慢性肾风的诊疗计划.docx

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慢性肾风的诊疗计划

慢性肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案

一、病名：

1.中医病名：

慢性肾风是较为常见的慢性泌尿系统疾病之一，是以尿的异常变化为主，症见程度不同的浮肿，尿少短赤，或多尿，但以夜间为甚，腰部酸楚，头晕，乏力等为主要症状的一种疾病。

2.西医病名：

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢发展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。

二、诊断：

（一）中医诊断：

（参考《中医内科教学与临床》，人民卫生出版社，黄永生主编）

1.有外感病史或急性肾风病史；

2.病程较长，一般数年或十数年。

症见：

不同程度的颜面或全身浮肿，尿少短赤，或多尿，但以夜间为甚，腰部酸楚，腹胀，眩晕，头晕、乏力等为主要症状。

舌体多胖大而有齿痕，苔薄白或白腻，脉多沉缓。

3.实验室检查有助于确诊。

尤以尿常规改变最为明显，常有不同程度的尿蛋白和红细胞。

（二）西医诊断依据：

（参考《内科学》第7版，人民卫生出版社，钟南山、陆再英主编）

1、起病缓慢，或有急性肾炎史，病情迁延反复。

2、有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿和高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，病久常有肾功能减退。

3、病程中可因上呼吸道感染等原因诱发急性发作，呈类似急性肾炎表现。

4、实验室检查：

主要以血常规，尿常规，肝功，肾功为主，多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。

肾功能正常或轻度受损，持续数年，肾功能逐渐恶化，最终进入尿毒症。

三、中医辩证治疗：

1、肺肾气虚：

（1）症状：

浮肿，少气乏力，面色萎黄，自汗出，易感冒，腰背酸痛。

（2）舌脉：

舌质淡，苔薄白，脉细弱。

（3）治法：

补肾益气固表。

（4）内治法：

①方药：

以玉屏风散合补肾汤加减；

黄芪30g白术15g生地30g熟地30g

川断25g防风15g

②加减：

汗出较多者，加龙骨、牡蛎，以加强敛阴止汗之功；兼有咽喉疼痛者，加银花、连翘，以增清热解毒利咽之功；兼有尿血者，加白茅根、血余炭、荆芥炭，以凉血止血。

③中成药：

玉屏风口服液，黄芪颗粒，参苓白术散（丸、颗粒），金水宝胶囊，至灵胶囊，益肾康胶囊。

（5）外治法：

①中药熏蒸：

黄芪30g白术15g生地30g熟地30g

陈皮25g杜仲20g茯苓20g

上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。

②血压高可中药汤剂双足药浴：

赤芍20g红花20g牛膝20g茺蔚子20g

钩藤20g夏枯草30g地丁30g公英30g

益母草50g磁石50g

上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。

③肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠：

大黄30g公英30g牡蛎60g鱼腥草30g

败酱草25g红花20g益母草30g丹皮15g

丹参30g生龙骨25g

上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。

④毫针刺法：

选穴：

列缺，孔最，尺泽，太溪、然谷，关元，肾俞，肺俞

上穴毫针针刺，留针20分钟。

⑤耳穴压丸：

选穴：

肾，肾点，肺，膀胱，大肠，降压点，肾炎，肾炎点

⑥穴位敷贴：

大黄、丹参、益母草、川芎、黄芪、白术适量（30—50克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里、肺俞等穴位。

⑦中药电磁理疗：

黄芪50g白术30g生地30g熟地30g

陈皮30g杜仲30g茯苓30g

每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞、脾俞穴

2、脾肾气虚：

（1）症状：

颜面或下肢浮肿，神疲乏力，腰酸膝软，面色萎黄，纳食不馨，大便溏薄。

（2）舌脉：

舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉弱。

（3）治法：

健脾补肾，方以补中益气汤合补肾汤加减

（4）内治法：

①方药：

以补中益气汤合补肾汤加减，

黄芪30g白术15g陈皮15g生地30g

熟地30g寄生25g川断25g

②加减：

全身浮肿明显者，合防己五苓散，以增强健脾利水的作用；兼四肢不温、畏寒怕冷等阳虚症状者，加仙灵脾、巴戟天、肉桂，加强温阳补肾之功。

③中成药：

黄芪颗粒，补中益气丸（颗粒），参苓白术散（丸、颗粒），香砂六君子丸，益肾康胶囊。

（5）外治法：

①中药熏蒸，可随症加减：

黄芪30g白术15g洋火叶20g熟地30g

陈皮25g杜仲20g茯苓20g巴戟天20g

上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。

②血压高可中药汤剂双足药浴，可随症加减：

赤芍20g红花20g牛膝20g茺蔚子20g

钩藤20g夏枯草30g地丁30g益母草50g

磁石50g

上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。

③肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠，可随症加减：

大黄30g公英30g牡蛎60g鱼腥草30g

败酱草25g红花20g益母草30g丹皮15g

丹参30g生龙骨25g

上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。

④毫针刺法，可随症加减：

选穴：

血海，三阴交，商丘，太溪、然谷，关元，肾俞，肺俞

上穴毫针针刺，留针20分钟。

⑤耳穴压丸，可随症加减：

选穴：

肾，肾点，脾，膀胱，胃，降压点，肾炎，肾炎点

⑥穴位敷贴：

大黄、丹参、巴戟天、川芎、黄芪、白术适量（30—50克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里、脾俞等穴位。

⑦中药电磁理疗：

黄芪30g白术25g洋火叶20g熟地30g

陈皮30g杜仲20g茯苓30g巴戟天20g

每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞、脾俞穴

3、肝肾阴虚：

（1）症状：

头晕耳鸣，目睛干涩，或视物模糊，小便黄赤，或尿血鲜红，心烦口渴，大便不畅。

（2）舌脉：

舌红少苔，脉细数。

（3）治法：

滋养肝肾。

（4）内治法：

①方药：

以杞菊归芍地黄汤加减，

枸杞30g菊花20g山芋肉25g山药20g

丹皮15g茯苓20g

②加减：

兼咽喉肿痛者，加银花、连翘等；伴有大便干结者，加龟板、火麻仁；口苦口粘、脘闷纳呆、舌苔黄腻者，加佩兰、苍术、生苡仁、；小便涩痛不利者，加石韦、白茅根、滑石。

③中成药：

六味地黄丸（软胶囊），杞菊地黄丸（胶囊、片），明目地黄丸，左归丸，益肾康胶囊。

（5）外治法：

①中药熏蒸，可随症加减：

黄芪30g白术15g枸杞子25g熟地30g

陈皮25g杜仲20g茯苓20g菊花20g

上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。

②血压高可中药汤剂双足药浴，可随症加减：

赤芍20g红花20g牛膝20g茺蔚子20g

钩藤20g夏枯草30g地丁30g益母草50g

磁石50g枸杞子25g菊花20g

上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。

③肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠，可随症加减：

大黄30g公英30g牡蛎45g鱼腥草30g

败酱草25g红花20g益母草30g丹皮15g

丹参30g生龙骨25g

上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。

④毫针刺法，可随症加减：

选穴：

中都，中封，期门，章门，太溪、然谷，关元，肾俞，肺俞

上穴毫针针刺，留针20分钟。

⑤耳穴压丸，可随症加减：

选穴：

肾，肾点，肝，膀胱，胆，降压点，肾炎，肾炎点

⑥穴位敷贴：

大黄、丹参、枸杞子、菊花、川芎、黄芪、白术适量（30—50克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里、肝俞、期门等穴位。

⑦中药电磁理疗：

黄芪30g白术15g枸杞子25g熟地30g

陈皮25g杜仲20g茯苓20g菊花20g

每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞、肝俞穴。

4、气阴两虚：

（1）症状：

面色无华，身倦乏力，腰酸痛，手足心热，口干饮水不多。

（2）舌脉：

舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱或细数。

（3）治法：

益气养阴

（4）内治法：

①方药：

方以参芪地黄汤加减，

党参15g黄芪30g川断25g寄生25g

熟地30g山芋肉25g山药20g

②加减：

兼腹胀、大便不爽者，加大腹皮、苍术、生苡仁。

③中成药：

生脉饮（颗粒、胶囊、口服液），益肾康胶囊。

（5）外治法：

①中药熏蒸，可随症加减：

黄芪30g白术15g党参15g熟地30g

寄生25g杜仲20g茯苓20g菊花20g

上药去渣取汁1200ml，熏蒸腰部，每日1次，每次30分钟。

②血压高可中药汤剂双足药浴，可随症加减：

赤芍20g红花20g牛膝20g茺蔚子20g

钩藤20g夏枯草30g地丁30g益母草50g

磁石50g枸杞子25g菊花20g

上药去渣取汁1200ml，双足药浴，每日1次，每次40分钟。

③肌酐及尿素氮升高者，可配合中药汤剂灌肠，可随症加减：

大黄30g公英30g牡蛎45g鱼腥草30g

败酱草25g红花20g益母草30g丹皮15g

丹参30g生龙骨25g

上药每剂去渣取汁800ml，每次400ml，日2次保留灌肠。

④毫针刺法：

选穴：

气海，血海，太溪、然谷，关元，肾俞，

上穴毫针针刺，留针20分钟。

⑤耳穴压丸：

选穴：

肾，肾点，膀胱，降压点，肾炎，肾炎点

⑥穴位敷贴：

大黄、党参、枸杞子、菊花、川芎、黄芪、白术适量（30—50克）加工成粗末混匀，用香油浸泡放置砂锅中熬成膏状，贴于肾俞及关元、气海、足三里等穴位。

⑦中药电磁理疗：

黄芪30g白术15g党参15g熟地30g

寄生25g杜仲20g茯苓20g菊花20g

每次45分钟，日1次，药袋敷于双侧肾俞穴。

四、其他疗法：

1.中药注射液：

（1）黄芪注射液：

20ml加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml中日1次静点，益气养元，扶正祛邪，健脾利湿。

可用于治疗慢性肾炎。

（2）舒血宁注射液：

20ml加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100-200ml中日1次静点，金纳多注射液根据病情，通常一日1-2次，一次2-4支（每支5ml）。

若必要时可调整剂量至一次5支，一日2次。

给药时可将本品溶于生理盐水、葡萄糖输液或低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉中，混合比例为1：

10。

若输液为500ml，则静滴速度应控制在大约2-3小时。

后续治疗可以口服银杏叶提取物片剂或滴剂。

上述药物调节血管张力，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血脏器血流量。

改善微循环及血流变，清除自由基，减轻有害物质的损害。

（3）丹红注射液：

一次20～40ml，加入5%葡萄糖注射液100～500ml稀释后缓慢滴注，一日1～2次；调节血管张力，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血脏器血流量。

改善微循环及血流变。

（4）丹参注射液：

静脉滴注每次10毫升，用5%葡萄糖注射液100～500毫升稀释后应用，一日1次。

具有抑制血小板聚集，降低血浆粘度，加速红细胞流速的作用，从而有利于改善微循环和预防血栓的形成。

（5）注射用血塞通：

静脉注射：

一日一次，一次200mg，以25%-50%葡萄糖注射液40-60ml稀释后缓慢注射；血塞通注射液静脉注射：

一次200—400MG，用5%--10%葡萄糖注射液250-500ML稀释后缓缓滴注，一日一次。

上述药物显著抑制血小板凝聚、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品还具降血脂，抗疲劳，耐缺氧，提高和增强巨噬细胞功能等作用。

2.西药注射剂：

（1）注射用阿魏酸钠：

具有增加肾小球滤过率、肾血浆流量和肾血流量，改善肾的微循环，减少血小板聚集，减少炎性渗出，修复肾小球基底膜，降低血尿素氮及肌酐水平，促进尿中尿素、肌酐、钠、钾、磷酸的排泄等作用。

（2）伴有感染者，给予抗生素抗炎对症治疗，头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0-3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中日1次静点，或阿奇霉素0.25-0.5g加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静点，注射用氨曲南1.0-2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中日1次静点，乳酸左氧氟沙氯化钠注射液0.2g-0.4g日1次静点，

3.口服药物：

（1）伴有感染者，给予抗生素对症治疗。

左氧氟沙星片0.1g日2次口服。

阿莫西林胶囊0.25g日3次口服，阿奇霉素片0.25g日1次口服。

盐酸左氧氟沙星片0.1g-0.2g日2次口服。

（2）伴有高血压者，给予西药降压，肾功正常者首选以ACEI类（依那普利，贝那普利），ARB类（颉沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦钾）为主，以上降压药具有降低尿蛋白及保护肾功能的作用，单独使用ACEI或联合ARB治疗可明显较少患者的尿蛋白的排除或改善和延缓肾功能的进展。

肌酐升高者首选CCB类（硝苯地平，硝苯地平控释片）。

也可选用β受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔，琥珀酸美托洛尔），α受体阻滞剂（盐酸特拉唑嗪），利尿剂（呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪）为主，血压控制不理想时以上药物可联合应用。

可根据患者病情调整用量。

（3）肾功能正常或轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻，尿蛋白较多，可试用糖皮质激素（醋酸泼尼松，甲泼尼龙）和或细胞毒素类药物。

（4）抗血小板凝集药：

有延缓肾功能衰竭及降尿蛋白的作用。

双密达莫300-400mg，日次口服或阿司匹林肠溶片100mg日1次口服。

（5）伴有凹陷性水肿，可给予病情适当应用利尿剂（呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪）

五、辩证施护：

1.居室向阳，湿度偏低，勿潮湿阴冷；保持安静，避免噪音，病室内保持清洁，每周用紫外线照射火药香、醋熏、喷雾消毒2次。

加强病室管理，防止交叉感染。

2.病人应卧床休息，取合适卧位。

眼睑及头面水肿者宜适当抬高头部；下肢水肿者宜适当抬高下肢，水肿减轻后可适当下床活动。

协助做好生活护理，如穿衣、洗漱，入厕、进食等，以减少能量消耗。

3.调畅情志。

避免忧郁恼怒、七情过激，保持心境平和，心情舒畅。

肝郁气滞者，更要学会自我调控情绪，避免七情内伤，加重病情。

可配合练内养功，放轻松或听音乐、读书报等，帮助移情易性。

4.观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色，注意血压、神色、舌象、脉象等变化，及时发现危重症及变症。

5.协助病人准确记录24小时出入量。

6.严格控制饮水量，一般以总量多于前1日总出量500mL为宜，如有高热、呕吐或泄泻时，可适当增加入水量。

7.饮食宜清淡、易消化、富有营养，少食酸性食物，忌食生冷油腻、辛辣刺激食物，并应限制盐的摄入，根据水肿程度不同，给予低盐或无盐饮食。

8配合用冬瓜汤、西瓜等，以利水消肿。

9.药后严密观察治疗效果和有无水电解质紊乱现象。

六、疗效评价：

（一）参照2008年中华中医药学会肾病分会慢性肾风的诊断、辨证分型、疗效评定标准（试行）

1.证候疗效判定标准：

（1）临床治愈：

中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。

（2）显效：

中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

（3）有效：

中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

（4）无效：

中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重；证候积分减少不足30%。

2.疾病疗效判定标准：

（1）临床控制：

症状消失、体征消失；肾功能恢复或保持正常；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞正常，或尿沉渣红细胞计数正常。

（2）显效：

症状、体征明显改善；血肌酐、尿素氮保持正常，或较原来下降50%以上；尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少≥40%；尿中红细胞减少≥3个/HP,或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少≥40%。

（3）有效：

症状、体征均有好转；血肌酐、尿素氮保持正常，或较原来下降＜50%、＞20%；尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少＜40%；尿中红细胞减少＜3个/HP,或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数减少＜40%。

（4）无效：

症状、体征均改善不明显或无改善；血肌酐、尿素氮无变化或较原来＜20%或病情恶化；尿常规检查无明显改善或加重。

（二）评价方法：

证候积分判定标准：

主要症状神疲乏力，腰膝酸软，头晕，水肿，腰痛，畏寒肢冷，肢体困重，食少纳呆，耳鸣为主，每周记录一次，轻度计1分，中度计2分，中度计3分，症状消失计0分。

1.神疲乏力：

轻度：

偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可持续轻体力劳动。

中度：

一般体力劳动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动。

重度：

休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动。

2.腰膝酸软：

轻度：

腰膝酸软偶见，劳累后出现，工作活动仍正常。

中度：

腰膝酸软隐隐，休息后可以缓解，可一般工作。

重度：

腰膝酸软明显，不能多站、多行，休息时亦有，影响活动。

3.头晕：

轻度：

轻微，偶尔发生，不影响正常生活及工作。

中度：

较重，活动时出现，休息可安。

重度：

严重，行走欲扑，终日不缓解，影响活动及工作。

4.水肿：

轻度：

晨起眼睑水肿。

中度：

眼睑及双下肢水肿。

重度：

全身水肿。

5.腰痛：

轻度：

腰部隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受。

中度：

腰部刺痛，活动后加重，休息可缓解，尚能忍受。

重度：

腰部刺痛，影响腰部活动，休息后不缓解。

6.畏寒肢冷：

轻度：

手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现。

中度：

经常出现怕冷，比一般人明显，夜晚出现。

重度：

全身明显怕冷，着衣较常人差一季节。

7.肢体困重：

轻度：

肢体有困重感，未影响活动。

中度：

肢体沉重，活动费力。

重度：

肢体沉重如裹，活动困难。

8.食少纳呆：

轻度：

食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4。

中度：

食欲不振，口味不香，食量减少不超过1/4--1/2。

重度：

食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上。

9.耳鸣：

轻度：

耳鸣轻微，偶尔出现，数秒即逝，不影响听力。

中度：

耳鸣较重，经常出现，维持数分钟，轻度影响听力。

重度：

耳鸣如蝉，如火车声，持续不已，明显影响工作和睡眠。

七、难点分析:

1.慢性肾小球肾炎其发病原因不明，中医治疗慢性肾小球肾炎的优势是显而易见的，由于目前缺乏统一的、有客观指标的分型标准，影响了许多宝贵经验和有效方剂的推广，也是中医目前治疗慢性肾炎的疗效不很理想、各地报道差异显著的主要原因，而慢性肾炎之所以成为临床医师较为棘手的一大难题。

是临证诊断面临的难点。

2.从中医角度来观察，关键在于蛋白尿维持难消。

而持续存在着的蛋白尿，一方面证明患者肾脏损害存在，说明脾肾的固涩功能失职；另一方面长期不退的蛋白尿，又可作为一个刺激因素，进一步损害肾小球，使得肺脾肾三脏的气化功能进一步下降，体内正气愈加虚弱，湿、热、瘀、浊等邪为患更甚，致使本病缠绵难愈，为临床治疗的难点。

3.慢性肾炎病程冗长，病情缠绵，反复发作，顽固难愈，在临床上各个阶段，往往以虚实夹杂，相互交错，为其显著的病例特点。

病程中或因虚致实，或因实致虚，以致虚实互为因果，形成病理上的恶性循环，在临床上以补其虚易助其实，泻其实以增其虚，在治疗上相互掣肘，为临床治疗的难点。

4.中医肾脏的宏观辩证，依赖四诊收集资料，但是四诊收集的资料具有模糊性，四诊资料受患者的自身感受的差异、描述病情的准确度等影响，从而影响辩证结论的准确性，成为辩证施治的难点。