山东省人防工程设计资质申请表.docx

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山东省人防工程设计资质申请表

附件二

人防工程设计资质申请表

申报企业：

XXXXXXXXXXXXXXX（公章）

填报日期：

XXXX年XX月XX日

填表须知

一、《人防工程设计资质申请表》用于人防工程乙级资质的申请、延续、变更。

二、本表要求用A4纸打印，格式规范，不得涂改。

三、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。

各页如纸张不够，可加附页。

四、申请企业填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明：

本企业此次填报的《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受民防主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人：

（签名）

（公章）

年月日

一、

企业基本情况

企业名称

法定代表人

职务

总工程师

学历

职称

工程设计工龄

所学专业

执业资格

通讯地址

邮政编码

电话

企业上级主管

隶属关系（国资委、地方、其他）

最早成立时间

营业执照注册号

企业类型

工商注册时间

资质证书编号

注册资本（万元）

60岁及以下从事人防工程设计专业技术人员情况

人员总数：

人

其中：

1、高级专业技术职称：

人

2、中级专业技术职称：

人

3、初级专业技术职称：

人

从事人防工程设计主要专业技术人员情况

注册人员总数：

人

非注册人员总数：

人

防护工程师情况

一级防护工程师总数：

人

二级防护工程师总数：

人

现有资质及承接业务范围

此次申请内容

核定□延续□

法定代表人（签名）公章

注：

本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写

二、企业主要技术负责人情况一览表

姓名

性别

年龄

学历

职称

所学专业

执业资格

工程设计工龄

身份证号

负责行业

注：

本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表

三、从事人防工程设计注册人员情况一览表

序

号

姓名

年龄

从事

专业

注册专业及

等级

执业注册证书号（执业印章号）

是否离退休

身份证号码

备注

注:

1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。

2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册公用设备师（暖通空调）、注册电气工程师的顺序填写。

四、从事人防工程设计非注册人员情况一览表

序号

姓名

性

别

年龄

职称

学历

所学

专业

所在专业技术岗位

工程设计工龄

身份证号码

备注

注：

1.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。

2.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。

五、从事人防工程设计防护工程师情况一览表

序

号

姓名

性别

年龄

从事

专业

防护工程师专业及等级

执业注册号

身份证号码

备注

注:

1.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。

2.本表按建筑、结构、公用设备暖通空调、防化、给水排水、电气专业的顺序填写。

六、技术装备概况

序号

技术装备名称

型号规格

数量

主要性能

备注

七、企业简历

企业名称变化：

企业资质变化：

专业技术人员基本情况及业绩表

单位名称：

（盖章）填表日期：

姓名

性别

出生年月

身份证号

学历

所学专业

所在专业

技术岗位

技术职称

毕业院校及

毕业时间

工作简历

起止时间

工作单位

所在专业技术岗位

证明人及电话

本人完成主要设计项目概况

序号

项目名称

项目规模及技术指标

起止

时间

本人在人防工程设计中所起作用

完成项目的人防工程设计单位及资质等级

证明人及电话

本人承诺以上填写内容真实有效。

我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

本人签字：

注：

申报单位必须对此材料真实性负责