安徽省科技成果转化引导基金项目入库申报表.docx

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安徽省科技成果转化引导基金项目入库申报表

附件

安徽省科技成果转化引导基金

项目入库申报表

（适用企业法人申报）

申报类别：

直接入库类□非直接入库类□

申报单位名称：

（公章）

申报单位法定代表人：

（签章）

申报单位所在地区：

市县（市、区）

填报日期：

年月日

推荐单位名称：

（公章）

安徽省科学技术厅

2019年制

填报单位承诺

1.本单位自愿填报，并对申报材料的真实性负责，且同意相关信息录入安徽省科技成果转化引导基金项目库；

2.本申报材料不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规的情况；

3.本申报材料不存在侵犯他人商业秘密、知识产权的情形。

如有不符，愿意承担相关法律责任并接受相应的处理。

填报单位（盖章）：

填报单位法人代表（签字）：

年月日

编制说明

1.企业信息须与营业执照上完全一致；

2.发展阶段分为：

初创期、发展期、成熟期；

3.行业：

填写到具体细分行业，按证监会行业分类；行业分类原则与方法：

（1）以营业收入等财务数据为主要分类标准和依据，所采用财务数据为合并报表数据；

（2）当企业某类业务的营业收入比重大于或等于50%，则将其划入该业务相对应的行业；（3）当企业没有一类业务的营业收入比重大于或等于50%，但某类业务的收入和利润均在所有业务中最高，而且均占到企业总收入和总利润的30%以上（包含本数），则该企业归属该业务对应的行业类别；（4）不能按照上述分类方法确定行业归属的，根据企业实际经营状况判断行业归属；归属不明确的，划为综合类。

4.企业性质：

国有、集体、有限责任、股份有限、私营、中外合资、外商投资；

5.高新企业：

安徽省科学技术厅认定的高新技术企业；

6.企业类型：

大型企业，中型企业，小型企业，微型企业；

7.主要成果及获奖情况：

获得的各项专利、科技进步奖项等；

8.股权结构：

不同性质的股份所占的比例及其相互关系；

9.股东性质：

国有股东（包括国有控股的股权投资机构）、集体股东、外资股东；

10.主营业务：

企业主要的业务范围、产品简介等；

11．核心技术（商业模式）：

企业产品、团队、渠道、技术、商业模式、经营理念等方面的核心竞争力；

12．所属细分行业：

介绍所属细分行业情况、未来发展等；

13．核心管理团队、技术团队：

介绍企业管理、技术团队的核心力量；

14．竞争优势：

介绍企业技术、品牌、质量、服务等方面的优势；

15．资金用途（投资价值）：

募集资金的使用方向、前景等；

16．拟融资项目情况：

介绍拟融资项目经济、社会效益、投资回收期等情况；

17.项目实施计划：

项目实施各个阶段起讫日期、进度安排；

18.经费预算：

项目明细、金额、预算依据；

19.预测依据：

做出财务预测的依据，如行业成长性、企业成长性；

20.希望获得的其他支持：

企业希望获得银行贷款，引进哪类型投资基金，希望获得的管理、资源、技术支持，是否希望获得上市辅导等。

项目基本表

填表日期：

年月日

一、企业概况

企业名称

注册地址

成立日期

年月日

注册资本/实缴资本

/万元

注册号

发展阶段

所属细分行业

企业性质

是否高新企业

□是□否

员工数量

人

联系人及职务

联系电话

传真

电子邮箱

企业类型

组织机构代码

主要成果及获奖情况

股权结构

股东名称

股东性质

出资金额（万元）

出资方式

出资比例（%）

法人代表

姓名

性别

年龄

学历

常住地址

联系电话

简要履历

总经理

姓名

性别

年龄

学历

常住地址

联系电话

简要履历

组织结构及人力资源

部门

情况

部门名称

主管

人数

业务内容

其他情况说明

人力

资源

年龄分布（人，%）

30岁以下

占比

30-40岁

占比

40岁以上

占比

教育程度（人，%）

大专及以下

占比

本科

占比

硕士及以上

占比

二、业务情况

企业产业类别

（比如新能源、新材料、高端装备制造、生物医药等）

主营业务

200字以内

核心技术

（或商业模式）

200字以内

所属细分行业简介

200字以内

核心管理团队、技术团队

200字以内

竞争优势

200字以内

三、项目基本信息

拟融资项目名称

预计项目年限

拟股权融资□拟债权融资□其他□

拟股权融资金额

占股份比例

拟债权融资金额

拟融资项目情况（主要内容和价值、限500字）

项目实施计划

投资预算

四、财务状况

审计情况

财务报表是否审计

□是□否

审计机构名称（近三年）

主要

财务

数据

（万元）

类别

2018年

2017年

2016年

资产总额

负债总额

净资产

营业收入

主营业务收入

主营业务成本

销售费用

管理费用

财务费用

净利润

五、财务预测

营业收入

净利润

净资产利润率

3年后财务数据

预测依据

200字以内

希望获得的其他支持（如银行贷款、引入的基金要求，行业资源、基础支持，上市辅导等）

200字以内

六、客户情况

公司主要客户及所处行业

公司主要供应商及所处行业

公司主要业务区域情况说明

七、重点关注事项

事项

是/否

情况说明

1、企业是否确定新三板挂牌（IPO、发债）

2、股东人数是否超过200人

3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制

4、是否存在涉嫌出资不实的情形（重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等）

5、是否存在关联方大额资金占用或对关联方提供担保

6、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争

7、是否存在影响独立性的持续性关联交易

8、是否存在帐外收入及是否需要大额补税

9、最近两年是否存在重大违法违规行为

10、是否存在对外贷（借）款

11、是否存在涉诉情况

12、是否存在对外担保情况

13、是否享受财政政策支持

企业法人签名：

企业公章：

（市）科技管理部门（盖章）：