第05章 医疗保险.pptx

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第五章医疗保险,本章主要内容：

医疗保险领域的道德风险及其规避医疗保险的保障范围医疗保险的筹资与支付机制中国医疗保险制度改革与发展学习重点：

了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基本概念掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策略、医疗保险的保障范围以及医疗保险的筹资机制与支付机制探索中国医疗保险的改革与创新问题，并把握其发展趋势,导读,2013年2月，中国工程院院士钟南山在接受采访时说，灰霾天气是近年来已经成为我国呼吸系统疾病高发的主要成因之一。

例如“北京十年来肺癌增加了60%，这是一个非常惊人的数字，应该说空气污染是一个非常重要的原因”。

钟南山同时指出，“灰霾不光是对呼吸系统，而且对心血管、脑血管、神经系统都有影响，因此，从更长远考虑，对人体造成更大的危害还在后头”。

更为值得注意的是，一些人的生活方式很健康，不抽烟、不喝酒还锻炼身体，最终还是得了癌症，是不是说在大气污染的现实面前，每个人自己生活方式的选择已是杯水车薪？

对此，钟南山给出了肯定的回答，他认为大气污染是跟整个环境相关的。

由此可见，如何应对当前我们面临的潜在疾病风险已成为当今社会的一大难题。

一、健康、疾病风险与医疗保险,

（一）健康与疾病风险涉及生理、心理、道德发展人力资本的重要因素微观层面：

提高个体幸福指数以及影响劳动力市场表现宏观层面：

国民健康决定人力资源总体存量,

（二）不确定性与医疗保险需求,1、医疗产品的特性需求的不确定性疾病治疗结果的不确定性疾病治疗结果的不可测定性,

（二）不确定性与医疗保险需求,1、医疗产品的特性需求的不确定性疾病发生的不确定性医疗费用的攀升风险厌恶型,

（二）不确定性与医疗保险需求,1、医疗产品的特性根据世界银行的有关研究报告预测，我国在今后卫生总费用将有较大幅度的增长。

到2030年，卫生总费用占国内生产总值的比例达7%，如果考虑到医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2030年将达到25%。

2、医疗保险的需求决定因素疾病发生的不确定性人们厌恶风险的程度,3、医疗保险与社会医疗保险健康保险广义的医疗保险支出补偿、收入补偿、卫生保健服务等疾病保险疾病津贴，生活补助医疗保险仅限于支出（费用）补偿,（三）社会医疗保险的特点及功能,1、社会医疗保险的内涵它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。

（三）社会医疗保险的特点及功能,2、社会医疗保险的特点保险事故发生率高，风险具有及时性，变异性,保险体系中关联性最强的险种社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制,（三）社会医疗保险的特点及功能,3、社会医疗保险的功能解决逆向选择问题和贫困者的医疗保障问题保障国民健康、增加人力资源总体存量、提高人力资源质量，促进劳动力再生产和国家整体发展刺激有效需求，增加国民储蓄,（四）多层次的医疗保障,1、多层次医疗保障体系的结构,医疗保障制度,商业医疗保险,社会基本医疗保险,社会医疗救助制度,大额医疗费用互助,企业补充医疗保险,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,特殊人群医疗保障计划,中国现阶段多层次医疗保障体系,（四）多层次的医疗保障,医疗保险的主要模式社会保险型国家预算型私人保险型储蓄保险型,（四）多层次的医疗保障,2、多层次医疗保障体系的功能强制性计划与自愿性计划的平衡储蓄与保险的平衡公共保险与私营保险的平衡集体互助保障与个人自我保障的平衡,二、医疗保险的保障范围,

（一）中国医疗保险保障范围的演变计划经济时期，传统机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，并不是正真意义上的医疗保障，因为其覆盖范围小且保障程度低。

改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。

二、医疗保险的保障范围,

（二）医疗保险承保人群范围原则：

从工薪劳动者逐渐覆盖到全民价值取向：

1.认为医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利；认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待；折衷观点。

二、医疗保险的保障范围,

（二）医疗保险承保人群范围工薪劳动者,工薪劳动者的家属,全民,二、医疗保险的保障范围,

（二）医疗保险承保人群范围公费医疗、劳保医疗,社会医疗,二、医疗保险的保障范围,（三）医疗保险承保的项目范围,保小？

保大？

保小病体现福利倾向，保大病体现风险倾向。

从这个角度来看，中国基本医疗保险承保的项目范围应该是保大病，而不是保小病。

三、医疗保险的筹资与支付,

（一）医疗保险基金筹资机制及其选择基准,效率基准是否阻碍个人和企业参加生产活动的意愿是否阻碍医疗保险的财力和服务等资源有效配置是否增强相关主体对医疗保险的费用意识,公平基准1大多数社会成员与少数低收入者间的负担公平2支付额与缴费额之间的公平利用者与非利用者之间的负担公平现职一代与老人一代之间的负担公平,

（二）中国“统账结合”的社会医疗保险基金筹资机制,筹资框架,职工缴纳,单位缴纳个人账户统筹基金个人账户,基本医疗保险基金筹资机制,

（二）中国“统账结合”的社会医疗保险基金筹资机制,个人账户：

设置个人账户旨在追求对医疗资源的最优使用，本质上是一种储蓄，共运行机制为“产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理”。

统筹账户：

用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用带来的疾病风险，体现了“大数法则”。

（三）“起付线法”、“封顶法”和“共付法”的应用,“起付线法”又称扣除法，即参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付。

其功能有三一防治信息不对称导致的弄虚作假行为二制约或限制一部分非必须的医疗需求三降低了医疗保险的管理成本,（三）“起付线法”、“封顶法”和“共付法”的应用,某市城镇职工基本医疗保险暂行规定中的起付额参保人员每次在定点医疗机构的住院医疗费用，由个人先按所住医疗机构的等级自付统筹基金起付额，再进入社会统筹医疗共付段。

年内第一次住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付额分别为700元、600元、300元；第二次及以上住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付额分别为400元、200元、100元。

当实际医疗费用低于或等于统筹基金起付额时，按实际发生额由个人自付。

（三）“起付线法”、“封顶法”和“共付法”的应用,“封顶线”又称最高保险限额法，即医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用。

这种方法的局限性在于对那些发生高额医疗费用的低收入人群，不能分散其疾病风险。

“共付法”又称按比例分担法，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。

（四）医疗保险费用的支付方式,后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。

局限性容易刺激需求，容易提高服务价格，可能出现医患合谋的道德风险问题。

医疗产品之所以普遍选择按服务项目付费，既是为了规避医生的财务风险，也是为了规避患者的道德风险。

（四）医疗保险费用的支付方式,预付制在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费。

总额预算支付方式按服务单元付费方式按病种付费方式按费用级别付费方式按人头付费方式,（四）医疗保险费用的支付方式,一体化制即社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务。

这种方式难以调动医生的积极性。

以资源为基础的相对价格标准制即根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或技术的相对价值或权数。

四、医疗保险领域的道德风险,

（一）医疗保险领域道德风险的表现形式及特点患者的道德风险在参加医疗保险的情况下，人们一旦患病，将比在未投保条件下消费更多的医疗服务、更长的住院时间、更加昂贵的药物、采用更先进的设备进行诊疗，甚至还会出现“一人参保全家吃药”、社会医疗保险中的“一卡多用”等混乱现象。

四、医疗保险领域的道德风险,

（一）医疗保险领域道德风险的表现形式及特点医生的道德风险医生道德风险的一个重要表现是医生诱导需求。

即“床位供给创造床位需求”。

它一方面体现了床位一直处于短缺状态，另一方面也可以体现医生诱导了需求。

在中国，医生的道德风险很严重，这与当前的制度不无关系。

四、医疗保险领域的道德风险,

（二）医疗保险领域道德风险的成因信息不对称：

道德风险产生的根本条件。

成因制度原因：

1“第三方付费制度”；“管办不分”的医疗卫生体制；“以药养医”的医疗服务价格补偿机制。

四、医疗保险领域的道德风险,（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避对患者的影响诱使患者产生过量消费，而过量的医疗消费并不意味着健康状态。

对医疗保险机构的影响使得医疗机构对医院的支付增加。

从宏观层面讲，医疗保险领域的道德风险带来的突出影响便是导致医疗费用急剧攀升。

四、医疗保险领域的道德风险,（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避遏制医疗保险领域道德风险的路径选择自律与监管是遏制道德风险的两个主要途径。

但由于医疗领域的特殊性，监督医生行为的成本很高，因而解决医生道德风险根本途径在于自律而不是监管。

这里的自律在于形成医疗市场的声誉机制。

五、中国医疗保险制度改革实践,

（一）中国医疗保险制度的建立与发展城镇职工基本医疗保险制度的建立与发展新型农村合作医疗制度的建立与发展城镇居民基本医疗保险制度的建立,五、中国医疗保险制度改革实践,

（二）新一轮医疗卫生体制改革的历程与争议改革历程政府主导与市场主动之争补供方和补需方之争管办分离：

另一种声音,五、中国医疗保险制度改革实践,（三）医疗保险制度改革的目标与手段社会目标与部门利益之争目标与手段的混淆有效的手段与目标的实现,五、中国医疗保险制度改革实践,医改新模式之争硝烟背后仍是部门社会利益之争部门利益纠缠不清瞭望东方周刊发表文章称，医疗改革涉及相关的部门有十几个之多。

卫生部专家委员会委员孙东东认为，目前医疗体制改革缺乏一个相关各部门都认可的改革方向和目标。

各部门出台改革政策互不协调，步调不一，是造成医疗改革滞后的原因之一。

重庆日报刊载文章认为，群众最关心的是能否看得起病，能否看病不再难。

可是我们看到部门之间的争议却不是这个。

他们争议的都是和自己部门利益相关的内容。

卫生部要通过新的医改方案，加强基础设施建设、人员培养，为医护人员特别是基层医疗机构争取国家免费支持，从而达到本部门利益最大化。

财政部关心的是2000亿元投入，能否把它减下来。

劳动和社会保障部想的是保险机构与医疗机构同时参与到新的医改中来，从中也谋得一些利益。

更多信息：

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/,五、中国医疗保险制度改革实践,医改新模式之争硝烟背后仍是部门社会利益之争部门利益纠缠不清重庆日报刊载文章认为，群众最关心的是能否看得起病，能否看病不再难。

可是我们看到部门之间争议的却不是这个。

他们争议的都是和自己部门利益相关的内容。

卫生部要通过新的医改方案，加强基础设施建设、人员培养，为医护人员特别是基层医疗机构争取国家免费支持，从而达到本部门利益最大化。

财政部关心的是2000亿元投入，能否把它减下来。

劳动和社会保障部想的是保险机构与医疗机构同时参与到新的医改中来，从中也谋得一些利益。

新快报的文章认为，在公共政策制定上，部门分歧的公开化，是以前鲜见的情形，这意味着我们已告别了那种不需要任何合理性论证，即可得出不需要任何解释的一元价值论年代，但这并不意味着一个合理博弈结果的必然出现。

因为在缺乏正当程序和法律规制下，部门不同意见形成的交涉，往往会成为无原则的讨价还价，甚至主要为力量对比关系所左右。

而这种分歧最终造成的结果，非但不是公众所期待的合理医改方案，反倒连各部门都应当遵循的医改最基本的目标本身都会成为交易对象。

五、中国医疗保险制度改革实践,（四）中国医疗保险制度改革评估与建议改革成就医疗保障的理念：

从服务于国企改革转变到以人为本覆盖人群：

从强势群体到弱势群体保障性质：

从福利待遇转变为社会保障改革策略：

从单项改革转变为“三改联动”,五、中国医疗保险制度改革实践,（四）中国医疗保险制度改革评估与建议基本经验坚持保障标准低水平，保持可持续发展坚持“渐进式”改革，尊重既得利益发挥企业作用，降低运作成本坚持以大病统筹为主，分散大病风险广泛运用“试点”法,五、中国医疗保险制度改革实践,（四）中国医疗保险制度改革评估与建议政策建议管办分离，引入竞争机制“三改联动”，全面推进因地制宜，大胆试点,五、中国医疗保险制度改革实践,最新动态人社部在湘潭召开座谈会探讨医保付费方式改革湘潭市获批了“全国社保卡综合应用试点示范城市”。

特别是围绕医保支付制度改革这样的世界性难题，湘潭着力推行医保总额控制管理办法，探索试行费用专家评审制度，注重信息化监管手段的运用，初步实现了基金管理机构、参保人员、定点医疗机构“三方共赢”，得到多方好评和认可。

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/,本章内容提要,健康是人类社会的主题，但疾病却始终与之相伴。

不确定性是医疗领域最根本的特征，包括疾病发生的不确定性、治疗过程的不确定性以及治疗结果的不确定性。

医疗保险比其他保险项目更复杂，包括三方主体（患者、保险机构和医疗供方）、两个市场（医疗市场和保险市场）。

本章内容提要,选择医疗保险覆盖项目的一种方法，就是比较风险溢价与管理成本。

医疗保险中的逆向选择很严重，社会医疗保险的强制性就是针对这个问题的，企业集体参保也是针对这个问题的。

在医疗保险中医生的道德风险比患者的道德风险更根本，医生的道德风险是很多问题的根源。

“三改联动”必须首先规范医生的行为，关键在于建立医生自律的声誉机制。

讨论题,如何理解医疗领域的不确定性？

基于风险溢价分析医疗保险首先应该保大病还是保小病。

分析医疗费用支付方式对医疗供方道德风险的影响。

试比较医疗保险费用的三种支付方式。

分析中国医疗费用攀升的体制性因素。

如何有效遏制社会医疗保险领域的道德风险。