医疗质量管理考核制度.docx

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医疗质量管理考核制度

胡市中心卫生院

医疗质量管理考核制度

为进一步加强我院医疗质量控制体系建设，健全医疗质量监控网络，建立和完善质量管理长效机制，促进医疗质量提升与持续改进，满足广大人民群众的健康需求，特制定本医疗质量控制与管理实施方案。

一、目的和目标

（一）、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

（二）、目标

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

加强对医疗服务质量的督查和业务指导，提高医疗质量，确保医疗安全，保障人民健康。

二、组织与职能

（一）成立院科两级质量管理组织

1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成;在院长领导下，成立质量控制办公室（目前暂设在医务科）负责日常工作。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、医、护、技等人组成。

2、工作职责

（1）医疗质量管理委员会负责制定修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

（2）质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

抽查各科室住院环节质量，向分管业务副院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室、人员并提出整改意见。

每月或每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（3）各科室质控小组贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

对科室的医疗质量进行全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。

（二）、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

（附各级管理委员会）

1、病案质量管理委员会职责：

（1）贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。

（2）定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

（3）定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。

（4）根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

（5）根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

（6）对医院病历的安全管理情况监督检查。

2、药事质量管理委员会职责：

（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定医院相应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况。

（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。

（3）根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。

（4）监督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。

（5）组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

（6）支持医院药学向临床发展，开展医院临床药学事业的发展。

3、医院感染委员会职责：

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、输血质量管理委员会职责：

（1）组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

（2）制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

（3）审核医院输血科的各项操作规程

（4）指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

（5）对临床严重的输血反应进行调查处理

（6）不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。

　三、对各级医生的控制指标　

医务人员在医疗活动过程中，其个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。

在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

（一）、对门诊医师要求：

1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

2、询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

3、门诊病历书写完整、规范、准确。

4、合理检查，申请单书写规范。

5、具体用药在病历中记载。

6、药物用法、用量、疗程和配伍合理。

7、处方书写合格。

8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应做到：

a.　建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.　收住院。

9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

（1）收住院；

（2）患者拒绝住院需履行签字手续。

10、按专科收治病人。

11、按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

质量指标：

：

（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；

（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

（二）、对病房住院医师要求：

1、病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

3、按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

4、病历书写完整、规范，不得缺项。

5、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

6、按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

7、对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

8、按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

9、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

10、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

11、病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

（三）、对病房主治医师要求：

1、及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

2、新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；诊疗原则；诊治中的注意事项。

3、新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

4、及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

5、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

6、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

7、按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

8、手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

9、术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

10、负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

（四）、对病房主任（副主任）医师要求：

1、组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

2、指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

3、对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

4、查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

当前的主要问题；解决主要问题的方法。

5、疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

6、指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

7、组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

8、审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

9、审签主治医师审查的转科、出院病历。

（五）、对护理人员的质量要求：

1、对科护士长要求：

（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

（2）对新入院患者必须见面两次。

（3）组织科护士必须每日查房两次。

（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

2、对接诊护士要求：

（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。

（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。

（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

3、对治疗护士要求：

（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。

（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

4、对夜班护士要求：

（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。

（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

（六）、对药剂科工作人员质量要求：

1、对药房药师要求：

（1）认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。

（2）对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。

（3）保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、对库房药师要求：

（1）及时完成药品计划的完成。

（2）及时完成药品的质量验收。

（3）及时完成药品的下送。

对临床药师要求：

（1）对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。

（2）对患者的用药必须每日观察2次。

（3）对特殊病人的用药必须建立药历。

（七）、对医技科工作人员质量要求：

每位患者的检查报告要求及时准确。

（八）、对其他检查、治疗科室工作人员质量要求：

工作质量要求必须按照科室的工作制度执行

四、运行与保障

（一）工作运行机制

通过三级质量控制管理体系进行运作即：

各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。

各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

（二）工作保障机制

1、实行质量管理例会制。

每季度由分管业务副院长主持组织召开质量控制工作例会，对本季度的工作进行回顾，对下季度工作进行布置，同时对重点质量问题进行分析讨论，质控工作难点进行研讨交流。

2、规范医疗质量与医疗安全报告制。

各专业质量控制委员会对本专业内发生的突发公共卫生事件及重大医疗过失行为、等级事故、重大医疗纠纷的事件要实行调查与分析，分析结果及时逐级上报质量控制办公室、副院长、院长及上级相关部门。

3、实行质量检查结果通报制。

每季度由分管业务副院长主持召开医疗质量通报会，对全院的医疗业务工作开展情况及各质控组织的质量检查结果进行定期通报。

4、考核与奖励。

每月或每季度分别对不同的工作进行检查与考核，质量检查结果与各科室每月或每季度奖金挂钓。

对各科室的工作每年进行一次评比，评比结果进行通报与奖励。

四、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。

其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、挂号、分诊　咨询处、挂号室：

按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊日志，门诊（急）诊病历（每月检查重点为病历的书写）。

b．　建议专科门诊就诊。

c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：

a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：

a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：

仍未能确诊，接诊医师应：

a.　收住院　　b.　患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内完成

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于8小时内完成首次病程记录。

2、入院三天内　

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

　3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。

（特殊专业按诊疗常规执行）。

　4、治疗措施　

（1）药物治疗，①药物选择：

a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

5、科室管理：

及时规范地完成各项登记记录本的登记记录。

（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

　2、好转者报请主治医师以上职称者向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历（只书写门诊日志则否）上书写＂出院小结＂。

五、考核方法　

（一）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（二）、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

（三）、医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（四）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、制订医疗质量奖惩措施

制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。

医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

七、总结

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：

质量与效益是医院可持续发展的两个轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。

希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

二