医院管理台账.docx

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医院管理台账

运城崇济医院之马矢奏春创作

创作时间：

二零二一年六月三十日

科室质量管理台账

科室：

_____________

时间：

年度

运城崇济医院

科室质量管理台账目录

一、医疗质量控制活动挂号本

二、急危重症抢救记录本

三、危重疑难病例讨论记录本

四、死亡病例讨论记录本

五、术前讨论记录本

六、科务会记录本

七、业务学习、培训记录本

八、危急值接获挂号本

九、业务查房反馈挂号本

十、医疗毛病挂号本

运城崇济医院

医疗质量挂号本

科室医疗质量控制小组成员

组长：

质控医师：

成员：

科室质控小组职责

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务处的指导下,负责本科室医疗质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣.

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次,对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量静态,总结归纳,对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持、每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量和平安意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,提出整改办法并实施.

（）月份科室医疗质量控制活动记录

检查时间

记录人

主持人

介入

人员

重点

自查

内容

1、医疗文书书写；2、值班、交接班；3、三级医师查房；

4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论；

5、危重患者抢救；6、临床输血管理；

存在

问题

改进

办法

效果评价

质控医师

科主任

运城崇济医院

急危重症抢救记录本

危重患者抢救制度

一、对危重患者的抢救,必需统一指挥,明确分工,密切配合,严密观察,详细记录.结束后要认真总结经验.

二、凡昏迷、休克、年夜出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等,均属抢救范围.

三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施.遇有重年夜抢救,由医务处组织实施,院领导亲临现场指导.

四、门、急诊病员抢救,执行首诊医师、首诊科室负责制.就近的医师均有责任介入急救.需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容.

五、在医师未达到之前,护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）,抢救中的口头医嘱,护士必需复述一遍,并获得认可,方能执行.

六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作,并签署需要的知情同意书.家属拒绝主要检查、主要抢救办法,要告知、签字.

七、及时书写抢救记录.因抢救而未能及时记录的,抢救结束后6小时内如实补记,并加注明.

八、各科室应根据情况准备需要的急救用品,指定专人管理,按期检查.抢救药品要及时弥补、按期更换,急救器材性能良好,保证可以随时使用.

危重患者抢救记录表

患者姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

临床诊断

抢救开始

时间

抢救结束

时间

抢救结果

介入抢救人员

姓名

职称

病情变动情况：

抢救经过：

记录人：

年月日时分

运城崇济医院

危重疑难病例讨论记录本

危重疑难病例讨论制度

一、危重病员和入院三天不能明确诊断者,治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者,科室应及时组织讨论.

二、入院后一周以上仍不能明确诊断,病情危重、治疗或手术难度年夜且复杂、涉及二个以上专科者,科室报医务处后组织全院讨论.

三、科室内讨论会由主管医师提出,科室主任或带组医师同意并主持,科室全体医师及有关护士介入,需要时可邀请有关科室派人介入.

四、讨论时,由主管医师陈说病情,主治医师提出需要讨论和解决的问题,与会者在仔细检查病员的基础上,要充沛发表意见.主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案,主管医师记录并整理,在上级医师审查后记入病程记录.

五、讨论记录内容：

1、时间、地址、主持人、介入人员.

2、经治医师陈说病历.

3、讨论目的.

4、讨论意见（每人发言记录）.

5、结论或主持人意见.

6、记录者签名.

疑难（危重）病例讨论

姓名

性别

年龄

科别

住院号

时间

地址

主持人

记录人

介入人员

讨论目的

1、对本病例的诊断、治疗；2、目前存在的问题,针对存在问题所采用的办法；3、可能呈现的意外情况、并发症及预防办法、疗效评估等.

主管医师汇报病情：

医师：

主治医师：

副主任医师：

主任医师：

主持人意见小结：

如由医院或医务科主持全院召开的病例讨论,需要增加医务科或院领导意见或指示

运城崇济医院

死亡病例讨论记录本

死亡病例讨论制度

一、凡住院死亡包括入院缺乏24小时死亡和已经住院但未来得及办妥住院手续死亡者,都要组织召开死亡病例讨论会.

二、凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例24小时内进行.尸检病例,在获得病理陈说后进行,但不迟于二周.

三、讨论会由科主任或带组医师主持,科室全体医护人员介入,需要时请有关科室介入.主管医师陈说病史,与会人员分析讨论,主持者归纳小结.

四、死亡病例讨论法式：

1、讨论前主管医师或值班医师必需完成死亡记录；

2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因；

3、讨论内容应包括：

诊断、治疗、护理及抢救经过,死亡原因及工作中的缺乏和经验教训,是否争取尸检等；

五、讨论会指定专人记录并整理,书写死亡讨论记录,经科主任审查后,归入病案；

六、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保管备查.

死亡病例讨论

姓名

性别

年龄

科别

住院号

时间

地址

主持人

记录人

介入人员

讨论目的

1、对死亡原因的判定；2、评价诊断治疗及其他相关行为；3、可总结的经验及应吸取的教训,制定提高和改进办法.

主管医师汇报病情：

**医师：

**主治医师：

**副主任医师：

**主任医师：

主持人意见小结：

运城崇济医院

术前病例讨论记录本

术前病例讨论制度

一、中等以上手术都应进行术前病例讨论.特别是病情较重,基础病较多,病情复杂,手术难度较年夜、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必需讨论.

二、讨论会由科主任或带组医师主持,主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理办法等简明扼要地汇报,进行逐一讨论.主持者小结并确定手术方案,术者及助手人选.

三、讨论会由主管医师记录,按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录.

四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属,并签署手术同意书.

术前病例讨论

姓名

性别

年龄

科别

住院号

时间

地址

主持人

记录人

介入人员

（手术医师、麻醉医师、责任护士）

讨论目的

术前准备情况、手术指征、手术方案、可能呈现的意外、防范办法及术后观察事项、护理要求等.

主管医师汇报病情：

***医师：

***主治医师：

***副主任医师：

***主任医师：

***主持人意见小结：

签名：

运城崇济医院

科务会记录本

科务会管理制度

一、科务会内容：

1．转达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部份的各种会议精神；

2．组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等；

3．研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等；

4．通报根据规定不需要在科务会上研究的其他行权事项；

5．其他需要科务会讨论、研究、决定的事项；

二、科务会根据需要随时召开,每周最少一次；

三、科务会由科室全体人员介入,科室工作人员如遇特殊情况不能介入,科务会主持人应将会议议题通知未介入人员并征求意见.

四、科务会议题由主持人提出；

五、科务会实行科主任负责制.在对议题进行充沛讨论的基础上,由科主任作出最后决定.

六、介入科务会的人员应当按时列席会议,因故不能列席会议的,须向科主任请假；

七、科室工作人员必需认真执行科务会决定,不得擅自改变.如在实际执行中遇到问题需要改变原决定的,应当提交科务会重新讨论决定；

八、科务会记录要详实.会议记录包括：

1）、会议名称；2）、会议时间地址；3）、会议议题；4）、会议主持人；5）、列席与缺席会议人员姓名；6）、会议记录人；7）、会议讨论发言记录,要记录每位与会人员发言及分歧意见及争论；8）、会议决议及通过决议的情况.

十、会议记录要归档保管备查.

科务会记录本

时间

地点

主持人

记录人

科务会主要内容

参会人员签名：

科务会记录本

时间

地点

主持人

记录人

科务会主要内容

参会人员签名：

运城崇济医院

业务学习培训记录本

业务学习制度

一、临床、医技科室业务学习,两周至少一次,具体时间根据各科室情况进行安插.

二、学习内容以“三基”、诊疗指南、把持规范、新技术、新知识培训及相关法律法规为主.

三、科室做好业务学习、培训记录,个人做好业务学习笔记,医务处按期检查并抽查个人学习笔记.

业务学习、培训记录本

时间

地点

主持人

记录人

学习主要内容

参会人员签名：

业务学习、培训记录本

时间

地点

主持人

记录人

学习主要内容

参会人员签名：

运城崇济医院

危急值管理挂号本

“危急值”管理制度

一、危急值的界说：

“危急值”通常指某种检验、检查结果呈现时,标明患者可能已处于危险边缘.此时,如果临床医师能及时获得检查信息,迅速给予有效的干预办法或治疗,可能挽救患者生命；否则就有可能呈现严重后果,危及患者平安甚至生命,这种有可能危及患者平安或生命的检查结果数值称为“危急值”.二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”,应及时复核一次,同时德律风陈说临床科室,并按要求记录,如两次复查结果相同,且确认仪器设备正常,标本收集、运送无误,方可将陈说送光临床科室.三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”陈说的德律风,并按要求复述一遍结果后,认真记录陈说时间、检查结果、陈说者.四、护士在接获“危急值”德律风时,除外,还应立即将检查结果陈说主管医师（或当班医师）,记录汇报时间、汇报医师姓名.五、 医师接获“危急值”陈说后,应根据该患者的病情,结合“危急值”的陈说结果,对该患者的病情做进一步了解,对“危急值”陈说进行分析和评估.对进一步的抢救的治疗办法（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录陈说结果、分析、处置情况,处置时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师陈说的内容、上级医师查房情况.

危急值陈说记录单

患者姓名

性别

年龄

检查项目

危急值情况

陈说接获科室

报告

接获人

时间

陈说人

签名

注：

挂号时间具体到分钟.

危急值接获记录单

患者

姓名

性别

年龄

检查项目

危急值情况

报告

科室

陈说人

接获人

签名

接获时间

汇报医

师姓名

汇报时间

结果

注：

挂号时间具体到分钟.

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业务查房反馈挂号本

运城崇济医院

医疗毛病、事故讨论挂号本

医疗毛病、事故挂号陈说处置制度

一、发生医疗毛病、事故时,应立即向医务处口头陈说,并将时间、经过、性质、处置意见,整理成书面资料,上报医务处.

二、医疗毛病或事故发生后,必需迅速采用积极有效的处置和防范办法.

三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处置,需要时医务处可派人协助解决.

四、如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属.

五、如需提交医院讨论决定的事项,由科室负责提供资料,所提供的资料必需确切,并附有科室的讨论意见,由医务处组织进行审议,提出处置意见,交院务会讨论决定.

六、相关责任人和所属科室应写出今后整改办法,送医务处备案.

七、各科室都应建立毛病事故挂号制度,建立毛病事故挂号本,对所发生的毛病事故应及时讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生.

毛病事故讨论挂号表

讨论日期：

年月日

当事人姓名

科别

事件发生时间

患者姓名

性别

年龄

临床诊断

主持人

介入人

毛病事故发生经过及后果

讨论分析

问题性质及处置意见

防范办法

创作时间：

二零二一年六月三十日