急性脑梗塞临床路径.docx
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急性脑梗塞临床路径
精选文档
脑梗死〔急性期〕非溶栓治疗临床路径
合用对象：
第一诊疗为脑梗死〔ICD10：
〕
患者姓名：
性别：
年纪：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日住院天数病区
住院第1天
日期
□咨询病史及体格检查
□进行NIHSS评分
□筛查可否溶栓治疗
□开出辅助检查工程
□追访检查结果
诊□阅读CT扫描结果，清除脑出血
□做出初步诊疗
疗□向患者及其家眷见告病情、检查结果及治疗方案
□选择以下治疗方案
工〔1〕抗凝治疗□〔栓塞性梗死首选〕
适应症：
房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭小。
作禁忌症：
①NIHSS评分>15；
②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；
APTT、INR、或血小板计数超出正常范围。
2〕降纤治疗□
3〕抗血小板治疗□□达成初次病程记录和“重病历〞
非溶栓
选择1种治疗方法□抗血小板□□抗凝□
□降纤□
□抗凝+抗血小板□
医长久医嘱：
□神内级护理□
饮食
嘱普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□〔非蛋白质热量：
25-30kcal/kg.d,
糖：
脂=6：
4或5：
5；氮〕
□测血压bid□
□肌力检查〔多部位〕×4/周□
□抗血小板治疗□〔选1种〕
阿司匹林□100mg,qd
氯吡格雷□75mg,qd
注：
在□内打“√〞选择适合的治疗工程
.
精选文档
□抗凝治疗□〔选1种〕
肝素□
低分子肝素钠〔钙〕□4000u或6000u/ih/q12h
华法林□
□脱水剂□（颅内高压者采用1-2种〕
甘露醇□
125ml~150ml，ivgttq6h
甘油果糖□
医
250ml，ivgtt/q12h
□扩容制剂□
□降纤治疗□〔选1种〕
嘱
FIB>1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物〕□神经保护剂□〔选1种〕
□中药制剂等□〔选1种〕
暂时医嘱：
□血惯例、尿惯例、便惯例、生化全项、凝血四项
□心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声
□瞳孔眼底检查
□认知评定
□介绍病房环境、设备、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
□见告患者的权益、义务与院内科内规章制度。
□进行住院护理评估，并记录。
□静脉取血。
□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。
护
□护送患者到有关科室检查、如脑
CT、MRI等。
理
非溶栓
与
护理
健
□监测生命体征。
康
□保持呼吸道畅达。
教
□注意并发症护理。
育
□增强营养及饮食护理。
□展开初期痊愈。
□训练床上大小便，必需时予以留置导尿及缓泻剂。
健康教育
□向患者及家眷进行用药宣教，包含用药原那么、药物作用和不良反应。
□掌握患者心理反应，实时交流与开导，使其配合治疗，抵达心理痊愈。
变异
□无
□有详细原由：
护士
白班
小晚班
大晚班
署名
医师
署名
.
精选文档
日期
住院第2天
住院第3天
住院第4天
□主治医师查房。
□主任医师查房。
□主管医师查房。
□明确诊疗。
□修正诊疗。
□书写病程记录。
□书写上司医师查房记录。
□指导治疗。
□必需时向患者及家眷介绍
□必需时向患者及家眷介绍病情变化
□书写上司医师查房记录。
病情变化及有关检查结果。
诊
及有关检查结果。
□必需时向患者及家眷介绍病情变化
□应用脱水剂患者复查血电
疗
□静脉溶栓患者复查头颅CT
及有关检查结果。
解质、血液浸透压及肾功能。
计
□溶栓后监测神经功能变化和出血征
□降纤治疗者复查凝血四项。
划
象。
□溶栓者监测神经功能变化和出血征
□溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿
象。
司匹林。
□病情稳固者请痊愈科评估，并拟订
痊愈方案。
长久医嘱：
暂时医嘱：
暂时医嘱：
□阿司匹林100mg，qd
□降纤治疗者复查凝血四项，如
□应用脱水剂患者复查血钾、
医
暂时医嘱：
FIB>1g/L，暂时无出血征象者，继
血钠及肾功四项。
□静脉溶栓者复查头颅CT、血惯例和
续降纤治疗。
凝血四项。
□痊愈科会诊。
嘱
□痊愈治疗：
一对一徒手功能训练×n次。
肢体功能训练×n次。
护理：
护理：
护理：
□静脉溶栓者减少穿刺频次及有创性
□察看出血偏向〔皮肤、黏膜、消化
□评估患者皮肤的异样。
操作。
道、泌尿系〕。
□二便的评估，尽量排除留置
□评估吞咽功能、防备误吸。
□急性平时生活能力的培训。
导尿。
护
□卧床，床头抬搞15~30度。
□配合痊愈治疗，赐予患者优秀的肢
□可赐予弹力袜的应用。
理
□辅助并鼓舞患者床上大小便。
体地点，并进行体位的变换及床上
□可在床上或床边进行被动
与
健康教育：
挪动的训练，如无病情的加重，可
痊愈生动。
健
□解说有关CT、取血检查的注意事
增添活动的次数。
健康教育：
康
项，嘱患者关于穿刺部位应长时间
健康教育：
□为患者解说应用弹力袜与
教
按压，防备出血。
□为患者解说初期痊愈的重要性，并
被动活动的重要性，鼓舞患者
育
□注意安全护理，床上活动时动作要
要求患者做好意理准备，踊跃配合康
坚持痊愈，减少花费综合征的
迟缓，防备磕碰。
复师训练。
发生。
□对患者解说床上大小便的必需性。
变异
护士白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班
署名
医师
署名
.
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日期
住院第5天
住院第
6天
住院第
7天
□主治医师查房。
□主管医师查房。
□主管医师查房。
□必需时调整顿疗方案和检查工程。
□书写病程记录。
□书写病程记录。
□书写上司医师查房记录。
诊
□向患者及家眷介绍病情及有关检查
疗
结果。
工
□降纤治疗患者复查凝血四项。
作
暂时医嘱：
□降纤治疗患者复查凝血四项。
医□降纤治疗者如FIB>1g/L、临床无出
血征象那么持续降纤治疗。
嘱
护理：
护理：
护理：
□神志清楚患者依据其肢体、语言功
□察看病情，赐予相应护理。
□察看病情，赐予相应护理。
能的缺失，赐予肢体的初期功能锻
炼；手势、图片、文字法与其交流，
健康教育：
健康教育：
知足患者的生理需求，并注意语言
□用宣教手册为患者介绍有关
□介绍瘫痪患者翻身的方法，
的训练。
脑卒中患者的可变与不行变性
并教会家眷怎样翻身，使患
护
□与痊愈师配合进行主动训练。
的危险要素，使患者认识脑卒
者更舒坦。
理
健康教育：
中再复发的危险性。
□介绍患者吞咽功能的锻炼方
与
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中
法。
健
患者的可变与不行变性的危险因
康
素，使患者认识脑卒中再复发的危
教
险性。
育
□针对偏瘫、失语患者，教会家眷与
其交流的方法，知足患者生理的需
求。
变异
护士白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班
署名
医师
署名
.
日期
住院第8天
住院第9天
□主治医师查房。
□主任医师查房。
□书写上司医师查房记录。
□书写上司医师查房记录。
诊
□停抗凝治疗。
□向患者及家眷介绍病情及有关
□脱水剂减量或停用。
检查结果。
疗
□酌情复查三大惯例、生化全项
工
和凝血四项。
作
长久医嘱：
□停用低分子肝素钠（钙）。
□停甘露醇或减量□125ml-250ml，
ivgtt／q6h。
□停甘油果糖□
医
250m1．ivgtt,'q12h。
暂时医嘱：
嘱
□酌情复查血惯例、尿惯例、便常
规、生化全项、凝血四项。
护理：
护理：
□辅助患者进行吞咽功能的锻炼。
□持续进行痊愈治疗与护理。
□持续赐予主动运动的痊愈。
健康宣教：
护
健康教育：
□使患者认识一、二级预防健康教
□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教
育的内容。
理
会家眷怎样翻身，使患者更舒坦。
与
□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
健
康
教
育
变异
护士
白班
小晚班
大晚班
白班
小晚班
大晚班
署名
医师
署名
精选文档
住院第lO天
□主管医师查房。
□书写病程记录。
护理：
□痊愈治疗与护理。
健康宣教：
□使患者认识一、二级预防健康
教育的内容。
白班小晚班大晚班
.
精选文档
日期
住院第1l
天
住院第12天
住院第
13天
□主治医师查房。
□主管医师查房。
□主管医师查房。
□书写上司医师查房记录。
□书写病程记录。
□书写病程记录。
诊
疗
工
作
医
嘱
护理：
护理：
护理：
□痊愈锻炼成效评论。
□持续赐予痊愈治疗与护理。
□持续赐予痊愈治疗与护理。
护
健康宣教：
健康教育：
健康宣教：
理
□使患者认识一、二级预防健康教育
□察看家眷翻身的方法能否正
□使患者认识一、二级预防健康教
与
的内容。
确。
育的内容。
健
□察看患者家眷为患者进食的
康
方法能否正确。
教
育
变异
护士
白班
小晚班
大晚班
白班
小晚班
大晚班
白班
小晚班
大晚班
署名
医师
署名
.
精选文档
日期住院第14天住院第15天住院第16天
□主管医师查房。
□主治医师查房。
□主任医师奁房。
□书写病程记录。
□书写上司医师查房记录。
□评估治疗结果及预后。
诊□酌情复查三大惯例、血生化。
□书写上司医师查房记录。
疗
工
作
医
嘱
护
理
与
健
康
教
育
变异
护士
署名
医师
署名
暂时医嘱：
长久医嘱：
□NIHSS评分。
□神内I级护理改为Ⅱ级护理。
暂时医嘱：
□酌情复查血惯例、尿惯例、便常
规、生化20项。
护理：
护理：
护理：
□持续赐予痊愈治疗与护理。
□痊愈与护理。
□持续痊愈。
健康宣教：
健康教育：
健康教育：
□家眷针对失语、偏瘫的患者能否
□用宣教手册为患者介绍有关脑卒
□脑血管病用药宣教。
可以进行正确交流与功能锻炼。
中患者的可变与不行变性的危险因
□进行相应安全护理教育。
素，使患者了鼹脑卒中再复发的危险
性。
白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班
.
精选文档
日期
住院第
17天
住院第
18天
住院第
19天
□主管医师查房。
□主管医师查房。
□主管医师查房。
□书写病程记录。
□书写病程记录。
□书写病程记录。
诊
疗
工
作
医
嘱
护理：
护理：
护理：
护
□做好安全护理。
□做好安全护理。
□做好安全护理。
理
健康教育：
健康教育：
健康教育：
与
□脑血管病用药宣教。
□脑血管病用药宣教。
□脑血管病用药宣教。
健
□进行相应安全护理教育。
□进行相应安全护理教育。
□进行相应安全护理教育。
康
□评估患者家眷的护理方法是
教
否正确。
育
变异
白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班
护士
医师
署名
.
精选文档
日期住院第20天
□主治医师查房。
□书写上司医师查房记录。
□确立患者出院日期并见告患者及其家眷。
诊
□请痊愈科会诊，供给出院后痊愈指导。
疗
工
作
停长久医嘱
暂时医嘱：
□明天出院。
住院第21天
□主管医师查房。
□书写病程记录及出院小结。
□通知出院处。
□向患者及家眷见告出院后本卷须知、药物服用方
法和复诊时间。
医□出院带药.出院带药〔使用阿司匹林或氯吡格雷，
出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂〕
嘱□请痊愈科会诊。
护理：
□出院带药服用指导。
□达成护理记录单，检查出院病历书写，共同患
□特别护理指导。
护
者复印病历。
□交待复诊时间与地址。
理
□进行出院指导。
与
健康教育：
健
□痊愈师交待出院痊愈建议。
康
教
育
变异
白班小晚班大晚班白班小晚班大晚班
护士
署名
医师
署名
.
归并症□
1．高血压□
2．糖尿病□
3．高脂血症□
4．冠芥蒂□
检查及治疗□
（用药1一3种，静脉用药限于一种）
1．高血压□
降压药（名称：
剂量x天）
1）
〕
〕
2．糖尿病□
0GTT试验□次
快测血糖□次
3．降糖药（名称：
剂量×天）□
〕
〕
〕
4．高脂血症□
5．血脂全项□次
6．降脂药（名称：
剂量×时间）□
〕
〕
〕
7．冠芥蒂□
心电图□次心脏超声□次
动向心电图口次心电监护□小时冠芥蒂用药（名称：
剂量×时间）□
〕
〕
〕
住院费总计：
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变异状况
并发症□
1．感染□
呼吸道□
尿道□
肠道□
2．急性胃粘膜病变伴消化道出血□
检查及治疗□
感染□
1．呼吸道□
胸片□次肺CT□次
血惯例□次痰检霉菌□次
痰培育+药敏□次
2．尿道□
3．尿惯例□次尿培育+药敏□次
尿检霉菌□次
4．肠道□
便惯例□次便培育+药敏□次
便检霉菌□次
5．抗生素（名称：
剂量×时间）
1）
2）
3）
应激性上消化道出血□
1．胃液潜血□次便潜血□次
血惯例□次凝血四项□次
2．抑酸剂□（名称：
剂量×时间）
3．止血剂□（名称：
剂量×时间）
4．输血□ml
药费：
.
升级会员 