慢性肾风的诊疗计划.docx

1、慢性肾风的诊疗计划慢性肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案一、病名：1.中医病名：慢性肾风是较为常见的慢性泌尿系统疾病之一，是以尿的异常变化为主，症见程度不同的浮肿，尿少短赤，或多尿，但以夜间为甚，腰部酸楚，头晕，乏力等为主要症状的一种疾病。2.西医病名：慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢发展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。二、诊断：（一）中医诊断：（参考中医内科教学与临床，人民卫生出版社，黄永生主编）1.有外感病史或急性肾风病史；2.病程较长，一般数年或十数年。症见：不同程度的颜面或全

2、身浮肿，尿少短赤，或多尿，但以夜间为甚，腰部酸楚，腹胀，眩晕，头晕、乏力等为主要症状。舌体多胖大而有齿痕，苔薄白或白腻，脉多沉缓。3.实验室检查有助于确诊。尤以尿常规改变最为明显，常有不同程度的尿蛋白和红细胞。（二）西医诊断依据：（参考内科学第7版，人民卫生出版社，钟南山、陆再英主编）1、起病缓慢，或有急性肾炎史，病情迁延反复。2、有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿和高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，病久常有肾功能减退。3、病程中可因上呼吸道感染等原因诱发急性发作，呈类似急性肾炎表现。4、实验室检查：主要以血常规，尿常规，肝功，肾功为主，多为轻度尿异常，尿蛋白常在13g/d，尿

3、沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。肾功能正常或轻度受损，持续数年，肾功能逐渐恶化，最终进入尿毒症。三、中医辩证治疗：1、肺肾气虚：（1）症状：浮肿，少气乏力，面色萎黄，自汗出，易感冒，腰背酸痛。（2）舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱。（3）治法：补肾益气固表。（4）内治法：方药： 以玉屏风散合补肾汤加减；黄芪30g 白术15g 生地30g 熟地30g川断25g 防风15g加减： 汗出较多者，加龙骨、牡蛎，以加强敛阴止汗之功；兼有咽喉疼痛者，加银花、连翘，以增清热解毒利咽之功；兼有尿血者，加白茅根、血余炭、荆芥炭，以凉血止血。 中成药：玉屏风口服液，黄芪颗粒，参苓白术散（丸、颗粒），金水宝胶囊，至灵胶

4、囊，益肾康胶囊。 （5）外治法： 中药熏蒸：黄芪30g 白术15g 生地30g 熟地30g陈皮25g 杜仲20g 茯苓20g上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。血压高可中药汤剂双足药浴： 赤芍20g 红花20g 牛膝20g 茺蔚子20g 钩藤20g 夏枯草30g 地丁30g 公英30g 益母草50g 磁石50g上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠：大黄30g 公英30g 牡蛎60g 鱼腥草30g败酱草25g 红花20g 益母草30g 丹皮15g丹参30g 生龙骨25g上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml

5、，日2次保留灌肠。毫针刺法： 选穴：列缺，孔最，尺泽，太溪、然谷，关元，肾俞，肺俞 上穴毫针针刺，留针20分钟。耳穴压丸： 选穴：肾，肾点，肺，膀胱，大肠，降压点，肾炎，肾炎点穴位敷贴：大黄、丹参、益母草、川芎、黄芪、白术适量（3050克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里、肺俞等穴位。中药电磁理疗：黄芪50g 白术30g 生地30g 熟地30g陈皮30g 杜仲30g 茯苓30g每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞、脾俞穴2、脾肾气虚：（1）症状：颜面或下肢浮肿，神疲乏力，腰酸膝软，面色萎黄，纳食不馨，大便溏薄。（2）舌脉：舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，

6、苔薄白，脉弱。（3）治法：健脾补肾，方以补中益气汤合补肾汤加减（4）内治法：方药：以补中益气汤合补肾汤加减，黄芪30g 白术15g 陈皮15g 生地30g熟地30g 寄生25g 川断25g加减：全身浮肿明显者，合防己五苓散，以增强健脾利水的作用；兼四肢不温、畏寒怕冷等阳虚症状者，加仙灵脾、巴戟天、肉桂，加强温阳补肾之功。中成药：黄芪颗粒，补中益气丸（颗粒），参苓白术散（丸、颗粒），香砂六君子丸，益肾康胶囊。（5）外治法： 中药熏蒸，可随症加减：黄芪30g 白术15g 洋火叶20g 熟地30g陈皮25g 杜仲20g 茯苓20g 巴戟天20g上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分

7、钟。血压高可中药汤剂双足药浴，可随症加减： 赤芍20g 红花20g 牛膝20g 茺蔚子20g 钩藤20g 夏枯草30g 地丁30g 益母草50g 磁石50g上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠，可随症加减：大黄30g 公英30g 牡蛎60g 鱼腥草30g败酱草25g 红花20g 益母草30g 丹皮15g丹参30g 生龙骨25g上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。毫针刺法，可随症加减： 选穴：血海，三阴交，商丘，太溪、然谷，关元，肾俞，肺俞 上穴毫针针刺，留针20分钟。耳穴压丸，可随症加减： 选穴：肾，肾点，脾

8、，膀胱，胃，降压点，肾炎，肾炎点穴位敷贴：大黄、丹参、巴戟天、川芎、黄芪、白术适量（3050克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里、脾俞等穴位。中药电磁理疗：黄芪30g 白术25g 洋火叶20g 熟地30g陈皮30g 杜仲20g 茯苓30g 巴戟天20g每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞、脾俞穴3、肝肾阴虚：（1）症状：头晕耳鸣，目睛干涩，或视物模糊，小便黄赤，或尿血鲜红，心烦口渴，大便不畅。（2）舌脉：舌红少苔，脉细数。（3）治法：滋养肝肾。（4）内治法：方药：以杞菊归芍地黄汤加减，枸杞30g 菊花20g 山芋肉25g 山药20g丹皮15g 茯苓2

9、0g加减：兼咽喉肿痛者，加银花、连翘等；伴有大便干结者，加龟板、火麻仁；口苦口粘、脘闷纳呆、舌苔黄腻者，加佩兰、苍术、生苡仁、；小便涩痛不利者，加石韦、白茅根、滑石。中成药：六味地黄丸（软胶囊），杞菊地黄丸（胶囊、片），明目地黄丸，左归丸，益肾康胶囊。（5）外治法： 中药熏蒸，可随症加减：黄芪30g 白术15g 枸杞子25g 熟地30g陈皮25g 杜仲20g 茯苓20g 菊花20g上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。血压高可中药汤剂双足药浴，可随症加减： 赤芍20g 红花20g 牛膝20g 茺蔚子20g 钩藤20g 夏枯草30g 地丁30g 益母草50g 磁石50g 枸

10、杞子25g 菊花20g上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠，可随症加减：大黄30g 公英30g 牡蛎45g 鱼腥草30g败酱草25g 红花20g 益母草30g 丹皮15g丹参30g 生龙骨25g上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。毫针刺法，可随症加减： 选穴：中都，中封，期门，章门，太溪、然谷，关元，肾俞，肺俞 上穴毫针针刺，留针20分钟。耳穴压丸，可随症加减： 选穴：肾，肾点，肝，膀胱，胆，降压点，肾炎，肾炎点穴位敷贴：大黄、丹参、枸杞子、菊花、川芎、黄芪、白术适量（3050克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放

11、置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里、肝俞、期门等穴位。中药电磁理疗：黄芪30g 白术15g 枸杞子25g 熟地30g陈皮25g 杜仲20g 茯苓20g 菊花20g每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞、肝俞穴。4、气阴两虚：（1）症状：面色无华，身倦乏力，腰酸痛，手足心热，口干饮水不多。（2）舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱或细数。 （3）治法：益气养阴 （4）内治法： 方药：方以参芪地黄汤加减，党参15g 黄芪30g 川断25g 寄生25g熟地30g 山芋肉25g 山药20g加减：兼腹胀、大便不爽者，加大腹皮、苍术、生苡仁。 中成药：生脉饮（颗粒、胶囊、口服液），益肾康胶囊。（5

12、）外治法： 中药熏蒸，可随症加减：黄芪30g 白术15g 党参15g 熟地30g寄生25g 杜仲20g 茯苓20g 菊花20g上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。血压高可中药汤剂双足药浴，可随症加减： 赤芍20g 红花20g 牛膝20g 茺蔚子20g 钩藤20g 夏枯草30g 地丁30g 益母草50g 磁石50g 枸杞子25g 菊花20g上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠，可随症加减：大黄30g 公英30g 牡蛎45g 鱼腥草30g败酱草25g 红花20g 益母草30g 丹皮15g丹参30g 生龙骨25g上

13、药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。毫针刺法： 选穴：气海，血海，太溪、然谷，关元，肾俞， 上穴毫针针刺，留针20分钟。耳穴压丸： 选穴：肾，肾点，膀胱，降压点，肾炎，肾炎点穴位敷贴：大黄、党参、枸杞子、菊花、川芎、黄芪、白术适量（3050克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里等穴位。中药电磁理疗：黄芪30g 白术15g 党参15g 熟地30g寄生25g 杜仲20g 茯苓20g 菊花20g每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞穴。四、其他疗法：1.中药注射液：（1）黄芪注射液：20ml加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100m

14、l中日1次静点，益气养元，扶正祛邪，健脾利湿。可用于治疗慢性肾炎。（2）舒血宁注射液：20ml加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100-200ml中日1次静点，金纳多注射液根据病情，通常一日1-2次，一次2-4支（每支5ml）。若必要时可调整剂量至一次5支，一日2次。给药时可将本品溶于生理盐水、葡萄糖输液或低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉中，混合比例为1：10。若输液为500ml，则静滴速度应控制在大约2-3小时。后续治疗可以口服银杏叶提取物片剂或滴剂。上述药物调节血管张力，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血脏器血流量。改善微循环及血流变，清除自由基，减轻有害物质的损害。（3）

15、丹红注射液：一次2040ml，加入5%葡萄糖注射液100500ml稀释后缓慢滴注，一日12次；调节血管张力，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血脏器血流量。改善微循环及血流变。（4）丹参注射液：静脉滴注每次10毫升，用5%葡萄糖注射液100500毫升稀释后应用，一日1次。具有抑制血小板聚集，降低血浆粘度，加速红细胞流速的作用，从而有利于改善微循环和预防血栓的形成。（5）注射用血塞通：静脉注射：一日一次，一次200mg，以25%-50%葡萄糖注射液40-60ml稀释后缓慢注射；血塞通注射液静脉注射：一次200400MG，用5%-10%葡萄糖注射液250-500ML稀释后缓缓滴注，一日一次。上述

16、药物显著抑制血小板凝聚、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品还具降血脂，抗疲劳，耐缺氧，提高和增强巨噬细胞功能等作用。2.西药注射剂：（1）注射用阿魏酸钠：具有增加肾小球滤过率、肾血浆流量和肾血流量，改善肾的微循环，减少血小板聚集，减少炎性渗出，修复肾小球基底膜，降低血尿素氮及肌酐水平，促进尿中尿素、肌酐、钠、钾、磷酸的排泄等作用。（2）伴有感染者，给予抗生素抗炎对症治疗，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0-3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中日1次静点，或阿奇霉素0.25-0.5g加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静点，注射用氨曲南1.0-2.0g加入0.9%氯化

17、钠注射液100ml中日1次静点，乳酸左氧氟沙氯化钠注射液0.2g-0.4g日1次静点， 3.口服药物：（1）伴有感染者，给予抗生素对症治疗。左氧氟沙星片0.1g日2次口服。阿莫西林胶囊0.25g日3次口服，阿奇霉素片0.25g日1次口服。盐酸左氧氟沙星片0.1g-0.2g日2次口服。 （2）伴有高血压者，给予西药降压，肾功正常者首选以ACEI类（依那普利，贝那普利），ARB类（颉沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦钾）为主，以上降压药具有降低尿蛋白及保护肾功能的作用，单独使用ACEI或联合ARB治疗可明显较少患者的尿蛋白的排除或改善和延缓肾功能的进展。肌酐升高者首选CCB类（硝苯地平，硝苯地平控释片）。也可

18、选用受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔，琥珀酸美托洛尔），受体阻滞剂（盐酸特拉唑嗪），利尿剂（呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪）为主，血压控制不理想时以上药物可联合应用。可根据患者病情调整用量。 （3）肾功能正常或轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻，尿蛋白较多，可试用糖皮质激素（醋酸泼尼松，甲泼尼龙）和或细胞毒素类药物。 （4）抗血小板凝集药：有延缓肾功能衰竭及降尿蛋白的作用。双密达莫300-400mg，日次口服或阿司匹林肠溶片100mg日1次口服。 （5）伴有凹陷性水肿，可给予病情适当应用利尿剂（呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪） 五、辩证施护：1.居室向阳，湿度偏低，勿潮湿阴冷；保持安静，避免噪音，病室内保持清

19、洁，每周用紫外线照射火药香、醋熏、喷雾消毒2次。加强病室管理，防止交叉感染。2.病人应卧床休息，取合适卧位。眼睑及头面水肿者宜适当抬高头部；下肢水肿者宜适当抬高下肢，水肿减轻后可适当下床活动。协助做好生活护理，如穿衣、洗漱，入厕、进食等，以减少能量消耗。3.调畅情志。避免忧郁恼怒、七情过激，保持心境平和，心情舒畅。肝郁气滞者，更要学会自我调控情绪，避免七情内伤，加重病情。可配合练内养功，放轻松或听音乐、读书报等，帮助移情易性。4.观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色，注意血压、神色、舌象、脉象等变化，及时发现危重症及变症。5.协助病人准确记录24小时出入量。6.严格控制饮水量，一般以总量

20、多于前1日总出量500mL为宜，如有高热、呕吐或泄泻时，可适当增加入水量。7.饮食宜清淡、易消化、富有营养，少食酸性食物，忌食生冷油腻、辛辣刺激食物，并应限制盐的摄入，根据水肿程度不同，给予低盐或无盐饮食。8配合用冬瓜汤、西瓜等，以利水消肿。9.药后严密观察治疗效果和有无水电解质紊乱现象。 六、疗效评价：（一）参照2008年中华中医药学会肾病分会慢性肾风的诊断、辨证分型、疗效评定标准（试行）1.证候疗效判定标准：（1）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少3

21、0%。（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重；证候积分减少不足30%。2.疾病疗效判定标准：（1）临床控制：症状消失、体征消失；肾功能恢复或保持正常；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞正常，或尿沉渣红细胞计数正常。（2）显效：症状、体征明显改善；血肌酐、尿素氮保持正常，或较原来下降50%以上；尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少40%；尿中红细胞减少3个/HP,或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少40%。（3）有效：症状、体征均有好转；血肌酐、尿素氮保持正常，或较原来下降50%、20%；尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白

22、定量减少40%；尿中红细胞减少3个/HP,或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少40%。（4）无效：症状、体征均改善不明显或无改善；血肌酐、尿素氮无变化或较原来20%或病情恶化；尿常规检查无明显改善或加重。（二）评价方法： 证候积分判定标准：主要症状神疲乏力，腰膝酸软，头晕，水肿，腰痛，畏寒肢冷，肢体困重，食少纳呆，耳鸣为主，每周记录一次，轻度计1分，中度计2分，中度计3分，症状消失计0分。 1. 神疲乏力： 轻度：偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可持续轻体力劳动。 中度：一般体力劳动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动。 重度：休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动。2. 腰膝酸软： 轻度

23、：腰膝酸软偶见，劳累后出现，工作活动仍正常。 中度：腰膝酸软隐隐，休息后可以缓解，可一般工作。 重度：腰膝酸软明显，不能多站、多行，休息时亦有，影响活动。3.头晕： 轻度：轻微，偶尔发生，不影响正常生活及工作。 中度：较重，活动时出现，休息可安。 重度：严重，行走欲扑，终日不缓解，影响活动及工作。4.水肿： 轻度：晨起眼睑水肿。 中度：眼睑及双下肢水肿。 重度：全身水肿。5.腰痛： 轻度：腰部隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受。 中度：腰部刺痛，活动后加重，休息可缓解，尚能忍受。 重度：腰部刺痛，影响腰部活动，休息后不缓解。6.畏寒肢冷： 轻度：手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现。 中度：经常

24、出现怕冷，比一般人明显，夜晚出现。 重度：全身明显怕冷，着衣较常人差一季节。7.肢体困重： 轻度：肢体有困重感，未影响活动。 中度：肢体沉重，活动费力。 重度：肢体沉重如裹，活动困难。8.食少纳呆： 轻度：食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4。 中度：食欲不振，口味不香，食量减少不超过1/4-1/2。 重度：食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上。9.耳鸣： 轻度：耳鸣轻微，偶尔出现，数秒即逝，不影响听力。 中度：耳鸣较重，经常出现，维持数分钟，轻度影响听力。 重度：耳鸣如蝉，如火车声，持续不已，明显影响工作和睡眠。七、难点分析:1.慢性肾小球肾炎其发病原因不明，中医治疗慢性肾小球肾炎的优

25、势是显而易见的，由于目前缺乏统一的、有客观指标的分型标准，影响了许多宝贵经验和有效方剂的推广，也是中医目前治疗慢性肾炎的疗效不很理想、各地报道差异显著的主要原因，而慢性肾炎之所以成为临床医师较为棘手的一大难题。是临证诊断面临的难点。2.从中医角度来观察，关键在于蛋白尿维持难消。而持续存在着的蛋白尿，一方面证明患者肾脏损害存在，说明脾肾的固涩功能失职；另一方面长期不退的蛋白尿，又可作为一个刺激因素，进一步损害肾小球，使得肺脾肾三脏的气化功能进一步下降，体内正气愈加虚弱，湿、热、瘀、浊等邪为患更甚，致使本病缠绵难愈，为临床治疗的难点。3.慢性肾炎病程冗长，病情缠绵，反复发作，顽固难愈，在临床上各个阶段，往往以虚实夹杂，相互交错，为其显著的病例特点。病程中或因虚致实，或因实致虚，以致虚实互为因果，形成病理上的恶性循环，在临床上以补其虚易助其实，泻其实以增其虚，在治疗上相互掣肘，为临床治疗的难点。4.中医肾脏的宏观辩证，依赖四诊收集资料，但是四诊收集的资料具有模糊性，四诊资料受患者的自身感受的差异、描述病情的准确度等影响，从而影响辩证结论的准确性，成为辩证施治的难点。