护士注册各类表格.docx
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护士注册各类表格
附件1
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
3.是否首次注册
是□否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
江苏省护士执业注册健康体检表
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
1寸照片
身份证号码
联系电话
工作单位(毕业院校)
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。
(在每一项后面打√)
精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症有□无□严重的神经官能症有□无□
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
内
科
血压
/mmHg
心脏
医师意见
签字
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签字
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名:
胸部X线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:
血常规、肝功能、肾功能)
体检医院公章
主检医师签字:
年月日
附件2:
江苏省护士执业培训考核合格证明
姓名
性别
半年内免冠
1寸
照片
出生年月
民族
毕业学校
学历
所学专业
护士执业证书编码
拟执业机构名称
中断护士执业活动的时间
培训机构名称
培训范围
培训起止时间
培训考核结果
考核机构(盖章):
考核日期:
年月日
附件3:
护士执业注册材料审核表
姓名
性别
出生年月
学历
工作单位
健康状况
县(市、区)卫生行政部门审核意见
印章
审核人签字:
年月日
市级卫生行政部门审核意见
印章
审核人签字:
年月日
备注
附件四:
2012年护士执业资格审核汇总表
填报单位(盖章):
证书编号
姓名
性别
毕业学校
工作单位
备注
20124
王未未
女
安徽医学高等专科学校
高淳妇康医院
20112
孙海燕
女
安徽医学高等专科学校
高淳妇康医院
20122
褚桥会
女
安徽医学高等专科学校
高淳妇康医院
20124
余文英
女
安徽医学高等专科学校
高淳妇康医院
20124
叶晓云
女
安徽医学高等专科学校
高淳妇康医院
20121
邢竹云
女
镇江卫校
高淳妇康医院
20252
纪霞
女
湖北荆州职业技术学院
高淳妇康医院
20121
孙华娇
女
芜湖卫校
高淳妇康医院
20120
黄荣
女
芜湖卫校
高淳妇康医院
20121
张雅文
女
黄山卫校
高淳妇康医院
20128
何丽
女
芜湖卫校
高淳妇康医院
注:
此表一式两份,一份由市级卫生行政部门留存,另一份交省卫生厅审核留存。