山东省人防工程设计资质申请表.docx

1、山东省人防工程设计资质申请表附件二人防工程设计资质申请表申报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填报日期： XXXX年XX月XX日 填 表 须 知一、人防工程设计资质申请表用于人防工程乙级资质的申请、延续、变更。二、本表要求用A4纸打印，格式规范，不得涂改。三、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。四、申请企业填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表及附件材料的全部

2、数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受民防主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人： （签名） （公章） 年 月 日一、企业基本情况企业名称法定代表人职务总工程师学历职称工程设计工龄所学专业执业资格通讯地址邮政编码电 话企业上级主管隶属关系（国资委、地方、其他）最早成立时间营业执照注册号企业类型工商注册时间资质证书编号注册资本（万元）60岁及以下从事人防工程设计专业技术人员情况人员总数： 人其中： 1、高级专业技术职称： 人2、中级专业技术职称： 人3、初级专业技术职称： 人从事人

3、防工程设计主要专业技术人员情况注册人员总数： 人非注册人员总数： 人防护工程师情况一级防护工程师总数： 人二级防护工程师总数： 人现有资质及承接业务范围此次申请内容核定 延续法定代表人（签名） 公章注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表姓名性别年龄学历职称所学 专业执业资格工程设计工龄身份证号负责行业注：本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表三、从事人防工程设计注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退 休身份证号码备注注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员

4、可不必填写。2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册公用设备师（暖通空调）、注册电气工程师的顺序填写。四、从事人防工程设计非注册人员情况一览表序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注注：1.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。2.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。五、从事人防工程设计防护工程师情况一览表序号姓名性别年龄从事专业防护工程师专业及等级执业注册号身份证号码备注注: 1.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。2.本表按建筑、结构、公用设备暖通空调、防

5、化、给水排水、电气专业的顺序填写。六、技术装备概况序号技术装备名称型号规格数量主要性能备注七、企业简历企业名称变化：企业资质变化：专业技术人员基本情况及业绩表单位名称：（盖章） 填表日期：姓 名性 别出生年月身份证号学历所学专业所在专业技术岗位技术职称毕业院校及 毕业时间工作简历起止时间工作单位所在专业技术岗位证明人及电话本人完成主要设计项目概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在人防工程设计中所起作用完成项目的人防工程设计单位及资质等级证明人及电话本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字：注：申报单位必须对此材料真实性负责