1、用人单位职业卫生管理档案用人单位职业卫生管理档案单位名称： （公章）填报日期： 表一、用人单位基本情况表二、作业场所职业病危害情况表表三、建设项目情况表表四、劳动者职业健康监护情况表表五、用人单位职业卫生情况汇总表表一、用人单位基本情况单位名称法人代表经济类型行 业地 址邮政编码电 话传 真主要产品年 产 量职业病危害基本情况职工总人数生产工人数接触总人数年体检人数职业病总数职业病现患应培训人数年培训人数职业卫生管理机构情况职业卫生管理机构名称专职人员数兼职人员数负责人姓名电 话联系人姓名电 话职业病防治管理制度落实情况序制度类别制度名称文件编号1职业危害防治责任制度2职业危害告知制度3职业危
2、害防治计划和实施方案4各岗位职业健康操作规程5职业卫生档案管理制度6从业人员职业健康监护档案管理制度7职业危害申报制度8职业危害日常监测管理制度9职业健康宣传教育培训制度10职业危害防护设施维护检修制度11从业人员防护用品管理制度12职业病危害事故应急救援预案13职业病人管理制度14法律、法规规定的其他制度审核人： 填表人： 日期： 年 月 日表二、作业场所职业病危害情况表 第 页，总 页 岗位编号车间岗位工作时间主要危害名称是否合格其他危害名称是否合格检测单位检测日期接触人数审核人： 填表人： 日期： 年 月 日表三、建设项目情况表 第 页，总 页项目名称立项部门总投资立项时间建设阶段可研
3、初设 施工 试生产 投产 建设周期危害程度轻微 一般 严重审查阶段评价单位评价报告书编号批复部门批复文件编号职业病危害预评价卫生审核职业病防护设施设计卫生审查职业病防护设施竣工卫生验收审核人： 填表人： 日期： 年 月 日表四、每年体检报告粘贴处：表五、用人单位职业卫生情况汇总表项目接触人数应检人数实检人数禁忌人数调离人数疑似人数确诊人数合计粉尘化学物理其他其中：合计矽尘石棉尘高毒放射其中：超标岗位农民工审核人： 填表人： 日期： 年 月 日表六、用人单位劳动者岗前与上岗期间职业卫生知识培训记录培训时间培训对象培训内容 主讲人 培训课时 有无签到簿 备注表七、用人单位劳动者职业健康禁忌调离记录姓名所属部门职业禁忌种类原岗位现岗位调离时间劳动者签名职业健康监督执法文书（复印件）粘贴处：备注：粘贴现场检查记录、责令改正指令书、行政处罚决定书、罚款收据等。
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