严格执行潜水作业的规程制度；

   c、应完善救护设施，潜水作业前应拟定具体安全措施，并设专人监护；

   d、一切人员均应执行作业前分工安排，不得随意改变安排，更不得自己提出下水就下水。

3、水上作业不穿救生衣 安全措施不执行 漩流水中把命丢

1985年1月8日14时15分，水工分场综合机械班班长，根据工作安排，带领班组人员黄××等二人划木筏进龚站15号冲沙底孔内，开展拆卸检修闸门主钩工作。

黄××等三人未按通知单的安全措施执行，没有穿上救生衣，就乘木筏前往工作地点。

到达工作地点拴好木筏后，三人登上检修门顶拆脱门扣和主钩，黄××和班长由检修门顶下到木筏，乘木筏离开。

当木筏顺漏水射流划出13米时，遇上水流漩涡，冲斜木筏，两人落水，班长当即抓住并上了木筏，游回检修门处，黄××被漩流推出工作闸门坎3米之外，在左岸的砼边站住，班长四次划出木筏，黄××两次抓住竹竿，用力往外拖，终因漩流太大，一人无法划出漩流水域，无法救人。

15时30分，水工分场调集器材、潜水人员赶到，经呼喊，打捞几次无人影。

20时40分，黄××（男，37岁，四级工）被打捞上岸，因溺水时间过长，抢救无效死亡。

事故主要原因及教训：

a、在水上或可能落水的部位作业必须穿救生衣；

b、在危险的地方作业，必须认真执行事前制定的安全技术措施；

c、工作负责人或班组长应认真履行自己的安全职责；

d、组织工作考虑不周，对可能发生的异常情况缺乏行之有效的应急处理措施

。

4、无票作业 管理不善 私拿钥匙 青工不幸触电身亡

1986年9月3日17时40分，电修分场仪表班仪表工王××（23岁，4级工）误入龚站下厂6kV间隔触电死亡。

事故当日，试验分场组织实施装设分时计度装置工作，由于工作量大，为赶任务，参加人员多，组织不善，在临下班前出现了职责不清，拉电缆无统一指挥，无工作票工作现象。

17时40分，王××单人无票到中控室自取钥匙进入龚站下厂6kV配电室进行6kV24B配电柜的电缆敷设，用尖嘴钳钳开正在运行的24B（厂用变压器进线）柜门，上身钻进柜内撬开二次线电缆洞的堵料，放下电缆6米左右时，因人体离带电线近，引起6kV母线短路，王××迎面斜躺在柜底，大腿以下部份伸出柜外，透明短袖尼龙衫着火，柜内CT着火。

送医院抢救，终因伤势太重抢救无效，王××于4日2时死亡。

事故主要原因及教训：

a、组织工作不力，职责不清；

b、违反《安规》严格执行工作票制度的规定；

c、没有正确处理安全与进度的关系。

无论工作多忙，也应必须做到统一指挥；

d、加强中控室钥匙管理，做到借用钥匙登记；

e、做到正确着装，电工人员在工作时应穿棉质服装。

5、无票提起检修门 导致人员淹溺窒息死亡

1992年4月25日，约9时10分，水轮机班杨×等三人，在龚站下厂７号机组蜗壳内进行导叶堵漏工作。

9时25分，班长通知大家帮助拉尾水管的爬梯，杨×等三人相继出了蜗壳，而杨×不知什么时候又返回蜗壳内。

约9时30分，水工分场起重人员在未办理工作票，又未确认7号机组工作闸门在全关闭状态（实际7号机组工作闸门在全开状态），提起7号机检修闸门充水阀充水，水直接充入７号机组蜗壳内，杨×被淹溺窒息，经采取措施救出蜗壳，医务人员现场急救无效而死亡。

事故分析认为，在未确认7号机组工作闸门在全关状态而无票提起检修闸门充水，是导致这次事故的直接原因；其次，生产管理系统指挥过程中前后指示不一致，又未及时传达到执行班组，是造成这次事故的一个主要原因。

事故主要原因及教训：

a、违章操作，无票作业；

b、没有按照“五同时”要求，在计划、布置生产任务的同时计划、布置主要的安全措施；

c、凡有危险作业的场所必须拟定详细、具体的安全措施并严格执行；

d、生产指挥不畅，协调联系脱节。

二、生产人身重伤事故

1、自身违章作业 安全绳使用不正确 高处坠落成重伤

1983年10月31日早晨上班后，检修分场一次班副班长黄××开展拆装龚站上厂龚向Ⅰ线A相阻波器工作。

黄××等二人腰系安全带爬上龚向Ⅰ线门型构架，挂好临时接地线，经起重班长在构架悬臂上挂好起吊滑轮后，黄××手拿安全绳（一端系在腰间，另一端搭套在悬臂构架上），双手吊着活套安全绳由悬臂下到悬式瓷瓶上，头刚离开悬臂构架时，黄××一只手松绳准备抱住悬式瓷瓶，活套一滑，另一只手便失去拉力，黄××便头向下沿着阻波器引下线摩擦下坠，到隔离刀闸的引线处挡了一下，以致臀部向下，侧身着地。

造成：

T12椎体轻微压缩，右骨中段横段骨折，右脚跟骨碎裂成三块。

事故主要原因及教训：

a、违反《安规》严格执行工作监护制度之规定。

进行危险作业时，工作负责人就是监护人而放弃了监护任务，亲自参加工作班作业，又未临时指定有经验的专人监护；

b、违章作业、违章操作；

c、高空作业必须牢固地拴好安全带，戴好安全帽。

安全带没有拴牢，金属保险扣没有锁住，未经检查就开始作业，更为严重的是将安全带卷成活套双手吊着下到悬式瓷瓶上，失去了安全牢固固定的作用，这是造成这次事故的重要原因；

d、工作负责人在作业前应认真检查落实各项安全措施。

2、高处作业 预想不周 坠落骨折

   1988年2月9日检修分场配电二班王××在龚站上厂进行电源电缆作业。

16时，王××踏钢直梯上到3.5米高度时，将电缆敷设挂在发电以来未用的电缆架上过程中，王××右手握住近旁负重电缆架下端，左手伸直去挂电缆，这时负重的电缆架由于施工时基础板未焊，受力脱落，人体随电缆架坠下，造成肋骨骨折。

事故主要原因及教训：

a、作业前应仔细察看分析作业环境，采取必要的预想防范措施；

b、施放电缆不能把电缆架作为受力支撑点；

c、违反《安规》中有关高处作业“禁止登在不坚固的结构上进行工作”的规定。

3、图简便改变常规作业方式 违规起吊致他人手部重伤

1992年4月6日12时15分，龚站上厂3号水轮机检修，在拆吊水导瓦架作业中，因图简便抢时间，起重人员改变常规起吊方式，违规作业，安全措施不全，也不向配合作业的水机班人员招呼避让，盲目指挥起吊，在X方向走大车，在Y方向走小车，同时违反安规“禁止用吊钩斜着拖吊重物”的规定，使用吊钩斜着拖吊重物，又没有用拉绳防止物件摇摆，从而导致瓦架摆脱水轮机大轴，摆冲至水车室墙壁，水轮机作业人员向××躲避不及，被瓦架挤伤左手，造成中指第一节挤断，小指、无名指粉碎性骨折从根部截除。

事故主要原因及教训：

a、起重作业应注意周围环境和人员，应事先提醒在场人员注意防护或暂时撤离作业点；

b、起吊水导瓦架应按现场规程规定的程序和《安规》的要求进行作业，禁止使用吊钩采取斜拖的方法起吊物件，并且在物件上应拴上牢固防摇摆的拉绳，以保证物件的正常起吊；

c、违反起重“十不吊”之规定，抢工期忽视安全。

三、误操作事故

1、带地线（刀）合闸

1992年12月20日，龚站下厂#4主变压器年检预试工作中，#4主变压器DL214两侧隔离刀闸G2141、G2142在断开位置，DL214两侧接地刀闸G21410、G21420合上接地，检修人员准备试验调整#4主变压器高压侧G2141隔离刀闸合不到位的缺陷时，误入不属于工作范围的220kV龚永一线（4E）线路侧带电运行的G2142C相位置，未看挂有“禁止合闸，线路有人工作”的标示牌，便按动电动合闸按钮，误将隔离刀闸G2142C相合上，造成带地刀合闸。

保护动作跳开龚永一线（4E）DL213C相开关，重合闸动作不成功，永久跳开龚永一线（4E）DL213三相。

事故主要原因及教训：

a、工作人员安全意识淡薄，检修作业内容不清；

b、完善安全围栏及各类安全警示牌，作业人员不得跨越作业范围，作业前要看清警示牌，防止走错间隔；

c、工作负责人要切实履行工作监护人的职责。

2、误拉、合开关

1984年7月19日，龚站上厂#2机组测空载无励摆度和最小负荷、最大负荷摆度工作结束后，电气运行副班长监护，值班员操作，将#2机组有功、无功降至0，在准备扭#2机停机把手时，监护人副班长顶替操作人，在无监护人的情况下，一人单独操作，走错盘号，看错开关位置，误扭#3机停机把手41KK，致使#3空载机组出口油开关跳闸，甩无功负荷15Mvar。

事故主要原因及教训：

a、违反《安规》“倒闸操作应由两人进行”之规定；

b、严格执行安全规程，监护人、操作人应认真履行各自职责，不得随意替代，操作前要认真核对设备名称、编号。

3、误碰、误动、误投（切）压板

（1）1981年2月20日，保护班在龚站上厂中控室龚永Ⅱ线（1E）全停电时，对其距离保护结线进行改造工作。

在对龚永Ⅱ线（1E）保护屏至后备保护屏的电流回路线号时，工作人员搞错盘号，走错作业位置，误将运行中的龚向Ⅰ线（3E）后备保护屏当成全停电的龚永Ⅱ线（1E）后备保护屏，将其电流回路A432端子断开，造成电流回路开路，致使龚向Ⅰ线（3E）零序Ⅲ段动作，DL224、DL225油开关跳闸，甩有功负荷90MW、无功负荷35Mvar。

事故主要原因及教训：

a、违反《安规》严格执行工作监护制度之规定，安全意识淡薄，工作责任心不强；

b、作业前要认真核对设备名称、核对盘号；

c、工作地点要悬挂“在此工作”标示牌，相邻屏前、后挂“运行设备”红布帘。

（2）1981年6月1日，龚站上厂中控室，电气运行班长在查找#2发电机转子电压表无指示的缺陷原因时，在弱电屏后发现未用的自同期回路R15／1003#15端子断开的线头，在没有查明所断开线头的回路和作用的情况下，便将线头插入端子，却误碰跳闸回路R21／1003#13端子，致使自同期回路正电源引入手动跳闸回路，#2机组油开关跳闸。

事故主要原因及教训：

a、违反设备缺陷管理制度之规定；

b、盘后电缆备用芯应包扎作好标记，线头不能裸露在外；

c、运行人员发生疑问，应通知相关班组检查处理，不得擅自将线头插入端子排。

（3）1993年12月16日9时30分，机修分场配电班持第二种工作票处理铜站公用400VⅡ段进线空气开关GY2缺陷（分解检查）。

工作中误触自用电联络开关ZY3合闸按钮，造成联络开关合闸，由于自用电Ⅰ、Ⅱ段电源相位不一致，导致自用电Ⅰ、Ⅱ段进线开关过流脱扣，致使11F、12F（试运机组）励磁风机失电，失磁保护动作，机组出口开关DL201、DL202跳闸。

事故主要原因及教训：

a、加强工作责任心，与运行设备保持一定距离，防止误触、误碰；

b、保证安全的技术措施（如标示牌、隔离栏）应完善可靠；

c、违反《安规》严格执行工作监护制度之规定，未及时纠正不安全行为。

第二部分  兄弟单位事故案例

一、人身伤亡事故

1、2002年12月3日，石嘴山电厂发生重大人身伤亡事故

12月2日，汽机分场在#9机组小修工作中临时增添了#9、10机高加危急疏水母管改造工作的项目。

当日，汽机分场副主任朱××安排调油班班长安××带几名工作人员做此项工作。

安××接到任务后就带领6名工作人员直接到#9机循环水阀门室（#9、10机高加危急疏水母管由此通过）工作。

没有办理工作票，也未做任何措施，当日该项工作未完成。

12月3日，安××出差，早上一上班，安××就电话告知汽机本体班班长周××把#9、10机高加危急疏水母管改造工作补到由本体班承担的#9机高加泄漏检修工作票上，周××同意在#9机高加泄漏检修工作票中补充此项工作，但没有在措施栏内增添安全措施。

上午8时，在生产副厂长主持的生产协调会上，锅炉运行分场提出，#10炉省煤器泄漏，须停机炉处理。

会上研究同意停#10机炉进行处理。

由于安××出差，3日一上班，朱××就安排调油班班长贾××继续#9、10机组高加危急疏水母管改造工作。

上午9时10分，贾××带领调油班5名工作人员到现场工作。

9时20分，贾××离开现场去领材料。

9时30分在#10机组停运过程中，5名工作人员被烫伤。

其中4人经抢救无效死亡，另一人中度烫伤。

事故主要原因及教训：

a、不能随意扩大工作范围。

若确需扩大工作范围的，必须重新办理工作票，并履行工作许可手续；

b、生产系统的每一层面，都应在自己的职责范围内开展工作，不得越权。

本次事故的起因首先是没有执行现场规定，越权决策（安排公用系统检修及改造应经过厂生技部门）；

c、必须严格坚持各项安全生产规定。

本次事故暴露出多处违章行为。

现场没有严格执行工作票制度，临时增加工作内容，既不分析现场，也不采取安全措施，反映出工作班负责人责任心不强，没有履行自己的安全职责。

2、1992年4月4日重庆电业局变电班长王××感应电压触电死亡事故

王××等10人在双山站220kV#264（陕双西线）施工，进行连接引下线等工作。

工作前工作票签发人寥××借了一付地线带到工作地点，向大家交待工作票内安全技术措施。

但变电工作票没有写“在线路侧挂接地线”，施工人员认为寥××拿来的地线短了，不好挂，没有执行。

11时左右开始工作。

王××进行工作安排，在没有验电的情况下，就开始在设备上工作了。

王××和曹××二人在门型架上工作。

当在C相瓷瓶串耐张线夹处触及导线时，就感到有感应电压，喊地勤人员送上绝缘手套戴好，就把悬空的C相引下线上端与耐张线夹接好了。

之后站在刀闸处的副班长李××叫谭××（站在接地刀闸水平连杆上）帮他把引下线拉过来，当谭××伸手去抓引下线还未接触到就放电了，发出放电声，谭××受惊立即从刀闸架上下来，叫人把地线挂起，地勤人员将地线的接地端接在接地刀闸的软铜辫子上，导线端缠绕在引下线下端构成接地。

当李××比划好引下线长度，正准备放下引下线时，王××已取开引下线的上端，左手抓住线路侧导线，右手抓住引下线，线路上的感应电流通过人体，沿引下线入地，被感应电压电击死亡。

（事故后测量，陕双西线感应电压，上相7300V，中相300V，下相5900V。

）

事故主要原因及教训：

a、为防止来自平行运行线路的电容和电磁耦合的感应电压，接地线应挂在耐张线夹的线路侧，接地线应有合格的绝缘手柄，不得使用缠绕的方式，防止在拆、接过程中被电击。

本事故案例中前阶段不验电挂接地线，后阶段已知有感应电压后，装设接地线的地点和方法错误，不起保护作用；

b、组织工作混乱，工作负责人没有履行安全生产职责，自己违章工作，在已经发现有感应电压的情况下，继续冒险作业，终于发生严重后果。

3、1994年5月31日，宜宾电业局民工王××误触带电导线重伤事故。

10时10分，进行10kV吊鼻线#4杆至#10杆的业扩工程施工，王××在#4杆拆除低压双合横担，当向上攀登时，左手距离10kV带电导线太近，触电，由于身体自重下滑，脱离电源，人被安全带吊在杆上，被迅速解下，送医院抢救，左手小指和右脚小指截除。

事故主要原因及教训：

这是一次正确使用了安全带从而在触电后避免了二次伤害（高处坠落）的典型例子。

4、1995年12月25日，乐山电业局外包工刘××工作中触电死亡事故

蓬溪县转轮防腐工程公司1995年2月承包嘉州供电局变电站防腐工程（签有承包合同），经验收不合格，定于12月24日到26日在钓鱼台变电站（农用站）部份停电期间进行返工。

25日嘉州局现场工作负责人曾三次告知该公司负责人，35kV旁路母线带电不准攀登上层。

该处设有围栏和禁止攀登标示牌。

16时10分整个工作结束，嘉州局工作人员全部退出现场，准备作耐压试验。

该公司刘××为抢工期，未请示任何负责人，无视安全警告牌，从100米外搬来7米长的梯子，随即爬上5米高的#5725旁路刀闸刷银粉，16时25分被电击失稳高处坠落后，脑着地，抢救无效死亡。

事故主要原因及教训：

这是一次对外承包工程中的血的教训。

外包人员不懂电业常识，所以在工作中不仅要求乙方派人监护，甲方也应派人监护，以免发生意外。

5、1987年3月31日，乐山电业局五通分局变电检修工徐××单人误入带电PT间隔，触电重伤事故

事故当日，徐××参加嘉阳煤矿三井站6kV二段PT的预试工作，工作负责人因故暂离，交待组员在工作现场等候不要动。

16时10分，徐××擅自走进开关柜后通电，企图拧紧二段PT螺丝，误入相邻的一段带电PT间隔，引起母线放电，弧光引燃了徐××的化纤裤，双下肢烧伤，面积约35％。

事故主要原因及教训：

a、无人监护下单人工作；

b、运行设备柜后网门无锁；

c、化纤裤造成了烧伤面积的扩大。

6、1992年4月4日，成都电业局220kV太和变电所主任陈××搬竹梯，误入带电间隔，触电死亡事故

4日太和变电所变电检修班按停电计划，对所内110kV黄太Ⅰ线#135开关，110kV洞太Ⅰ线#133开关及CT进行清扫工作。

所主任陈××到工作班协助工作（非工作班成员），11时30分，陈××独自一人从黄太Ⅰ线#135开关耦合电容器下取走4.05米长的竹梯通过带电的#134开关间隔，准备清扫#133开关耦合电容器，在无人监护的情况下，竹梯碰带电的#1343B相刀闸，发生对竹梯放电，陈××遭电击，经抢救无效死亡，从梯子摆放情况分析：

很可能陈××把#134开关间隔误当作停电的#133开关间隔。

事故主要原因及教训：

这是一起技术熟练的管理干部在无人监护的情况下，单人进入接触高压设备的工作，遭致触电死亡，尽管工作积极负责，但工作程序错误，违反安全工作规程，付出了血的代价。

7、1990年11月2日，南充电力局变电维修工冉××（42岁，七级工）清洗电缆头，被电缆试验后残余电荷电击，摔跌重伤事故

2日高试班在变电站10kV19柜做电缆直流泄漏试验，因泄漏不合格，生技科长曹××命检修工冉××及李××对线路侧电缆头进行清洗，现场无酒精，曹××和冉××外购回高度白酒进行清洗。

16时10分，冉××对清洗后电缆头进行鼓风挥发时，用手碰触电缆芯线，被电击从2米高的木梯上掉下，造成脑震荡，右前颅窝底骨折，右视神经损伤。

电缆芯带电原因系电缆直流耐压后没有按《安规》规定将电缆对地放电并短路接地。

事故主要原因及教训：

高压试验（包括测绝缘）后的设备必须对地放电。

8、1995年5月15日，狮子滩水电厂检修工刘××被试验电压电击重伤

8时30分，检修队电工陈××、余××、刘××等三人到狮站处理4F母线支持瓷瓶地脚螺丝和母线压板螺丝。

工作负责人陈××到站后，找到电站专责技干朱××联系何时可工作。

因当时正做4F大修增容后开机前的试验，朱××说要等试验后才能工作。

10时零分短路试验做完，朱××又命令值班长周××做好拆短路铝板前的安全措施（由检修人员拆短路铝板），这时一直在控制室内等着的陈××误认为4F试验已作完，便随周××到发电机层。

陈××下去后找刘××做焊前的准备工作，然后将4F母线道网门螺丝拆开，并打开网门，随即叫刘××下去工作。

刘××下去发现螺丝短了，叫陈××去找一棵长的。

陈××刚走到开关室大门口看见余××，便叫余××到现场去配螺丝，自己到安装间找螺丝。

余××刚准备去4F母线道的工作现场，听见值班员周××锁高压开关室大门的声音，余××立即从室内出来说“我们在工作，不能锁门”。

周××见里面有人工作就说“4F在做试验，你们不能在4F上工作。

”说完就回控制室准备开机。

当陈××把找回的螺丝递给刘××焊接时，刘××发现母线有电。

陈××得知后立即叫刘××上来，转身跑到控制室问“怎么母线有电？

”在现场的人立即跳开刚合上的励磁开关（10时23分发电机母线电压1.5kV）和停机。

待赶到现场发现刘××（男，38岁，工龄15年）被击昏后扑在地上，左脚踩在C相母线，左手握住A相母线；左手戴电焊手套的手指根部被击穿，左脚皮鞋小指处被击穿一小孔。

经抢救后送重庆西南医院治疗，左手中指和小指，左足无名指和小指从根部截除，左手掌面和右足背有轻微灼伤。

事故主要原因及教训：

a、这是一次没有严格执行工作票制度的沉重教训；

b、此次事故也反映安全管理上存在诸多问题，首先表现在试验检修现场管理混乱，陈工作前没有找工作总负责人，而找朱联系工作时，朱既未要求开工作票也未说明哪些试验后在什么情况下可工作。

其次高压开关室门锁管理不善，检修人员可以随意进入；

c、安全意识薄弱，值班员锁门时听到有人说在工作不能锁也未坚持要求检修人员离开，只说了声4F在做试验，不能在4F工作就完了；检修人员听到运行忠告后也未引起警惕。

这种麻痹思想都给安全留下了隐患。

9、1986年2月2日，江油电厂锅炉车间姚××起重伤害

8时20分，炉墙班张××、姚××两人，在扩建端进行灰管除垢工作的过程中，使用5吨卷扬机通过转角滑轮对相距37米远的灰管进行起吊工作，操作由张××进行，姚××等待卸管，在第二根灰管吊入除灰场地时，突然卷扬机钢丝绳脱轨，张××在没有断电，没有采取任何安全措施，也没有通知姚××的情况下就开始进行处理（《安规》禁止卷扬机在运转中进行工作），恰在这时，姚××进入吊物下部取吊件，而张××埋头用石子垫入钢绳下部后，开动卷扬机使其入轨，随着导向轮向下移动时，姚××的右手及身体来不及抽出，顺着钢丝绳下滑，手被卡住在钢丝绳与导向轮之间，造成右手中指两节，无名指一节截断。

事故主要原因及教训：

a、认真贯彻《安规》，严禁违章作业。

施工作业要统一指挥，互相通气，处理故障必须采取安全措施，以保障人身安全；

b、加强起重工具的使用、保管和定期的维护工作，以备正常使用。

正确使用滑轮直径与钢丝绳直径的比例，保证钢丝绳不出滑轮轮槽。

10、1993年5月4日，内蒙达旗110kV变电站春检集中检修，13时40分，检修人员由110kV设备区转移到35kV设备区工作，对停电检修的35kV开关间隔已设置围栏，但未挂标示牌。

变电所检修工马××未辩明间隔即登上相