内科门诊病历模板干货分享.docx

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内科门诊病历模板干货分享

内科门诊病历模板

门诊病历模板

❶急性上呼吸道感染

主诉　流涕咽疼3天

现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰，无发热,曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检　查：

咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率:

85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼。

❷上呼吸道感染

主诉：

咳嗽、咳痰伴发热３天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

❸上感1

主诉　　鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史患者在3天前,受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音.，心率:

85次/分,心律齐，未闻及杂音．

❹　　上感2

主诉咽痛伴吞咽痛３天。

现病史　患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史:

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检　　一般情况可，体温37。

心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清.咽：

咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

❺　上感３

主诉流涕咽疼2天

现病史2天前,无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检　心率:

8５次／分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清。

❻上感4

主诉　流涕咽疼2天

现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检心率：

95次/分，心律齐,未闻及杂音，肺部,双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼　急性上呼吸道感染（新生儿）

主诉发热1小时

现病史　家长代诉：

患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞．流涕.咳嗽.呕吐。

腹痛腹泻等,由家长抱送来诊。

体检体温：

3８．0℃,呼吸：

21次/min,神清,精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可,手足口未见疱疹。

咽充血,扁桃体Ｉ度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软,肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块,神经系统检查阴性（—）。

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❽　急性支气管肺炎（小儿）

主诉　发热2天

现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热,自测体温38．9°c,曾服布洛芬等药物无效来诊。

体检　　心率：

10５次/分，,心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音,呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等,双肺可闻及干性罗音.，腹部，平坦。

❾急性支气管炎＿

主诉：

反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1—天

　现病史：

患者于入院前２0+年因受凉后出现咳嗽、咳痰,以夜间和晨起为甚,咳白色泡沫痰,量少,无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

在药店买感冒药（具体药物不详）口服后,症状缓解,但反复发作。

以秋冬季好发，每次持续至少两周.患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热,T:

３８.2°左右,全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。

为求诊治,于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗....感谢阅览...

❿急性支气管炎1

主诉　咳嗽10余天

现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰,无发烧,无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。

自服药物无效来诊（具体药物不详）。

体检　心率：

７0次／分，心律齐,未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。

⑪急性支气管炎２

现病史２天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。

曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。

体检心率：

110次/分，心律齐,未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。

⑫急性支气管炎3

主诉　发热、咳嗽、胸疼５天

现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼。

测体温３８.２°。

伴头疼,无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重.自服退热药及消炎药（具体药物不详），无效来诊.

体检心率:

1０0次/分,心律齐，未闻及杂音,肺部，呼吸运动，两侧,对称，呼吸过快，左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。

⑬　急性支气管炎4

主诉　反复发热、咳嗽5天

现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次予先锋治疗，症状未见改善。

于今天来诊,接诊时症见：

患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰,无气促。

体检　肺：

呼吸正常,双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音。

　心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。

5cｍ,心脏搏动节律整，心率９2次/分，心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

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⑭慢性阻塞性肺疾病

主诉　咳嗽、胸闷、气短２年,加重2天

现病史2年来,反复咳嗽气喘,每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。

曾在外院拍胸片,间断服用氨茶硷等药物。

近来发作频繁,活动感气促。

咳喘加重。

体检Ｔ36．５℃，呼吸促，无鼻翼扇动。

无发绀.鼻粘膜充血,咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体Ｉ度肿大无脓点。

颌下淋巴无肿大无触痛。

桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分，心音有力。

律规整。

腹平坦,肝脾未触及。

⑮慢性肺源性心脏病

主诉　　心绞痛

现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作,特来取药.

体检血压:

130/80mｍＨg，双肺音清，心律整，第一心音低钝,腹部触诊正常，神经系统（—）

⑯　肺炎

主诉畏寒发热咳嗽1周

现病史　1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热,体温达40度。

在外院静点治疗后，仍时有发热,体温波动在37．5－－３8。

５度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。

体检体温：

℃，脉搏：

次／ｍｉn，呼吸:

次/ｍin，血压：

　ＢP/mmHg，神清,呼吸平稳.皮肤无黄染、皮疹及出血点.浅表淋巴结末触及。

咽充血，扁桃无肿大。

胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等。

双肺呼吸音粗,肺底闻及湿罗音。

心脏听诊正常。

⑰支气管哮喘

主诉　反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。

现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。

用药及诊断不祥.平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。

今上述症状再次出现。

故来诊。

体检血压：

130/80mmHg，呼吸;18次／分钟;双肺呼吸音粗，哮呜音散在。

剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）

⑱鼻出血

主诉　左侧鼻腔反复、间断出血3天

现病史　3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大,为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史.否认药物及食物过敏史。

体检　鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。

⑲　鼻腔异物

主诉　右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

现病史两周前始感右侧鼻塞,渐进性加重,伴有右鼻腔脓涕,有臭味,无上感史,无打喷嚏流清涕史，不伴头痛,追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

体检

鼻外观正常,右侧鼻腔较多脓性分泌物,吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。

⑳鼻中隔偏曲

主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛４年。

现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛,右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗，无明显好转。

体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏,中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物.

21变应性鼻炎

主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余.

现病史　患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个，流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵.不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作,持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史,有一哥哥也有类似疾病病史,曾Ｉmp为“变应性鼻炎"。

...感谢阅览...

体检　　双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显，用1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

22急性鼻炎

主诉　鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

现病史　四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。

体检　鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。

２３急性扁桃体炎

主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天.

现病史

患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

体检一般情况可，急性面容，体温380Ｃ。

耳:

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形,鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体1１度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉:

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:

右颌下可及一1．0X2．0cｍ肿大淋巴结，　质韧，边界清、活动有触痛。

...感谢阅览...

24　急性化脓性鼻窦炎

主诉　右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余.

现病史　　一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转.

体检　右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏.右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

25急性会厌炎

主诉　　咽痛5小时

现病史　患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧,１小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热,没有呼吸困难.

体检T　38°C　Ｐ100次/分　Ｒ34次／分　　B。

P13０/8０mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物.张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体Ｉ度大,表面无伪膜.咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生.无声嘶，无喉鸣.会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及.颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛....感谢阅览...

2６急性咽炎

主诉咽痛伴吞咽痛３天。

现病史　　发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：

无糖尿病、高血压史,无药物过敏史。

体检　一般情况可.体温不高。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉:

会厌正常，双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结:

右颌下可及一１。

0Ｘ2。

0ｃm肿大淋巴结，质韧,边界清、活动有触痛。

...感谢阅览...

2７慢性单纯性鼻炎

主诉间断性双侧鼻堵二年余。

现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕,不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

体检双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕,鼻中隔无明显偏曲.

28变应性鼻炎

××××年××月××日

患者：

xｘ女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏,每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作,持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作,春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Ｉmp为“变应性鼻炎”。

...感谢阅览...

P。

Ｅ:

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Ｉmp：

变应性鼻炎

R:

1．过敏原皮肤试验。

2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数.

3．西替利嗪　1０mgqd

4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

　　　　　　　　签名:

xxx

2９急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E：

T37。

5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。

　　　　　　　　　　　　Ｉmp：

急性鼻炎

R：

1．注意休息。

2．抗病毒口服液　1０ｍlｔid

3．感冒通2＃ｔid

4．１％呋喃西林麻黄素10ｍｌ×１/2—3滴　一日三次

　　　　　　　　　签名：

ｘxx

30慢性单纯性鼻炎

××××年××月××日

　间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

P。

Ｅ:

双侧下甲粘膜肿胀,慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲.

　Imp:

慢性单纯性鼻炎

R：

1）锻炼身体,增强体质。

2）１％呋喃西林麻黄素1０ml×１/2-3滴　一日三次

　　　　　　　　签名:

ｘxx

3１鼻中隔偏曲

××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛４年.

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”,用麻黄素治疗,无明显好转.

P．E:

鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

　Iｍp：

鼻中隔偏曲

Ｒ：

建议手术治疗。

　　　　　　　签名:

ｘxx

32急性化脓性鼻窦炎

××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性.自服“感冒通”三天,症状无明显好转。

P。

E：

Ｔ3７。

6℃　右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

　　　　　　　　　　Imp:

急性化脓性上颌窦炎（右）

Ｒ：

1）克拉霉素　0.5qd

2）1%　呋喃西林麻黄素10mｌ×1/2-3滴一日三次

3）吉诺通0。

3tiｄ

4）鼻窦CT（冠状位）

5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

　　　　　　　　　　　签名：

xｘx

3３鼻出血

××××年××月××日

患者xxx男,18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史.

　P。

E:

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

　　　　　　　　　　Imｐ：

鼻中隔偏曲

　　　　　　　　　　　鼻出血（左）

　R:

　　　1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—３分钟后,取出棉片，用卷棉子蘸50％三氯醋酸,将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血.

　　　　2,复方薄荷油10ml点鼻,一日三次

　　3，忌食辛辣刺激食物

　　　4,三日后复诊

　　　　　　　　　　　　　签名：

xxx

34慢性咽炎

主诉　咽部异物感1月.

现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

体检一般情况好。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好.颈部淋巴结：

未及肿大淋巴结。

...感谢阅览...

３5慢性咽炎

2004.１1．25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史,无药物过敏史，无肿瘤家族史。

Ｐ．E:

一般情况好.

　　　耳:

双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛.

　　鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

　　咽:

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰.

喉：

会厌正常，双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。

　　颈部淋巴结：

未及肿大淋巴结。

Iｍp：

慢性咽炎

R：

　1、含片：

草珊瑚含片20#／1#Ｔid

　2、中药：

冬凌草片10０#/　４＃Tid

签名：

xxx

36急性扁桃体炎

　发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史:

无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E:

一般情况可，急性面容，体温380C。

　　耳:

双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

　　　　鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物.

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体１1度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿.

　喉:

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

　　颈部淋巴结:

右颌下可及一1。

0X2。

0cｍ肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛.

Ｉmｐ：

急性扁桃体炎

　Ｒ:

1、含片：

草珊瑚含片２0＃/1＃Tid

　2、嗽口：

口泰嗽口液２００ｍl／嗽口　饭后嗽

　３、抗生素：

泰力特0.25　X　6＃　／0．25　Qd

4、中药清热解毒：

清热解毒口服液1０支X2盒／1支Ｔｉd

　5、清热解痛药：

泰诺1０#　/１#Pｒn

签名:

xxx

37急性咽炎

2004.11。

２5

　　咽痛伴吞咽痛X天。

　发病来无发热、头痛,无张口困难。

即往史:

无糖尿病、高血压史,无药物过敏史

P。

E：

一般情况可.体温不高。

　　　　耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛.

　　　鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

　咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物.口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

　喉:

会厌正常,双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

　　颈部淋巴结：

右颌下可及一１。

０X2．0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛。

Ｉmp：

急性咽炎

R:

　1、含片:

草珊瑚含片２０＃/1#　Ｔiｄ

　2、抗生素：

泰力特0．25Ｘ６#/　0．2５　Qd

3、中药清热解毒:

双黄连10支X　2盒/　1支Ｔid

签名：

xxx　

38咽异物

主诉　　食鱼后咽部异物感3小时

现病史　患者３小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物.异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

体检双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

39　急性化脓性中耳炎

主诉　右耳痛3天伴流脓1天

现病史　3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。

既往无中耳炎史。

体检右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。

左耳道清洁，鼓膜正常。

4０急性外耳道炎

主诉挖耳后右耳剧痛一天.

现病史　昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重.无耳溢液，无听力下降。

体检右耳屏压痛（+），耳廓牵拉痛（＋）.软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血，无分泌物,耳道变窄，鼓膜看不见.左耳（—）鼻、咽、喉（—）。

４１　急性外耳湿疹

主诉　左耳痒伴流黄水3天

现病史3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍,有烧灼感。

并出现左耳道流大量黄水,不粘,无特殊臭味。

轻微耳鸣,持续低调。

无明显听力减退。

无耳痛。

无眩晕及口眼歪斜。

2年前患过荨麻疹。

否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。

否认药物、食物过敏史。

体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀,黄色痂皮覆盖。

耳道轻度狭窄,堆积淡黄色液体及上皮脱屑。

鼓膜完整，轻度充血。

表面附着分泌物及上皮屑。

42良性阵发性位置性眩晕

主诉　眩晕２天

现病史　患者无感冒等诱因出现眩晕２天,患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续４0秒左右。

伴有恶心、呕吐,无听力下降,无意识丧失。

既往：

3个月前类似发作，　1天后自发缓解,听力无下降。

否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

体检一般情况可，神清、精神可.Bp:

１30/9０mmＨg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿,鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。

电测听（—）声导抗（—）ＯAＥ（－）ABR（—），前庭功能试验：

位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间2０秒,有疲劳。

　...感谢阅览...

43慢性外耳道炎

主诉双耳骚痒三月。

现病史　三个月来常感到耳内剧痒,挖耳后可有短暂缓解。

有时耳内有少量黄水样分泌物。

偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退.既往史:

无特殊。

体检双侧外耳不宽,皮肤增厚,粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。

双侧鼓膜完整，轻度粗糙。

鼻、咽、喉（－）。

44梅尼埃